李祥彬，文坤明

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，貴州 遵義 563099)

腹股溝疝是普外科最常見(jiàn)的疾病之一，手術(shù)是治愈成人腹股溝疝的唯一方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有超過(guò)2 000萬(wàn)例腹股溝疝手術(shù)[1]，其中術(shù)中植入補(bǔ)片的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛使用[2]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)根據(jù)手術(shù)途徑的不同分為開(kāi)放式手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)是常用的腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)式，其具有解剖清晰、學(xué)習(xí)曲線短、易于發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)疝、隱匿疝等明顯優(yōu)勢(shì)在臨床上得到廣泛推廣[3]。術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛及血清腫是TAPP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、補(bǔ)片類型及固定方式密切相關(guān)[4-5]。本項(xiàng)目通過(guò)比較腹股溝疝TAPP術(shù)中使用自固定補(bǔ)片和普通補(bǔ)片+醫(yī)用膠兩組患者的病例資料，評(píng)價(jià)兩種不同補(bǔ)片及固定方式對(duì)患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛和血清腫發(fā)生的影響及治療費(fèi)用的差異，從而為腹股溝疝患者個(gè)體化選擇補(bǔ)片提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科在2016年6月至2017年12月期間經(jīng)TAPP治療的單側(cè)腹股溝疝患者共238例，年齡47～72歲，其中男性221例，女性17例；直疝17例，斜疝221例； ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)均為I～I(xiàn)I級(jí)，術(shù)前合并高血壓20例、糖尿病11例、慢性支氣管炎10例。高血壓患者血壓控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者術(shù)前隨機(jī)血糖均控制在10 mmol/L之內(nèi)，慢性支氣管炎患者經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診并處理后肺功能滿足全麻手術(shù)要求后實(shí)施手術(shù)[6]，所有患者均由具有豐富開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并作為主刀完成超過(guò)10例TAPP手術(shù)的醫(yī)師完成。按補(bǔ)片類型及固定方式不同分為自固定補(bǔ)片組(觀察組，n=103)及普通補(bǔ)片+醫(yī)用膠組(對(duì)照組，n=135)，兩組患者性別、年齡、BMI(體重指數(shù))、疝類型、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥情況見(jiàn)表1。

表1兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較

基本資料觀察組(n=103)對(duì)照組(n=135)t/χ2P年齡(歲)57.8±10.659.8±11.91.3230.187性別0.3301.000 男(例)96125 女(例)710體重指數(shù)(kg/cm2)22.5±1.822.7±1.90.7450.452疝的類型(例)0.1070.802 直疝89 斜疝95126合并癥(例) 高血壓7130.2250.761 糖尿病470.6540.492 慢性支氣管炎370.7500.521ASA分級(jí)(例) I級(jí)731020.6960.435 II級(jí)30330.0071.000

