劉維香

廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院婦產科，廣東珠海 519060

放置宮內節(jié)育器為我國常用、安全性高且經濟實用的避孕措施，其為目前我國育齡期女性主要避孕措施之一。但取環(huán)操作為不可視的狀態(tài)下進行，臨床中多數(shù)女性患者在絕經后取器，其子宮受絕經影響而明顯縮小，進一步提升取器的難度及取器失敗率。子宮畸形、帶器時間過長等均為導致取器失敗的原因，同時因處理不得當使得節(jié)育器出現(xiàn)斷裂及殘留等情況亦可導致取器失敗，情況嚴重可損傷患者的腹腔臟器，誘發(fā)子宮穿孔等相關危害性事件，極不利于患者的身體健康與生命安全[1]。本文主要分析門診宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲應用于節(jié)育器取出困難中的價值，旨在為今后臨床診治該疾病提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年4月～2018年1月期間采用單雙號分組的方式將84例患者分為兩組，對照組與觀察組各42例，本研究已經過醫(yī)院倫理委員會審批。對照組年齡28～65歲，平均（42.3±4.9）歲；節(jié)育器放置時間5個月～30年，平均（6.91±0.93）年；絕經時間2～15年，平均（8.17±0.94）年。觀察組年齡25～62歲，平均（42.1±4.9）歲；節(jié)育器放置時間3個月～28年，平均（6.79±0.88）年；絕經時間1～13年，平均（8.06±0.75）年。納入標準：經過超聲診斷確診且有節(jié)育器取出適應證的患者；對研究知情并且自愿納入研究者；無精神病史存在的患者。排除標準：重要臟器功能不全的患者；有全身疾病存在且身體狀況欠佳的患者、有急性期疾病或者生殖系統(tǒng)炎癥存在的患者。兩組節(jié)育器取出困難患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

首先開展經陰道超聲檢查，對患者的節(jié)育器類型與節(jié)育器位置等進行詳細了解，若節(jié)育器有斷裂殘留存在，需要對其形狀以及殘留的部分等進行觀察；若考慮患者的節(jié)育器有嵌頓情況，需要將其同子宮肌層之間的關系進一步明確。若患者尚未絕經，通常在月經干凈以后3d～1w內開展取環(huán)術，若患者已經絕經，則為其使用含有雌激素栓劑一周以后開展取環(huán)術，所有患者均在手術開展3h之前于陰道內放置0.3mg米索前列醇，以獲得宮頸軟化的作用。

對照組患者均為在宮腔鏡下直接開展取環(huán)術，所有觀察組患者均接受門診宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲治療，患者接受診治之前需要保持膀胱較充盈的狀態(tài)，將其體位調整為膀胱截石位，取鹽酸丁卡因膠漿同利多卡因注射液相配伍為患者開展局部麻醉，多數(shù)患者不需要開展擴宮操作。將宮腔鏡于腹部超聲的監(jiān)測之下置入，注入生理鹽水以發(fā)揮膨宮的作用，將壓力控制在100～150mmHg，將其流速控制在300mL/min，在直視的狀態(tài)下對患者宮內的情況進行觀察，明確節(jié)育器的位置與類型，觀察是否有斷裂、異位以及嵌頓等情況。若患者存在嵌頓，宮腔充盈時經過腹部超聲掃查可了解嵌頓的深度，隨后可依據(jù)節(jié)育器在患者體內具體的情況等開展相應處理措施。若患者的節(jié)育器具有完整的形狀，可借助超聲將其利用取環(huán)器鉗取出，若節(jié)育器有嵌頓存在，且直接取出困難，在鏡下將嵌頓點找出，隨后使用超聲對節(jié)育器和子宮黏膜層之間的距離進行測量，若距離在5mm以上，在超聲的監(jiān)測之下，對嵌頓點周邊的部分進行鉗取操作，以此牽拉取出節(jié)育環(huán)，若節(jié)育器斷裂或者斷端有殘留，則利用宮腔鏡將游離端找出，經過超聲定位以后，使用取環(huán)器將節(jié)育器游離端夾住并且將碎片取出。針對有管腔粘連情況存在，發(fā)現(xiàn)節(jié)育器殘端及節(jié)育器難度較大的患者，需要開展擴宮操作，隨后借助超聲的監(jiān)測，在宮腔鏡下利用微型剪刀對粘連進行分離，將大部分節(jié)育器暴露以后，使用抓鉗將其取出；結束取環(huán)操作之前需要再次將宮腔鏡置入至患者的宮腔當中，對是否有節(jié)育器碎片殘留進行觀察。

