藍(lán)劍　高剛麗　張瑜

【摘要】目的探討促甲狀腺激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）水平與ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者再灌注治療后左心室重構(gòu)（leftventricularremodeling，LVR）發(fā)生的相關(guān)性。方法納入200例STEMI后接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的患者，通過(guò)PCI術(shù)前及術(shù)后隨訪4個(gè)月時(shí)的心臟磁共振檢查確定病變冠狀動(dòng)脈及梗死心肌的主要特征，以術(shù)后隨訪4個(gè)月時(shí)的左心室舒張末期容積（leftventricularend-diastolicvolume，LVEDV）較PCI術(shù)前增加20%或以上定義為L(zhǎng)VR。以LVR發(fā)生為主要觀察指標(biāo)，以全因死亡或心力衰竭再入院治療為次要觀察指標(biāo)。結(jié)果共有29例患者在PCI術(shù)后4個(gè)月內(nèi)發(fā)生LVR，LVR患者的基線TSH水平顯著低于非LVR患者（1.20±0.38mU/L：1.73±0.44mU/L，P<0.01）。通過(guò)ROC曲線確定基線TSH水平對(duì)LVR的預(yù)測(cè)價(jià)值為0.78，最佳閾值為1.38mU/L，靈敏度為77.40%，特異度為73.81%。多因素logistics回歸分析顯示基線TSH<1.38mU/L（OR=4.68，95%CI：1.27～15.44，P<0.05）、高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivitycardiactroponinT，hs-cTnT）峰值（OR=1.90，95%CI：1.29～3.28，P<0.01）和微血管阻塞（OR=3.20，95%CI：1.33～8.44，P<0.05）是LVR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；€TSH<1.38mU/L患者的不良事件發(fā)生率顯著高于基線TSH≥1.38mU/L患者（10.77%：2.22%，P<0.01）。結(jié)論基線TSH水平是STEMI患者再灌注治療后發(fā)生LVR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并能有效預(yù)測(cè)患者的心血管不良事件發(fā)生情況。

【關(guān)鍵詞】ST段抬高型心肌梗死;左心室重構(gòu);促甲狀腺激素

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）06-0497-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.003

Correlation between Thyroid-stimulating Hormone Levels and Left Ventricular Remodeling in Patients with ST-segment Ele-vation Myocardial Infarction. LAN Jian， GAO Gang-li ， ZHANG Yu. Department of Cardiovascular Medicine ， Yulin First Hospital ， Shaanxi 718000， China

eling （ LVR ） after reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （ STEMI ）. Methods 200 patients with PCI after STEMI were continuously enrolled. The main features of infarcted coronary artery and myocardium were determined by cardiac within 4 months after PCI. The baseline TSH level of the patients with LVR was significantly lower than that of non-LVR patients for LVR development after reperfusion therapy in STEMI patients and can effectively predict cardiovascular adverse events in patients. L Abstract ] Objective To investigate the relationship between baseline thyroid-stimulating hormone （ TSH） and left ventricular remod-magnetic resonance imaging before PCI and 4 months in follow-up. A left ventricular end-·diastolic volume （ LVEDV ） increased more than 20% was defined as LVR. LVR was set as the main observation index， and all-cause death or heart failure re-admission treatment was the secondary observation index to explore the predictive value of TSH level. Results 29 patients （ 14.5 % ） developed LVR （ 1.2010.38mU/L vs 1.73 t 0.44mU/L， P <0.01 ）. The predicted value of baseline TSH level for LVR by ROC curve was 0.78， the optimal cut-off value was 1 .38mU/L， with the sensitivity of 77.40% and specificity of 73.81 % . Multivariate logistic regression analysis showed baseline TSH< 1.38 mU/l（ OR=4.68， 95%CI：1.27～ 15.44，P=0.02）， peak hs-cTnT（ OR= 1.90，95 % CI： 1.29～3.28，P< 0.01 ） and microvascular obstruction（ OR = 3.20，95% CI：1.33～8.44， P= 0.04 ） were independent risk factors for LVR development. The incidence of adverse events was significantly higher in patients with baseline TSH < 1. 38mU/l than in patients with baseline TSH> 1.38mU/L 10.77% vs2.22%，P <0.01 ）. Conclusions Baseline TSH level is an independent predictor

