陳良將

摘要：隨著新醫(yī)改的逐漸深入，公立醫(yī)院成本管理的重要性已逐漸得到醫(yī)院管理高層的重視，并著手開始管理環(huán)節(jié)的優(yōu)化。突如其來的收入控制與結(jié)構(gòu)調(diào)整，支出方向的轉(zhuǎn)變等，成本核算與控制仍是公立醫(yī)院的一大短板，在很大程度上影響著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及可持續(xù)發(fā)展。認(rèn)真分析研究新醫(yī)改環(huán)境下成本管理，結(jié)合政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施且提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策，希望能夠?qū)ν杏兴鶐椭?/p>

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 成本管理

新醫(yī)療改革，目的是緩解就醫(yī)難、就醫(yī)貴問題。隨著新醫(yī)改的進(jìn)行，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量在不斷提升，但是公立醫(yī)院服務(wù)成本相對(duì)較高，負(fù)債經(jīng)營(yíng)占有相當(dāng)?shù)谋壤彩遣粻?zhēng)的事實(shí)。公立醫(yī)院如何正確認(rèn)識(shí)自身成本管理方面存在的問題，針對(duì)性的不斷加強(qiáng)成本管理，提升自身的可持續(xù)發(fā)展后勁，助力支持改革順利進(jìn)行，正是值得思考的重要事項(xiàng)。

一、新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的影響

第一，將藥品差價(jià)取消后對(duì)于公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)造成了更大的困難。對(duì)于公立醫(yī)院來說，在經(jīng)營(yíng)過程中的藥品收入和形成的藥品結(jié)余是醫(yī)院獲取經(jīng)營(yíng)成本補(bǔ)償?shù)闹匾绞剑{(diào)價(jià)幅度相對(duì)偏低的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目在現(xiàn)階段的公立醫(yī)院收入中占比相對(duì)有限，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，取消耗材加成，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整逐漸難以到位、財(cái)政補(bǔ)助無法大幅度增加，這的確無法有效彌補(bǔ)公立醫(yī)院缺失的收入。

第二，新醫(yī)改、醫(yī)保政策對(duì)公立醫(yī)院門診和住院費(fèi)用有了嚴(yán)格控制，故公立醫(yī)院，特別是基層公立醫(yī)院若是無法快速適應(yīng)就會(huì)面臨著業(yè)務(wù)收入停滯、業(yè)績(jī)嚴(yán)重下滑的風(fēng)險(xiǎn)。

第三，多元化辦醫(yī)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使得醫(yī)療資源的競(jìng)爭(zhēng)不規(guī)范加劇。新醫(yī)改采取多元化辦醫(yī)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療市場(chǎng)，省市級(jí)大醫(yī)院在人、財(cái)、物資源方面的“虹吸”等現(xiàn)象，使得縣及以下的公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過程中會(huì)面臨著越來越激烈、越來越復(fù)雜的競(jìng)爭(zhēng)。

第四，公立醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行政府定價(jià)，藥品耗材集中采購(gòu)不能議價(jià)，而醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的水、電、氣、辦公用品等市場(chǎng)價(jià)購(gòu)入且不能收費(fèi)等因素，讓其經(jīng)營(yíng)過程嚴(yán)重違背價(jià)值規(guī)律?，F(xiàn)狀告訴現(xiàn)實(shí)，公立醫(yī)院的良性運(yùn)營(yíng)從何而談。

二、新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）公立醫(yī)院的成本理念、管理能力不足

公立醫(yī)院受到較長(zhǎng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制影響，加之相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)大多從內(nèi)部臨床科室選拔提升等，致某些管理人員在成本理念差，側(cè)重點(diǎn)在于關(guān)注業(yè)務(wù)技術(shù)，或者只關(guān)心業(yè)務(wù)收入總額。如院領(lǐng)導(dǎo)更加關(guān)注的是不同科室之間的經(jīng)濟(jì)收入，但是對(duì)于科室在一定收入的情況下所損耗的成本重視程度不足。另外，業(yè)務(wù)科室的相關(guān)人員（例如醫(yī)護(hù)人員、其他工作人員等）對(duì)于成本構(gòu)成情況不了解、不關(guān)心，科室負(fù)責(zé)人成本控制責(zé)任心不足，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為成本管理、成本控制屬于財(cái)務(wù)管理人員的事情。