1.3 觀察指標

觀察并統(tǒng)計上述兩組節(jié)育器取出困難患者的手術指標（手術耗時、手術出血量）、疼痛評分以及術后并發(fā)癥發(fā)生率，分析取出困難的原因。用數(shù)字模擬評分法評估患者的疼痛程度，即以0～10分分別表示患者的疼痛癥狀由無至劇烈且無法忍受，分值越高即越占劣勢[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 節(jié)育器取出困難原因分析

經過門診宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲檢查以后發(fā)現(xiàn)，依據(jù)占比大小排列順序，絕經后宮頸萎縮占比最高，其次即為節(jié)育器嵌頓、斷裂殘留，而相對而言，宮腔粘連、異位以及黏膜下肌瘤占比較低。見表1。

表1 門診宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲檢查分析節(jié)育器取出困難的原因

2.2 兩組節(jié)育器取出困難患者手術指標與疼痛評分比較

觀察組患者的手術指標以及疼痛評分均明顯較對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組節(jié)育器取出困難患者的手術指標和疼痛評分情況比較（±s）

表2 兩組節(jié)育器取出困難患者的手術指標和疼痛評分情況比較（±s）

組別 n 手術耗時（min）手術出血量（mL）疼痛評分（分）觀察組 42 53.19±12.26 4.81±1.06 3.27±0.08對照組 42 112.65±40.08 8.73±1.14 5.02±0.71 t 9.19 16.32 15.87 P 0.01 0.01 0.01

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率相比較于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組節(jié)育器取出困難患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

我國育齡期女性較為常用的一種避孕方法即為宮內節(jié)育器，但是宮內節(jié)育器通常在不可視的情況下取出，若操作不當可對患者的機體產生損傷[3]。女性絕經以后子宮可發(fā)生萎縮，子宮體積明顯變小以及帶環(huán)時間過長等均可導致取環(huán)失敗，此外醫(yī)務人員不得當?shù)牟僮魇沟霉?jié)育器發(fā)生斷裂殘留、嵌頓等亦為取環(huán)失敗的重要因素，嚴重可誘發(fā)子宮穿孔，對腹腔臟器產生損傷，損害患者的生命安全[4-6]。門診宮腔鏡同腹部超聲聯(lián)合使用可以保證在直視的狀態(tài)下為患者開展一系列宮腔操作，對節(jié)育器的位置以及情況等準確觀察，明確節(jié)育器同子宮之間的關系、同子宮漿膜層之間的距離以后對手術方案進行選擇，以提升取環(huán)的成功率[7-8]。

宮腔鏡為近年來婦科內鏡診療技術中應用范圍較廣的一項技術，其在婦科檢查領域和婦科治療領域中為不可或缺的手段[9-11]。宮腔鏡可以借助光源將視野照亮并放大，使得宮腔盲區(qū)清晰可見，宮腔鏡可以在直視的狀態(tài)下對節(jié)育器和其殘片于宮內當中的位置及形態(tài)等進行判斷，且可以將節(jié)育器安全、準確的取出[12-14]。宮腔鏡可以將臨床中多數(shù)傳統(tǒng)方法無法解決的疑難病例等有效解決。目前臨床常通過腹部超聲監(jiān)測聯(lián)合宮腔鏡取出節(jié)育器，其安全性及有效性均較高[15-16]。腹部超聲可以對節(jié)育器的位置進行確定，利用腹部超聲檢查可以對宮腔鏡手術的進程展開監(jiān)測，對復雜性手術可以發(fā)揮導向作用，對子宮穿孔等并發(fā)癥進行避免[17-20]。

本研究中，節(jié)育器嵌頓、斷裂殘留占比較高，說明節(jié)育器發(fā)生嵌頓及斷裂等為導致取環(huán)失敗的重要因素。觀察組患者的手術指標、疼痛評分和術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明為節(jié)育器取出困難患者開展門診宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲，可以提升取環(huán)的安全性及有效性，且醫(yī)生在可視的條件下開展取器術，可以提升操作的準確性，降低取器相關操作對患者機體產生的損傷，且可以將疼痛程度減輕，準確的操作可以提升取器成功率，控制手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

總而言之，門診宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲在節(jié)育器取出困難中應用的效果及安全性均較高。