1.2 術(shù)中處理 所有患者均采用全身麻醉，術(shù)前不常規(guī)留置導(dǎo)尿。按照腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南行TAPP術(shù)[7]。術(shù)中將內(nèi)環(huán)口上方臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘弧形切開(kāi)腹膜。沿腹膜翻開(kāi)直疝或斜疝疝囊，將疝囊完全剝離至腹膜盆壁化。充分分離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)達(dá)髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索腹壁化(女性患者則將子宮圓韌帶游離)。觀察組將自固定補(bǔ)片(美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的ParieteneTMProGripTMPP1509G)4角做適當(dāng)裁剪后放入前述游離的腹膜外間隙，補(bǔ)片至少覆蓋疝環(huán)邊緣3 cm，將補(bǔ)片鉤刺對(duì)腹壁后充分展平固定；對(duì)照組則將普通補(bǔ)片(美國(guó)美敦力公司Surgipro hermia Plug單股聚丙烯補(bǔ)片，規(guī)格15 cm×15 cm)裁剪成15 cm×9 cm植入腹膜外間隙后平鋪，用康派特醫(yī)用膠靠近補(bǔ)片后(避免遠(yuǎn)離補(bǔ)片噴灑致醫(yī)用膠堵塞過(guò)多補(bǔ)片網(wǎng)孔)噴灑補(bǔ)片的4-5點(diǎn)將其固定在腹壁；兩組均采用可吸收線關(guān)閉切開(kāi)的腹膜。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后適量補(bǔ)液，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生并做相應(yīng)處理，若無(wú)特殊，術(shù)后2～3d出院。術(shù)后通過(guò)門(mén)診隨診或電話隨訪患者至少6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(mL)、術(shù)后住院時(shí)間(d)、住院費(fèi)用(元)及術(shù)后戳孔滲血、戳孔感染、肺部感染、術(shù)區(qū)血腫、尿潴留、血清腫、術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛等并發(fā)癥情況，以VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后第3天、1月、6月患者發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛的情況；術(shù)后6月，統(tǒng)計(jì)有無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、疝的類型、合并癥、ASA分級(jí)等臨床資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) ，見(jiàn)表1；兩組患者手術(shù)均順利完成，兩組在手術(shù)時(shí)間(65.2±10.7 minVS63.2±10.1 min)、術(shù)中出血量(9.5±4.6 mLVS8.7±2.8 mL)及術(shù)后住院時(shí)間(2.2±0.6 dVS2.3±1.0 d)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2，以上結(jié)果提示兩組患者資料具備可比性。

2.2 兩組患者在術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 在并發(fā)癥方面，兩組均無(wú)戳孔感染、術(shù)區(qū)感染、肺部感染及術(shù)區(qū)血腫病例；觀察組及對(duì)照組各有1例出現(xiàn)戳孔滲血，尿潴留患者分別為6例及7例，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見(jiàn)表2)，戳孔滲血予換藥后加壓包扎后停止，尿潴留患者予以留置導(dǎo)尿，術(shù)后第一天拔除尿管患者能自行小便；兩組患者在出院時(shí)均未見(jiàn)明顯腹股溝區(qū)血清腫，術(shù)后隨訪中共有28例患者發(fā)生I～I(xiàn)I型血清腫[8]，首次診斷時(shí)間在術(shù)后4 d至術(shù)后1月，予穿刺抽液及局部熱敷理療等處理后緩解；其中觀察組及對(duì)照組血清腫分別為6例(5.8%)及22例(16.3%)，觀察組明顯低于對(duì)照組(P=0.015，見(jiàn)表2)；術(shù)后隨訪6月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例；在住院費(fèi)用方面，觀察組及對(duì)照組住院費(fèi)用分別為(12 225.2±868.1)元及(9 332.7±579.0)元，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.001，見(jiàn)表2)。

表2兩組患者在術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

觀察指標(biāo)觀察組(n=103)對(duì)照組(n=135)t/χ2P手術(shù)時(shí)間(min)65.2±10.7 63.2±10.1 1.4400.151術(shù)中出血量(mL)9.5±4.6 8.7±2.8 1.631 0.104術(shù)后住院時(shí)間(d)2.2±0.6 2.3±1.0 0.499 0.618術(shù)后并發(fā)癥(例) 戳孔感染00- - 術(shù)區(qū)感染00- - 肺部感染00- - 術(shù)區(qū)血腫00- - 尿潴留 67 0.626 0.567 戳孔滲血11 0.220 1.000 血清腫 622 6.171 0.015術(shù)后6月復(fù)發(fā)(例)00- -住院費(fèi)用(元)12225.2±868.19332.7±579.0 19.801 <0.001

2.3 兩組患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛VAS評(píng)分比較 在術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛方面，觀察組及對(duì)照組術(shù)后第3天、1個(gè)月、6個(gè)月術(shù)區(qū)疼痛采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛VAS評(píng)分不滿足球形對(duì)稱假設(shè)(P<0.05),故采用Greenhouse-Geisser方法進(jìn)行校正，校正后結(jié)果表明兩組間(F=75.021，P<0.001)、不同時(shí)間(F=303.699，P<0.001)及時(shí)間與組別的交互作用(F=15.132，P<0.001)均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3；圖1表明觀察組在術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛較對(duì)照組緩解明顯。兩組術(shù)后均無(wú)中度以上術(shù)區(qū)疼痛(VAS≥4)患者[9]，術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛患者予局部熱敷理療或口服非甾體類消炎止痛藥緩解。

