賈媛媛 蔡瑜 彌曼 李亞軍 吳戈

摘 要 目的：采用系統(tǒng)評價方法，對比情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的效果。方法：計算機檢索Medline、VIP、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2018年01月23日。由3位研究者獨立篩選文獻并根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價方法進行納入文獻的質(zhì)量評價后，使用Excel軟件摘錄數(shù)據(jù)，并采用統(tǒng)計軟件Stata14.0進行Meta分析。結(jié)果：最終納入6個研究，共710例研究對象。Meta分析結(jié)果顯示：情景模擬教學(xué)組理論考核成績〔SMD=1.211，95%CI （0.690，1.731），J<0.001〕、實踐考核成績〔SMD=1.434，95%CI （0.970，1.898），J<0.001〕、自主學(xué)習(xí)能力〔RR=1.547，95%CI（1.020，2.345）， P=0.040〕、專業(yè)知識應(yīng)用能力〔RR=1.421，95%CI（1.113，1.816）， P=0.005〕、職業(yè)認同感〔RR=1.527，95%CI（1.014，2.299），P=0. 043〕均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組在學(xué)習(xí)興趣〔RR=1.378，95%CI（0.994，1.912），P=0.054〕、專業(yè)知識掌握〔RR=1. 123，95%CI（0.986，1.279），P=0.081〕及教學(xué)方法的滿意度〔RR=1.057，95%CI（0.865，1.292），P=0.588〕方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：情景模擬教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)有明顯優(yōu)勢，值得推薦。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量所限，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。

關(guān)鍵詞 情景模擬 全科醫(yī)學(xué) 應(yīng)用效果 隨機對照試驗研究 Meta分析

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.03.016

Abstract Objective To systematically evaluate the application effect of scene simulation teaching method verse the traditional teaching in general medical goal-oriented education. Methods The Medline， VIP， Wanfang and CNKI databases were searched up to January 23， 2018. The studies were screened according to the inclusion and exclusion criteria by three researchers independently， extracted the data and assessed the quality according to the method of Cochrane systematic review， and then meta-analysis was performed using Stata 14.0 software. Results A total of 6 studies involving 710 participants were included. The results of meta-analysis showed that the scene simulation teaching group was superior to the traditional teaching group on the score of theoretical test 〔SMD=1.211，95%CI （0.690，1.731）， J<0.001〕， practice assessment score 〔SMD=1.434，95%CI （0.970，1.898），J<0.001〕， independent learning ability improvement rate〔RR=1.547， 95%CI（1.020，2.345）， P=0.040〕， the ability to increase the rate of application expertise〔RR=1.421， 95%CI（1.113， 1.816）， P=0.005〕， and the ability to increase the rate of professional identity〔RR=1.527，95%CI（1.014， 2.299），P=0. 043〕with statistical significance. But， the ability to increase the rate of learning interest〔RR=1.378，95%CI（0.994， 1.912），P=0.054〕， the ability to increase the rate of professional knowledge〔RR=1.123，95%CI（0.986，1.279）， P=0.081〕，and satisfaction with teaching methods〔RR=1.057，95%CI（0.865， 1.292），P=0.588〕with no statistical significance. Conclusions The scene simulation teaching method has better effects than the traditional teaching method in general medical goal-oriented education，so it is worthy to be recommended. Due to the limited quantity and quality of the included studies， the above conclusion still need to be further verified by more high quality studies.

Keywords scene simulation； general medicine； application effect； randomized controlled trial； meta-analysis

按照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號），到 2020 年基本實現(xiàn)每萬名城鄉(xiāng)居民要配置2-3名合格的全科醫(yī)生，[1]而現(xiàn)有的全科醫(yī)師數(shù)量離目標仍有巨大缺口。[2]近年來，由于醫(yī)患關(guān)系緊張、患者自我保護意識增強以及患者對療效期望值增高等原因，導(dǎo)致傳統(tǒng)教學(xué)模式下全科醫(yī)生培養(yǎng)所需的醫(yī)療教學(xué)資源嚴重不足，難以與當下培養(yǎng)全科醫(yī)師的教學(xué)所需相適應(yīng)。因此，迫切需要探索一套用于解決以上教學(xué)資源問題的教學(xué)方法。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育實為目標教育，臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)即目標教育的成才階段。在臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)運用角色扮演教學(xué)法可以達到傳統(tǒng)教學(xué)的效果，在一定程度上能夠解決教學(xué)資源匱乏的問題，目前備受廣大臨床教學(xué)基地青睞，該方法屬情景模擬教學(xué)的范疇。已有研究表明情景模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)應(yīng)用中可取得良好效果，但研究對象主要為臨床護理工作者。[3]目前，情景模擬教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)教育中已有實踐應(yīng)用，多數(shù)實踐證明其較傳統(tǒng)教學(xué)有明顯的優(yōu)點，但大多為小樣本研究，在教學(xué)效果優(yōu)越性方面尚不能提供強有力證據(jù)支持。本研究通過循證醫(yī)學(xué)研究方法中的Meta法，對比情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的效果，旨在為我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的教學(xué)方法選擇上提供更可靠的循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