[ Key words ] ST-segment elevation myocardial infarction; Left ventricular remodeling; Thyroid stimulating hormone

近年來(lái)，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）患者的預(yù)后得到明顯改善，但STEMI患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然較大[1]。影響STEMI患者出現(xiàn)不良事件的關(guān)鍵因素之一是左心室重構(gòu)（left ventricular remodeling，LVR ）的發(fā)生[2]。而LVR是以冠狀動(dòng)脈缺血誘導(dǎo)的心肌結(jié)構(gòu)和功能性改變?yōu)橹饕卣?，?dǎo)致左心室擴(kuò)張和功能障礙，影響心肌功能3。有研究認(rèn)為下丘腦-垂體-甲狀腺軸（hypothalamic-pituitary-thyroid，HPT ）狀態(tài)對(duì)心血管功能的改變具有重要的影響，但與LVR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系目前尚未報(bào)道，因此本研究主要通過(guò)促.甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone ，TSH ）評(píng)估HPT軸狀態(tài)，并確定TSH水平與STEMI再灌注的LVR發(fā)生的相關(guān)性。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2013年1月至2017年12月期間在我院接受治療的STEMI患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲;（2）符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（3）在急性發(fā)作后24h內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療;（4）既往無(wú)心肌梗死病史或經(jīng)血管造影確診的冠狀動(dòng)脈疾病;（5）在PCI介入治療4個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌再梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）甲狀腺激素治療;（2）估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率低于30mL/min..1.73m2;（3）心功能Killip 分級(jí)≥II級(jí);（4 ）心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR ）檢查禁忌證。根據(jù)PCI介入前及4個(gè)月后的左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV ），共29例符合LVR診斷的患者納入LVR組，其余171例納入非LVR組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：在PCI介入前及4個(gè)月后測(cè)量患者血清中的TSH水平、高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivitycardiac troponin T，hs-cTnT ）和高敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP ）。此外通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)在心肌梗死發(fā)作后1天內(nèi)測(cè)量靜息心率。

1.2.1 隨訪及觀察指標(biāo)：所有患者通過(guò)門(mén)診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和CMR等，所有患者均獲得半年以上隨訪。主要觀察指標(biāo)是LVR的發(fā)展，定義為隨訪4個(gè)月時(shí)基于CMR檢查的LVEDV較PCI介入前增加20%或以上[5]。次要觀察指標(biāo)為在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)的全因死亡或需要住院治療的新發(fā)充血性心力衰竭的不良事件發(fā)生情況。

1.2.2 CMR成像：采用1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀（Avanto，德國(guó)西門(mén)子公司），最大梯度場(chǎng)45Mt/m，最大梯度切換率200mT/mms-1，采用8通道體表線圈和6通道脊柱線圈。采用西門(mén)子公司MMWP工作站的Argus4D軟件處理，測(cè)量LVEDV、左心室收縮末容積（LVESV ），并進(jìn)一步計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。首過(guò)灌注減低或充盈缺損伴延遲強(qiáng)化診斷為心肌梗死，以健側(cè)心肌為正常對(duì)照。手工逐一勾畫(huà)出強(qiáng)化區(qū)域輪廓，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助軟件自動(dòng)計(jì)算出梗死面積，在梗死區(qū)域內(nèi)持續(xù)存在低增強(qiáng)的區(qū)域診斷為微血管阻塞，圖1見(jiàn)封三。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 23.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（receiver operatingcharacteristic，ROC ）和曲線下面積（AUC ）確定LVR預(yù)測(cè)價(jià)值及其診斷閾值;通過(guò)多因素Logistic回歸分析確定LVR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。通過(guò)Kaplan-Meier 生存曲線分析患者的生存率，并以log-rank檢驗(yàn)比較生存率差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較：兩組患者的年齡、性別、BMI、血壓、合并癥、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與非LVR組相比，LVR組的心率較快右冠狀動(dòng)脈梗死比例較低、而左前降支梗死.比例較高，hs-cTnT峰值、hs-CRP峰值均較高，但基線TSH和隨訪4個(gè)月時(shí)TSH均明顯低于非LVR組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 LVR組和非LVR組的CMR結(jié)果比較：PCI介入治療前，LVR組的LVEF明顯低于非LVR組，但梗死面積比例和微血管阻塞發(fā)生率顯著高于非LVR組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后4個(gè)月隨訪時(shí)，LVR組的LVDEV、LVESV和梗死面積比例均高于非LVR組，但LVEF低于非LVR組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 基線TSH水平對(duì)LVR預(yù)測(cè)價(jià)值分析：通過(guò)ROC曲線分析，基線TSH水平對(duì)預(yù)測(cè)LVR的ROC曲線下面積（AUC）為0.78（95%CI：0.70～ 0.86 ），最佳閾值為1.38mU/L，靈敏度為77 .40%，特異度為73.81%，見(jiàn)圖2。