表3兩組患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛VAS評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析比較

變異來(lái)源離均差平方和自由度平均方差FP分組35.949135.94975.021<0.001時(shí)間588.7431.939303.699915.678<0.001分組×?xí)r間9.7291.9395.01915.132<0.001

圖1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分預(yù)估邊際平均值變化趨勢(shì)

3 討論

治療腹股溝疝的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)張力性疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)式不斷改進(jìn)，傳統(tǒng)張力性疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)都獲得新的發(fā)展，對(duì)比開(kāi)放式無(wú)張力性疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛和改善患者生活質(zhì)量都有明顯的優(yōu)勢(shì)[10]。目前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要包括TEP(腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù))、TAPP術(shù)，其中TAPP術(shù)式具有解剖清晰、學(xué)習(xí)曲線短、易于發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)疝、隱匿疝等明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到廣泛推廣[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，TAPP術(shù)治療成人腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.29%～2.5%，本研究238例腹股溝疝患者均采用TAPP術(shù)式治療，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)病例，取得了良好的近期療效。但無(wú)論采用什么手術(shù)方式，都會(huì)產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，其中術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛及血清腫是TAPP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、補(bǔ)片類型及固定方式密切相關(guān)[4-5]。本研究按術(shù)中植入補(bǔ)片和固定方式的不同分為自固定補(bǔ)片組和普通補(bǔ)片+醫(yī)用膠組，旨在比較兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用的差異。根據(jù)本研究結(jié)果，術(shù)前兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、疝的類型、合并癥、ASA分級(jí)等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，如表1所示)，排除了兩組患者因個(gè)體差異不同而對(duì)研究結(jié)果的影響；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間亦無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見(jiàn)表2)，進(jìn)一步排除了因手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)操作差異對(duì)本研究的影響，從而使研究結(jié)果具有可比性；本研究結(jié)果表明，兩組均無(wú)戳孔感染、術(shù)區(qū)感染、肺部感染及術(shù)區(qū)血腫病例；各有1例出現(xiàn)戳孔滲血，尿潴留患者分別為6例及7例，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見(jiàn)表2)，但在血清腫、術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛及住院費(fèi)用方面差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體分析如下。

血清腫是指在術(shù)后組織間隙、潛在腔隙因滲出物積聚而形成的液體團(tuán)塊[8]，體檢可發(fā)現(xiàn)其為孤立、較硬、四周圓潤(rùn)光滑的包塊狀膨出，不可回納，但無(wú)明顯觸痛感；是因腹膜受到異物刺激或創(chuàng)傷而產(chǎn)生大量組織胺等炎癥細(xì)胞而形成，其主要存在于補(bǔ)片和前腹壁之間，是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。因易與復(fù)發(fā)相混淆，引起患者焦慮或不滿，甚至產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛，故減少血清腫的發(fā)生率尤為重要。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道TAPP術(shù)后血清腫并發(fā)癥的發(fā)生率為3.0%～8.0%[3-4]。本研究中自固定補(bǔ)片組共有血清腫6(5.8%)例，而普通補(bǔ)片+醫(yī)用膠組血清腫有22(16.3%)例，明顯高于自固定補(bǔ)片組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。分析原因主要是與對(duì)照組使用補(bǔ)片的重量及固定方式有關(guān)：Kosai等[5]認(rèn)為采用輕質(zhì)大網(wǎng)孔直徑的補(bǔ)片能減少與周圍組織附著面積，減輕對(duì)腹膜刺激，從而減少血清腫發(fā)生率；本研究中觀察組采用的ParieteneTMProGripTMPP1509G自固定補(bǔ)片(孔徑1.1 mm×1.6 mm，80 g/m2)較普通Surgipro hermia Plug單股聚丙烯補(bǔ)片(孔徑<1 mm，96 g/m2)網(wǎng)孔質(zhì)量輕且網(wǎng)孔大可能是血清腫發(fā)生率較低原因之一；對(duì)照組使用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片是引起血清腫的另一原因，醫(yī)用膠的主要成分是氰基丙烯酸酯，該物質(zhì)可刺激腹膜釋放出大量的炎性物質(zhì)而形成明顯的血清腫[13]，K?ckerling 等[4]比較了固定釘、醫(yī)用膠及非固定3種不同固定補(bǔ)片方式發(fā)現(xiàn)采用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片較非固定補(bǔ)片方式能明顯增加血清腫的發(fā)生率。