（1）研究類型：隨機對照試驗研究。

（2）文章語種：限中、英文。

（3）研究對象：在我國全科醫(yī)師培養(yǎng)制度下即將加入全科醫(yī)師隊伍的臨床醫(yī)學(xué)生，或者已經(jīng)加入全科醫(yī)師隊伍的全科住院醫(yī)師。排除影像、檢驗、護理、藥學(xué)等非臨床工作方面的參與者。

（4）干預(yù)措施：實驗組采用情景模擬教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。

（5）結(jié)局指標：①理論考核成績；②實踐考核成績；③改善自主學(xué)習(xí)能力好評率；④改善專業(yè)知識應(yīng)用能力好評率；⑤改善學(xué)習(xí)興趣好評率；⑥提升職業(yè)認同感好評率；⑦提升專業(yè)知識掌握好評率；⑧教學(xué)方法的滿意度。

（6）文獻排除標準：①非中國境內(nèi)研究； ②主要教學(xué)內(nèi)容涉及護理專業(yè)； ③試驗結(jié)束后未及時進行觀測指標測試； ④在情景模擬教學(xué)法基礎(chǔ)上聯(lián)合其他教學(xué)方法；⑤未提供相關(guān)觀測指標，測試總分不詳且通過聯(lián)系作者無法獲取； ⑥測試或調(diào)查對象為非學(xué)員。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Medline、VIP、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至 2018 年 01 月23日。中文檢索詞包括： 模擬教學(xué)、情景模擬、角色扮演、全科、健康守門人、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、教學(xué)研究、教學(xué)改革等；英文檢索詞包括： general practitioners、role play、scene simulation teaching method、scene teaching method 等。通過主題、關(guān)鍵詞相結(jié)合的策略來完成檢索表達式，具體以VIP為例，檢索策略見框1。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)摘錄

由3位研究者同時使用上述檢索策略，獨立篩選文獻、提取資料、最終匯總核對，如遇分歧小組討論解決，少數(shù)服從多數(shù)，若仍不能解決則尋求該領(lǐng)域?qū)＜医o于裁決。使用文獻管理軟件Notefirst及Office辦公軟件Excel進行文獻篩選及數(shù)據(jù)提取工作。資料提取內(nèi)容包括研究作者、發(fā)表年份、研究對象、試驗組及對照組的樣本數(shù)量和結(jié)局觀測指標數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

本研究使用Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊4.2.2推薦文獻質(zhì)量評價方法，從隨機分配方法、分配隱藏方案、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性將文獻質(zhì)量分三等級：A完全滿足上述四種條件；B一條以上部分滿足上述標準；C至少一條以上完全不滿足上述標準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件Stata14.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。由2名研究人員單獨進行統(tǒng)計學(xué)軟件操作后匯總核對，結(jié)果不一致時進行小組討論。由于納入的研究涉及考核分數(shù)時沒有明確的量綱，故連續(xù)性變量用標準化均數(shù)差（Standard Mean Difference，SMD）表示，以消除或弱化不同研究間分值量化差異，非連續(xù)性變量用相對危險度 （Relative Risk，RR） 表示，區(qū)間估計均采用95%可信區(qū)間（95% CI）。采用異質(zhì)性卡方檢驗、I2檢驗雙重校對分析納入研究的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，當J≥0.1和I2≤50%時，表示各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，故采用固定模型（Fixed Effects Model）作Meta分析；反之各研究間存在異質(zhì)性，選用隨機模型（Randomized Effects Model）。該Meta分析檢驗水準Z=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢CNKI文獻163篇，VIP文獻229篇，WanFang Data文獻336篇，Medline文獻14篇，通過篩查最終納入6篇中文文獻。篩選流程見圖1。按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.2文獻質(zhì)量評價標準，6篇文獻研究質(zhì)量均為B級。6項研究共涉及710人，實驗組353人，對照組357人。六項研究的觀測指標見表1。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 理論考核成績