2.5不良事件發(fā)生情況：200例患者在PCI術(shù)后中位隨訪13個(gè)月（范圍6～23個(gè)月）內(nèi)，共有10 例發(fā)生不良事件（全因死亡2例、心力衰竭再入院治療8例）。根據(jù)基線TSH對(duì)LVR發(fā)生的預(yù)測(cè)閾值，將患者分為基線TSH<1.38mU/L組（65例）和基線TSH≥1.38mU/L組（135例），其中基線TSH<1.38mU/L組共有7例（10.77%）發(fā)生不良事件，而基線TSH≥1.38mU/L組有3例（2.22% ）發(fā)生不良事件，通過(guò)Kaplan-Meier生存曲線證實(shí)兩組患者的不良事件發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)圖3。

3討論

LVR是急性心肌梗死（AMI ）患者的發(fā)生心力衰竭和臨床不良預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，早前已有多項(xiàng)研究探討了預(yù)測(cè)AMI 后LVR發(fā)生的生物標(biāo)志物，尤其是基于血液標(biāo)志物[6]。作為評(píng)估心肌梗死面積的重要標(biāo)志物，hs-cTnT被認(rèn)為是早期預(yù)測(cè)LVR發(fā)生的有.效指標(biāo)[7]，本研究也發(fā)現(xiàn)了hs-CTnT 峰值的升高與LVR發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

LVR是由多種機(jī)制介導(dǎo)的細(xì)胞、功能及遺傳表型的異常，在臨床上表現(xiàn)為心肌細(xì)胞壞死、凋亡、肥大、萎縮及細(xì)胞間質(zhì)纖維化[8]。而甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)有顯著的影響，并在維持心血管動(dòng)力學(xué)中發(fā)揮著重要的作用[9]。即使是HPT軸的輕微改變也會(huì)影響多種心血管參數(shù)，如心室功能、心率、心臟節(jié)律和血清膽固醇性水平等。亞臨床低血壓和甲狀腺功能亢進(jìn)都_與不同類(lèi)別心臟疾病患者的死亡率增加有關(guān)，而亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)與心動(dòng)過(guò)速和心功能不全有關(guān)，這些參數(shù)均與LVR有關(guān)，提示HPT軸狀態(tài)對(duì)STEMI后的LVR存在潛在影響[10]。TSH可通過(guò)刺激甲狀腺激素的釋放，從而促進(jìn)心肌細(xì)胞存活、減少凋亡、調(diào)控心肌能量代謝增強(qiáng)心肌收縮功能、保護(hù)心肌細(xì)胞形態(tài)、調(diào)控心肌膠原生成和心臟室壁結(jié)構(gòu)等調(diào)節(jié)LVR過(guò)程[11]。

盡管已有研究揭示了HPT軸在心肌梗死中的改變，但仍存在爭(zhēng)議。Friberg 等[12]在47例患者中發(fā)現(xiàn)心肌梗死后TSH水平降低;而Pimentel 等[13]則在79例AMI患者中發(fā)現(xiàn)TSH水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)血清TSH水平的升高是預(yù)測(cè)LVR發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于臨床中TSH水平的檢測(cè)簡(jiǎn)便高效、且成本較低，因此TSH水平的檢測(cè)可以作為預(yù)測(cè)STEMI患者LVR發(fā)生和臨床結(jié)局的有效標(biāo)志物。此外，值得注意的是，即使是在甲狀腺功能正常的STEMI患者中，TSH水平仍是預(yù)測(cè)LVR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示即使是正常水平的TSH仍與STEMI患者的LVR發(fā)生相關(guān)[14]。本文結(jié)果顯示TSH水平降低的STEMI患者心血管不良事件的發(fā)生率顯著高于TSH水平較高的患者，提示了TSH水平與STEMI患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。