另外公立醫(yī)院成本管理能力較差，主要原因在于醫(yī)院關(guān)于成本控制方面的投入不足所致。特別是在人才引進(jìn)方面，醫(yī)院更多注重的是對(duì)業(yè)務(wù)科室人才醫(yī)療技術(shù)方面的培養(yǎng)，在成本管理人員以及財(cái)務(wù)人員方面的培養(yǎng)明顯不足。公立醫(yī)院的性質(zhì)屬于事業(yè)單位，按傳統(tǒng)認(rèn)為，事業(yè)單位是不講成本的，這也在一定程度上造成重會(huì)計(jì)基礎(chǔ)核算、輕成本控制管理的問題。除此之外，公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)部門以的行政后勤工作人員因歷史結(jié)構(gòu)所致，其成本核算、控制的理論及方法不夠，這就造成了相應(yīng)的成本控制更多還是憑借經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行。另外，公立醫(yī)院中不同部門（財(cái)務(wù)部分、后勤部門、醫(yī)療部門等）在具體工作中相對(duì)獨(dú)立，大多相應(yīng)對(duì)接信息不暢，部門協(xié)調(diào)機(jī)制不健全，成本管理鏈接較差。

（二）缺少科學(xué)合理的資源分配計(jì)劃

現(xiàn)階段隨著公立醫(yī)院全新戰(zhàn)略的實(shí)施，一些醫(yī)院不斷進(jìn)行擴(kuò)張性投入，在缺少科學(xué)合理、詳細(xì)系統(tǒng)的分析論證情況下盲目采購(gòu)了大量先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施南明造成浪費(fèi)。一些公立醫(yī)院沒有考慮當(dāng)?shù)貙?shí)際，科室設(shè)置、開設(shè)診療科目不是老百性所需致就醫(yī)者少而增加了醫(yī)院的成本費(fèi)用。又有一些公立醫(yī)院戰(zhàn)略定位不準(zhǔn)，內(nèi)部各種資源分配不當(dāng)，管理風(fēng)險(xiǎn)不可控，醫(yī)療質(zhì)量與安全得不到保障致成本費(fèi)用增加。

三、新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院成本管理的相應(yīng)措施

（一）更新管理理念，將“價(jià)值醫(yī)療”的理念引入成本管理

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障的突出矛盾就是醫(yī)保資金缺失和患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)增長(zhǎng)之間的矛盾，這就需要通過更加完善的成本管理機(jī)制來提升醫(yī)療保障力度，其中“價(jià)值醫(yī)療”是目前被衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家所認(rèn)定的“最高性價(jià)比的醫(yī)療”方式，可以在一定成本下獲得最好的治療效果，所以可以將其引入到成本管理中來。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速提升也增加了醫(yī)保供給和醫(yī)療需求之間的矛盾，這就需要通過價(jià)值醫(yī)療以及完善的費(fèi)用管理有效解決供求之間的矛盾，是解決醫(yī)保供求矛盾的有效路徑，也是維持醫(yī)保制度平衡運(yùn)行穩(wěn)定器。

（二）加強(qiáng)成本預(yù)算控制

對(duì)于公立醫(yī)院來說，成本控制過程中最為重要的內(nèi)容之一就是成本預(yù)算，通過較為精細(xì)化的成本控制前提條件就是實(shí)施成本預(yù)算控制的精細(xì)化。為了實(shí)施此種控制內(nèi)容，醫(yī)院一定要全方位注意成本預(yù)算對(duì)于醫(yī)院成本管理的影響，要建立起現(xiàn)代化的管理體系。例如在進(jìn)行成本預(yù)算制定過程中要特別關(guān)注三方面的支出預(yù)算，主要包括醫(yī)院的基礎(chǔ)公用成本、職工的發(fā)展成本、醫(yī)院的發(fā)展成本相互融合銜接。因此在進(jìn)行預(yù)算制定時(shí)一定要遵照“保證重點(diǎn)、考慮一般、科學(xué)分配”的基本原則。成本預(yù)算控制實(shí)行年度考核，與年度科室（部門）的綜合目標(biāo)管理評(píng)選掛鉤。