納入研究的6篇文獻[4-9]均進行理論成績考核， 各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較明顯 （J<0.001，I2=89.8% ），統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性使用敏感性分析不能排除（見圖2），故選用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組理論考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.211，95%CI （0.690，1.731），J<0.001〕。

鑒于各研究間異質(zhì)性較大，筆者考慮可能由于調(diào)查對象身份差異導(dǎo)致，故將調(diào)查對象分為全科住院醫(yī)師（組1）和全科醫(yī)學(xué)生（組2）后行亞組分析。組1各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（J=0.087，I2=59.0% ），采用隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗組理論考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.034，95%CI（0.615，1.453），J<0.001〕。組2各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（J<0.001，I2=94.5% ），故選用隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗組理論考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1. 341，95%CI （0.415，2.267），P=0.005〕（見圖3）。

2.2.2 實踐考核成績

納入研究的4篇文獻[4-5，7-8]均進行實踐成績考核，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （J=0.011，I2=73.1%），故選用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示， 試驗組實踐考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.434，95%CI （0.970，1.898），J<0.001，見圖4〕。

2.2.3 教學(xué)效果及滿意度

納入研究的教學(xué)效果及滿意度相關(guān)觀察指標Meta分析結(jié)果見表2。

2.3 偏倚分析

基于理論考試成績方面涉及到了本研究的所有文獻，[4-9]對該方面數(shù)據(jù)聯(lián)合使用Begg's法、Egger's法進行發(fā)表偏倚統(tǒng)計學(xué)檢驗并繪制漏斗圖（見圖5）。漏斗圖顯示各研究分布在無效線兩側(cè)且基本對稱， Begg's檢驗J=0.452，Egger's檢驗J=0.985，結(jié)果顯示本研究納入的文獻發(fā)表偏倚較小。

3 討論

3.1 情景模擬教學(xué)相對于傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢

本文采用Meta法對納入研究的6篇文獻[4-9]進行分析，結(jié)果表明：情景模擬教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)在理論考核成績、實踐考核成績、自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)知識應(yīng)用能力、職業(yè)認同感上有明顯優(yōu)勢，而在學(xué)習(xí)興趣、專業(yè)知識掌握及教學(xué)方法的滿意度這三方面，二者尚無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

3.2 本研究不足

本研究納入的文獻異質(zhì)性較大，筆者考慮是由于混雜因素較多導(dǎo)致，可能包括以下幾個方面：①本研究中調(diào)查對象涵蓋全科大專生、本科生以及全科住院醫(yī)師，人員身份差異明顯；②各研究間情景模擬教學(xué)方法具體實施過程并不一致，且使用的教案及評分表的標準文獻中未提及；③各研究間結(jié)局指標也不完全一致。

其統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性使用敏感性分析不能排除，因此將調(diào)查對象分為全科住院醫(yī)師和全科醫(yī)學(xué)生后行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩個亞組試驗組理論考核成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但仍無法消除異質(zhì)性。綜上所述，各研究間的異質(zhì)性不能用敏感性分析和亞組分析來消除。

3.3 本研究局限性

本Meta分析局限性：（1）本研究檢索語言限中文和英語，可能會有某些國內(nèi)相關(guān)研究以其他語種形式發(fā)表而被遺漏；（2）納入文獻的數(shù)量較少，樣本量較小，可能導(dǎo)致Meta分析檢驗效能不足；（3）本研究納入的文獻均為隨機對照試驗研究，但是否實施盲法不清楚，隨機方法及分配方案的隱藏也未描述，可能會影響研究結(jié)果的可靠性；（4）本研究結(jié)論僅適用于國內(nèi)。

當前證據(jù)表明，情景模擬教學(xué)在理論考核成績、實踐考核成績、自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)知識應(yīng)用能力、職業(yè)認同感的提升上較傳統(tǒng)教學(xué)有明顯優(yōu)勢，值得推薦。但仍需在國內(nèi)進一步開展大樣本RCT試驗來證實，這也是我們接下來努力的方向。

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