CMR的高空間和時(shí)間分辨率可精確評(píng)估心臟體積和功能，是目前STEMI后LVR發(fā)生的診斷金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。此外，能夠精確評(píng)估心肌梗死灶的主要特征，如梗死面積、微血管阻塞等，這些也是導(dǎo)致LVR發(fā)生和影響患者預(yù)后的主要決定因素[15]。本研究主要基于CMR成像技術(shù)來(lái)評(píng)估STEMI患者的心肌梗死病灶特征及評(píng)估LVR發(fā)生。同時(shí)證實(shí)了CMR中發(fā)現(xiàn)的心肌梗死灶內(nèi)微血管阻塞的存在與LVR發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，提示STEMI患者急性發(fā)展期內(nèi)接受CMR檢查對(duì)預(yù)測(cè)LVR的發(fā)生具有參考價(jià)值。

綜上所述，本研究結(jié)果提示了STEMI患者基線TSH水平與LVR發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，并且TSH水平降低的STEMI患者的心血管主要不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，提示血清TSH水平在STEMI患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，通過(guò)檢測(cè)TSH有利于對(duì)STEMI患者的不良預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)和評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療決策及改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] Pedersen F， Butrymovich V， KelbaeK H， et al. Short-and long-term causeof death in patients treated with primary PCI for STEMI[ J]. J Am CollCardiol，2014，64（ 20）：2101-2108.

[2]周志宏，邢波，林德洪.急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，36（16 ）：4543-4544.

[3 ]Bulluck H，Go YY，Crimi G，et al. Defining left ventricular remodelingfollowing acute ST-segment elevation myocardial infarction using cardiovas-cular magnetic resonancel J ]. J Cardiovasc Magn Reson，2017，191 ）：26.

[ 4 ]evine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al. 2015 ACC/ AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients withST-elevation myocardial infarction：An update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction[J]. Circulation，2016，133（11 ）：1135-1147.

[ 5 ]Reinstadler SJ，Klug G，F(xiàn)eistritzer HJ，et al. Association of copeptin withmyocardial infarct size and myocardial function after ST segment elevationmyocardial infarction[ J]. Heart，2013，99（20 ）：1525-1529.

[6]張志榮.急性心肌梗死并首發(fā)心力衰竭患者預(yù)后的相關(guān)分析[j].心腦血管病防治，2016，16（4 ）：278-281.

[7]徐亞瓊，鄧偉.心力衰竭患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶及骨橋蛋白、cT-nI、cTnT與心室重構(gòu)的關(guān)系[ J ].嶺南心血管病雜志，2015，21（1 ）：74-76.

[ 8 ]Garza MA，Wason EA，Zhang JQ. Cardiac remodeling and physical training post myocardial infarction[ J]. World J Cardiol ，2015，7（2 ）：52-64.[9 ]Klein I，Danzi s. Thyroid disease and the heart[ J ]. Cur Probl Cardiol，2016，41（2）：65-92.

[ 10 ]Molinaro S，lervasi G，Lorenzoni V，et al. Persistence of mortality risk inpatients with acute cardiac diseases and mild thyroid dysfunction[ J]. AmJMed Sci ，2012，343（1 ）：65-70.

[11]晏浩，李文林，徐建軍.甲狀腺素與心肌重構(gòu)研究進(jìn)展[j].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（20 ）：3016-3018.

[ 12 ]Friberg L，Werner S，Eggertsen G，et al. Rapid down-regulation of thyroid hormones in acute myocardial infarction：is it cardioprotective in pa-tients with angina？[ J]. Arch Intern Med，2002，162（12 ）：1388-1394.

[ 13 ]Pimentel RC，Cardoso GP，Escosteguy CC，et al. Thyroid hormone profile in acute coronary syndrome[ J ]. Arq Bras Cardiol ，2006 ，87（6 ）：688-694.

[ 14 ]Taylor PN，Razvi S，Pearce SH，et al. A review of the clinical consequences of variation in thyroid function within the reference range[ J ]. JClin Endocrinol Metab，2013，98（9 ）：3562-3571.

[ 15 ]Reinstadler SJ，Thiele H，Eitel I. Risk stratification by cardiac magneticresonance imaging after ST-elevation myocardial infarction[ J J. Curr OpinCardiol ，2015，30（6 ）：681-689.

（收稿日期：2019-2-26 ）