（三）建立有效的成本控制部門

在新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院需要站在戰(zhàn)略高度看待成本管理問題，醫(yī)院可以建立起有效的成本控制部門，將其從財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)中獨(dú)立出來，進(jìn)行全過程的成本管理以及控制。讓專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)主管，通過專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)以及學(xué)習(xí)來提升管理人員的能力，并且要加強(qiáng)和院內(nèi)各層級(jí)的成本控制人員的交流，提升公立醫(yī)院成本管理的實(shí)效性。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)、實(shí)施全員成本控制

現(xiàn)代社會(huì)是信息化時(shí)代，公立醫(yī)院在進(jìn)行成本管理過程中也要充分應(yīng)用全新的技術(shù)內(nèi)容，通過相應(yīng)信息技術(shù)對(duì)影響成本的相關(guān)因素內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行分析，能夠充分分析造成成本增加或者降低的重要原因，能夠從中找到節(jié)約成本的主要方式以及渠道。例如醫(yī)院可以建立起年度成本分析研究報(bào)告制度，要確保醫(yī)院各個(gè)層級(jí)的人員（包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、不同科室主管人員、科室護(hù)士長(zhǎng)等）都要參與其中，能夠?qū)︶t(yī)院成本核算的內(nèi)容進(jìn)行詳盡的總結(jié)，對(duì)不同科室成本進(jìn)行定期不定期分析，同時(shí)對(duì)于后續(xù)的降低成本提出針對(duì)性的措施及建議。

（五）實(shí)施有效的成本目標(biāo)控制

目標(biāo)控制是確保醫(yī)院完成成本管理的重要措施，就是指公立醫(yī)院制定出有效的經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)，在保證醫(yī)療工作順利進(jìn)行的基礎(chǔ)上為了創(chuàng)造目標(biāo)效益而確定的目標(biāo)成本。在進(jìn)行目標(biāo)成本控制過程中需要參考多方面信息，例如醫(yī)療市場(chǎng)改變、醫(yī)院的歷史生產(chǎn)費(fèi)用等信息，從而制定出更加科學(xué)合理的目標(biāo)成本。在具體實(shí)施過程中加強(qiáng)如下內(nèi)容：

第一，在實(shí)施合理有效的目標(biāo)成本管理時(shí)要充分結(jié)合各項(xiàng)歷史信息資料，并且要確保目標(biāo)符合醫(yī)院整體發(fā)展情況;

第二，要將總體目標(biāo)進(jìn)行分解，細(xì)化到醫(yī)院的各個(gè)科室，利用從上到下的方式實(shí)施集中管理分散控制，確保相關(guān)人員都要參與其中，共同完成成本管理。

成本目標(biāo)控制實(shí)行月度或季度考核，與日常績(jī)效管理掛鉤。

（六）進(jìn)行成本分析流程方面的優(yōu)化

最大程度上利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)有效優(yōu)化成本控制的流程，提升成本控制的效率。首先是建立健全醫(yī)院內(nèi)部管理、運(yùn)行機(jī)制，利用現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立過程，將醫(yī)療服務(wù)過程中的環(huán)節(jié)成本、項(xiàng)目成本、病程成本管理制度化;其次是針對(duì)醫(yī)院管理的實(shí)際情況建立起相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，讓成本核算、成本控制、成本考核流程化，打通業(yè)務(wù)科室、業(yè)務(wù)監(jiān)管部門、后勤保障部門及財(cái)務(wù)部門間信息圍墻，通過完善的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來加強(qiáng)成本管理準(zhǔn)確性和效率。

四、結(jié)束語

本文主要闡述了新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院成本管理存在的問題，提出了不一定成熟的成本管理相應(yīng)措施，一家之淺見，望對(duì)新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院成本管控提供一定參考和幫助。

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（作者單位：四川省大竹縣人民醫(yī)院）