術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛是TAPP術(shù)后另一常見(jiàn)并發(fā)癥，本研究采用 VAS 評(píng)分對(duì)腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估。相關(guān)研究表明[5,9]腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛與術(shù)中神經(jīng)損傷和補(bǔ)片材質(zhì)及其固定方式有關(guān)。為減輕因術(shù)中操作對(duì)術(shù)區(qū)神經(jīng)的損傷，手術(shù)醫(yī)生需嚴(yán)格按照腹腔鏡規(guī)范化操作指南精細(xì)操作，不斷提高自己的操作水平，豐富自己的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；另外，為了降低縫合固定補(bǔ)片引起的疼痛，人們一直在探尋新的補(bǔ)片及固定方法。ParieteneTMProGripTMPP1509G自固定補(bǔ)片是近年出現(xiàn)的一種免縫合新型補(bǔ)片，該補(bǔ)片是由單絲聚丙烯網(wǎng)和固定于補(bǔ)片一面的可吸收聚乳酸微鉤構(gòu)成，該微鉤結(jié)構(gòu)可直接插入組織并提供均勻張力；研究表明[5,9]，ParieteneTMProGripTMPP1509G網(wǎng)片與組織貼合后可提供穩(wěn)定的抓持力，不必再與周圍組織縫合固定，此自固定功能可減輕對(duì)組織穿透的創(chuàng)傷和牽拉神經(jīng)造成的疼痛。與普通補(bǔ)片(96 g/m2)相比，自固定補(bǔ)片更加輕質(zhì)(80 g/m2)，且聚乳酸微鉤植入體內(nèi)后可完全吸收，吸收后補(bǔ)片重量由初始植入時(shí)的 80 g/m2降至40 g/m2，具有更好的順應(yīng)性，能減輕慢性疼痛和不適感。Kosai[5]認(rèn)為ProGripTM補(bǔ)片是一種革命性的新型補(bǔ)片，能減輕腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛，且具有更高成本效益；本研究中自固定補(bǔ)片組在術(shù)后第3天、1個(gè)月和6個(gè)月后患者的疼痛VAS評(píng)分明顯低于普通補(bǔ)片+醫(yī)用膠組(P<0.05，見(jiàn)表3及圖1)，證明了ParieteneTMProGripTMPP1509G自固定補(bǔ)片在減輕術(shù)區(qū)疼痛方面的優(yōu)越性。

但在住院費(fèi)用方面，自固定補(bǔ)片組明顯高于普通補(bǔ)片+醫(yī)用膠組(P<0.001，見(jiàn)表2)，主要是因?yàn)樽怨潭ㄑa(bǔ)片價(jià)格較貴，目前普通補(bǔ)片加醫(yī)用膠的總費(fèi)用市場(chǎng)價(jià)格在1 500元左右，而自固定補(bǔ)片的市場(chǎng)價(jià)格在4 000元左右，明顯高于普通補(bǔ)片加醫(yī)用膠價(jià)格。

綜上所述，TAPP術(shù)中使用自固定補(bǔ)片和普通補(bǔ)片在短期內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)，但自固定補(bǔ)片能明顯減輕患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛及血清腫的發(fā)生率，但因自固定補(bǔ)片的價(jià)格偏貴，患者可根據(jù)自身實(shí)際情況選擇補(bǔ)片類型。