涂俊玲，吳 艷，李 濤

( 南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科，南昌330006)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小并發(fā)癥少、治療效果優(yōu)良、醫(yī)師學習周期短、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，已經(jīng)成為在各級醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中廣泛開展的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，但因手術(shù)中操作損傷毛細血管、術(shù)中大量沖洗和術(shù)后彈力繃帶包扎等原因，致患者術(shù)后常常發(fā)生患膝及患肢腫脹、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。目前認為良好的鎮(zhèn)痛效果是術(shù)后順利康復(fù)的基礎(chǔ)，切口局部低溫不僅可以減輕患者局部疼痛、解除局部及全身肌肉痙攣而且也能緩解患者的緊張情緒［1］。已有研究［2］證實，最直接經(jīng)濟有效的降低切口或患肢局部低溫的方法是局部冰敷，術(shù)后患者返回病房即開始給予冰敷治療能明顯減輕患者切口腫脹疼痛，促進切口恢復(fù)，利于降低術(shù)后并發(fā)癥從而縮短其住院時間及費用。本研究旨在探討和比較膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后使用自制乙醇軟冰袋和普通冰袋對膝關(guān)節(jié)的消腫和鎮(zhèn)痛作用。

1 臨床資料

選取南昌大學第一附屬醫(yī)院2017 年11 月至2018 年4 月接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者120 例。納入標準:膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的住院患者。排除標準:膝關(guān)節(jié)異物;合并有明顯器質(zhì)性臟器病變;合并血液系統(tǒng)疾病。疾病種類及手術(shù)方式有: 內(nèi)和( 或) 外側(cè)半月板破裂損傷行半月板修復(fù)或切除者45 例，前后交叉韌帶損傷斷裂行交叉韌帶重建修復(fù)者30 例，膝關(guān)節(jié)滑膜炎或滑膜增生行滑膜切除者21 例，膝關(guān)節(jié)游離體行游離體摘除者13 例，腘窩囊腫行腘窩囊腫切除或內(nèi)引流術(shù)11 例。按冰敷材料的不同分為2 組，每組各60 例，其中使用自制乙醇冰袋冰敷組( 試驗組)60 例:男33 例，女27 例，年齡( 46±12.1) 歲;半月板修復(fù)或切除者22 例，交叉韌帶重建修復(fù)者15 例，滑膜切除者12 例，游離體摘除者6 例，腘窩囊腫切除或內(nèi)引流術(shù)6 例。使用普通冰袋冰敷組( 對照組)60 例:男38 例，女22 例，年齡( 45.3±17.2) 歲;半月板修復(fù)或切除者23 例，交叉韌帶重建修復(fù)者15 例，滑膜切除者9 例，游離體摘除者7 例，腘窩囊腫切除或內(nèi)引流術(shù)5 例。2 組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05) 。

2 方法

2.1 冰袋及布套制作方法

2.1.1 乙醇軟冰袋制作

將使用完的100、250、500 mL PVC 軟袋雙閥( 百特公司) ，經(jīng)優(yōu)氯凈浸泡消毒后晾干，將95%乙醇用自來水稀釋成26%乙醇溶液加入軟袋中，往袋中注射藍色墨水使之顯色，以此區(qū)別其他溶液制品。將冰袋標識貼于袋子上，做好標示，放入冰箱冷凍( 因為水的凝固點是0 ℃，而純乙醇的凝固點是-117. 3 ℃，根據(jù)溶劑中含有比其凝固點更低的溶質(zhì)時，溶液凝固點會下降的原理［3］，將95%的乙醇配制成26%的乙醇溶液在0 ℃冰凍后形成冰沙，而不是一大硬塊，因此26%的乙醇軟冰袋具有良好的可塑性，可隨意塑形更容易貼敷于患處) 。

