崔雪林 馬自東 陳 倩 楊 超

1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺(tái)醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆奇臺(tái) 831800；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師奇臺(tái)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆奇臺(tái) 831800

隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑陌l(fā)病率逐年升高[1]。同時(shí)心血管診療技術(shù)正處于飛速發(fā)展的階段，因此接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者日益增加，有數(shù)據(jù)顯示接受該治療的患者每年增長率高達(dá)20%～40%[2]。但在治療中對(duì)比劑應(yīng)用后引起的對(duì)比劑腎?。–IN）發(fā)生率為20%～25%，已成為引起急性腎衰竭的第三大致病因，受到人們極大關(guān)注[3]。目前臨床上主要以預(yù)防為主，主要包括對(duì)擬行造影檢查的患者充分進(jìn)行CIN相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、選擇等滲或低滲造影劑類型、水化療法或藥物預(yù)防[4]。同型半胱氨酸（Hcy）是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，胱抑素C（Cys-C）是一種敏感性強(qiáng)、特異性高的評(píng)價(jià)的腎功能指標(biāo)[5-6]。本研究旨在觀察術(shù)前患者血清Hcy及Cys-C水平對(duì)冠脈介入術(shù)后對(duì)比劑腎病的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2018年8月在我院心內(nèi)科接受治療并同意行冠脈介入診療的400例冠心病患者作為研究對(duì)象，按照實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分為4組。A組（104例）：高 Hcy組，Hcy≥ 10μmol/L；B組（108例）：高Cys-C組，Cys-C≥1.09mg/L；C組：Hcy、Cys-C雙高組（68例）：Hcy≥10μmol/L且Cys-C≥1.09mg/L；D組（120例）：正常組，Hcy＜10μmol/L且Cys-C＜1.09mg/L。四組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，且該研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2015中國急診急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐指南》中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）具有PCI手術(shù)指征且患者均同意接受PCI治療；（3）無認(rèn)知障礙或精神疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）碘制劑過敏或近期使用過對(duì)比劑；（2）30d內(nèi)有重度創(chuàng)傷或手術(shù)史；（3）長期行血液透析或使用具有腎毒性（如：二甲雙胍等）的藥物；（4）合并原發(fā)臟器功能不全，血液、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，急慢性感染或癌癥、惡性腫瘤等；（5）妊娠或哺乳期。

1.3 研究方法

所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、BUN、血清Scr、Hcy、Cys-C等檢查，術(shù)后24～72h內(nèi)檢測血清肌酐值。本研究使用對(duì)比劑均為碘帕醇注射液[商品名：典比樂，濃度：370mg（I）/mL，廠商：上海信誼，H20053388]。CIN是指應(yīng)用對(duì)比劑后48～72h內(nèi)血Scr水平上升，升高44.2μmol/L或者比基礎(chǔ)值相高25%，且排除其他可引起腎功能受損的原因。

1.4 觀察指標(biāo)

通過簡化MDRD公式估測腎小球?yàn)V過率（eGFR），以 eGFR ＜ 60mL/（min·1.73m2）作為腎功能受損的判定指標(biāo)[8]。觀察4組患者的CIN發(fā)病率，分析術(shù)前患者血清Hcy、Cys-C水平與CIN發(fā)病率的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS17.0對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。四組患者CIN的疾病發(fā)生率以%表示，采用χ2檢驗(yàn)分析；采用二元Logistic回歸分析術(shù)前Hcy、Cys-C對(duì)CIN發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者CIN疾病發(fā)生率比較

四組間CIN發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.509，P=0.001）。C組CIN發(fā)病率顯著高于A組和B組，A組和B組發(fā)病率顯著高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者CIN疾病發(fā)生率比較

2.2 術(shù)前患者Hcy、Cys-C與CIN發(fā)病率的關(guān)系分析

患者術(shù)前Hcy、Cys-C水平是冠脈介入術(shù)后CIN的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)前HCY、Cys-C與CIN的二元Logistic回歸分析

3 討論

CIN是指應(yīng)用對(duì)比劑的過程中，無其他原因?qū)е碌募毙阅I功能衰退[9]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，目前尚未闡明，主要認(rèn)為與對(duì)比劑的使用引起的滲透性利尿加重腎臟的工作負(fù)荷量，同時(shí)引起腎髓質(zhì)缺血、缺氧；其與腎小管內(nèi)的T-H糖蛋白相結(jié)合產(chǎn)生凝膠沉淀或者使草酸鹽形成增加，引起腎小管阻塞；破壞細(xì)胞骨架導(dǎo)致細(xì)胞死亡，引起腎小管損傷等原因相關(guān)[10]。相關(guān)研究顯示，CIN的死亡率已高達(dá)35%，而目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的方法或藥物治療該疾病[11-12]。目前已知的引起CIN的危險(xiǎn)因素包括高齡、腎臟受損、糖尿病、心功能不全等[13-14]。通過對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別采取相應(yīng)措施進(jìn)行早期預(yù)防和治療，能有效降低CIN的發(fā)病率及改善預(yù)后。

Hcy是人體內(nèi)的一種含硫氨基酸，是蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物[15]。Hcy水平的升高是動(dòng)脈粥樣硬化以及內(nèi)皮功能障礙的危險(xiǎn)因素。Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，血液循環(huán)中的Cys-C僅能通過腎小球?yàn)V過而被清除，在近曲小管重吸收后被完全代謝分解，因此血液中的Cys-C含量由腎小球?yàn)V過率決定，是反應(yīng)腎小球?yàn)V過率變化情況的內(nèi)源性標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，C組發(fā)病率顯著高于A組和B組，A組和B組發(fā)病率顯著高于D組；提示Hcy、Cys-C水平與冠脈介入術(shù)后CIN發(fā)生率相關(guān)，且Hcy與Cys-C水平同時(shí)上升時(shí)CIN發(fā)生率顯著高于Hcy或Cys-C水平單獨(dú)上升。這可能是因?yàn)槟I臟為Hcy代謝的主要場所，Hcy水平上升可降低一氧化氮的生物利用度，引起血管內(nèi)皮功能障礙，激活炎癥介質(zhì)，使腎臟受損，而在腎臟受損的情況下Hcy因代謝發(fā)生障礙而導(dǎo)致水平不斷上升，最終形成高Hcy血癥。Cys-C水平的上升表示腎小球?yàn)V過率下降，提示腎功能受損。因此Hcy及Cys-C水平的上升均表示腎臟受損，而腎臟受損為CIN的危險(xiǎn)因素，增加CIN的發(fā)病率。當(dāng)Cys-C在血液循環(huán)中含量增加時(shí)抑制Hcy分解作用增強(qiáng)，引起血漿Hcy濃度增高，兩者互為惡性循環(huán)，對(duì)腎臟造成嚴(yán)重?fù)p傷，因此兩者水平均高的患者更易發(fā)生CIN。

綜上所述，Hcy、Cys-C水平與冠脈介入術(shù)后CIN相關(guān)，是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但由于本研究納入的樣本量較小、研究中心單一，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。