2.1.2 冰袋布套的制作

1) 冰袋外套:取2 塊厚薄適中的棉布分別剪裁制作小腿( 52 cm×19 cm) 和大腿( 75 cm×19 cm) 固定套。縫合后的布袋寬均約18 cm，另在小腿固定套和大腿固定套上分別做4 個和5 個小袋，將10.0 cm×1.5 cm 及3.0 cm ×1.5 cm 尼龍粘扣固定在小袋中間以封閉袋口用，在布袋兩端分別固定2條25 cm×3 cm 及1 條8 cm×10 cm 尼龍粘扣以調(diào)整松緊度用。2) 冰袋內(nèi)套: 取合適棉布縫制成約18 cm×19 cm 的內(nèi)套。

2.1.3 自制的布套使用

先在膝關(guān)節(jié)切口及大腿小腿輔料表面蓋上保鮮膜，防止冰袋周圍水份滲濕無菌輔料造成感染，戴好大腿小腿固定套，再將自制乙醇軟冰袋置于自制的布套內(nèi)。保鮮膜為一次性用品使用后丟棄，布袋及冰袋消毒后晾干放置在消毒柜中備用。

2.2 不同冰袋術(shù)后冰敷使用方法

所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術(shù)。術(shù)后患肢常規(guī)使用彈力繃帶適宜松緊程度加壓包扎，避免彈力繃帶包扎過緊影響下肢血液回流導(dǎo)致肢體腫脹從而造成的試驗誤差。2 組患肢在術(shù)后30 min 內(nèi)即開始給予冰敷治療，試驗組采用自制乙醇軟冰袋及自制的布套，對照組采用普通冰袋，其余條件如冰敷位置及時間等均相同。術(shù)后持續(xù)進行冰敷治療，冰袋完全融化時可更換冰袋，連續(xù)使用72 h。

臨床護理:所有患者在持續(xù)冰敷過程中發(fā)現(xiàn)冰袋升溫融化立即更換，冰袋不可直接接觸皮膚及無菌紗布等，在冰敷治療中，及時用溫度計測量膝關(guān)節(jié)周圍溫度，保證溫度控制在0 ～50 ℃，同時每2 h 由護士觀察患肢末梢血運、皮溫、感覺及運動情況，防止凍傷及神經(jīng)麻痹等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。認真傾聽患者主觀感受，指導(dǎo)患者適當進行踝泵運動及直腿抬高運動以促進血液循環(huán)及肌力的恢復(fù)。

2.3 評價方法

1) 疼痛評估:采用疼痛視覺模擬標尺VAS 讓患者自行進行疼痛評分，評分尺上標注有長10 cm 分為10 格的橫線及面部表情圖象，分為4 個疼痛水平，包括無痛( 0 分) 、輕度疼痛( 1 ～3 分) 、中度疼痛( 4～6 分) 和重度疼痛( 7～10 分) 。分別記錄連續(xù)冰敷24 h 和72 h 患者的VAS 評分。

2) 患膝關(guān)節(jié)周徑測量: 手術(shù)前和手術(shù)后24、72 h，由護士用軟尺測量髕上10 cm 大腿的周長( 因膝關(guān)節(jié)腔積液可導(dǎo)致伸膝狀態(tài)下位于髕骨上方10 cm 處的髕上囊腫脹) 。

3) 腫脹程度判斷:護士肉眼觀察膝關(guān)節(jié)周圍皮膚皺紋和內(nèi)外側(cè)膝眼膨隆情況，將患膝腫脹程度分為輕度、中度、重度，見表1。

表1 腫脹程度判斷方法

2.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組術(shù)后24、72 h 膝關(guān)節(jié)周徑與疼痛程度比較

術(shù)后持續(xù)冰敷24 h 和72 h，試驗組的膝關(guān)節(jié)周徑均明顯小于對照組( 均P＜0.05) 。見表2。

術(shù)后持續(xù)冰敷24 h 時，試驗組與對照組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05) ，但在術(shù)后持續(xù)冰敷72 h 時，試驗組VAS 評分明顯低于對照組( 均P＜0.05) 。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后24、72 h 膝關(guān)節(jié)周徑與疼痛程度比較 x±s

3.2 2 組術(shù)后24、72 h 關(guān)節(jié)周圍腫脹程度比較

術(shù)后持續(xù)冰敷24 h 時，試驗組與對照組關(guān)節(jié)周圍腫脹程度比較差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05) ，但在術(shù)后持續(xù)冰敷72 h 時，試驗組關(guān)節(jié)腫脹程度明顯低于對照組( P＜0.05) 。見表3。

表3 2 組患者術(shù)后24、72 h 關(guān)節(jié)周圍腫脹程度比較例

4 討論

自制乙醇軟冰袋優(yōu)點:1) 26%乙醇軟冰袋成本低，獲得容易，制作和使用簡單并且可以重復(fù)使用;2) 冰袋無滲漏無棱角;3) 可以多層重疊放置，節(jié)約冰箱存放空間;4) 自制布袋方便浸泡消毒; 5) 冰袋呈現(xiàn)特殊顏色，便于與其他液體區(qū)別。

與傳統(tǒng)加入自來水普通冰袋相比，加入乙醇后溶液凝固點降低，在冷凍冰箱0 ～-20℃環(huán)境中結(jié)晶形成冰沙而不是大塊硬冰，這一特性使乙醇軟冰袋具有更好的可塑性，增大了接觸面積，同時在觀察過程中筆者發(fā)現(xiàn)乙醇軟冰袋同樣具有較慢的融化速率。

盡管膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是骨科微創(chuàng)理念中的一個里程碑技術(shù)，給廣大患者帶來了福音，但由于手術(shù)本身、器械損傷、止血帶使用原因，不可避免地會造成組織損傷，進而形成腫脹疼痛等常見術(shù)后并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后返回病房后即開始給予冰敷治療，此時腫脹還沒有明顯形成，在殘留麻醉藥物還起效的情況下就可以收縮局部毛細血管，使毛細血管通透性下降和炎性細胞及組織液滲出減少，可以增加外周神經(jīng)痛覺閩值，降低痛覺信號傳導(dǎo)，從而減輕患膝的腫脹和疼痛［4］。此外有研究［5］提出膝部持續(xù)冰敷20 min 即可顯著降低大動脈血流量，減慢組織代謝率，組織耗氧量減少，同時冰敷期間局部壓迫可以減少出血并防止膝關(guān)節(jié)過度腫脹。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛達峰發(fā)生于術(shù)后24 h，后逐漸消退，到72 h 疼痛和腫脹均明顯緩解，術(shù)后連續(xù)冰敷24 h 時使用乙醇軟冰袋與普通冰袋，疼痛和腫脹還沒有較大差異，但在連續(xù)冰敷72 h 時，使用乙醇軟冰袋患者腫脹疼痛明顯好于使用普通冰袋患者，患者可早期進行功能鍛煉，縮短臥床時間，患者能夠早期下床活動，避免了下肢深靜脈血栓的形成。SCHR?DER 等研究［6］認為，早期功能鍛練及負重行走是預(yù)防深靜脈血栓最有效的方法，采用冰敷治療及時消腫止痛可減輕患者身體及心理上的負擔。本研究采用含26%乙醇的自制軟冰袋持續(xù)冰敷治療72 h，具有良好的止痛消腫效果，且冰袋及自制布袋清洗消毒后可重復(fù)利用，減輕了臨床護理的工作量，節(jié)約了大量的人力物力，同時縮短了患者的住院時間，降低了治療費用。因此筆者認為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)冰敷72 h 較為合理，不建議低于此治療周期。

綜上所述，自制乙醇冰袋的消腫效果較普通冰袋好。在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后臨床護理中，可選用自制乙醇冰袋，冰敷72 h 可達到較好的臨床效果。