饒尚銳+王中林+蔣義+潘忠良+王毅+林哲+俞健

[摘要] 目的 初步探討“互聯(lián)網(wǎng)+”在DTC患者術(shù)后維持TSH穩(wěn)態(tài)水平中的作用。 方法 篩選2014年1月～2015年12月在我院行手術(shù)治療的DTC患者共78例，隨機分為實驗組38例與對照組40例。實驗組采用“優(yōu)醫(yī)CARE”APP軟件對患者進行術(shù)后隨訪，對照組采用常規(guī)門診隨訪。記錄所有患者市區(qū)內(nèi)及市區(qū)外分布例數(shù)、術(shù)前TSH值、術(shù)后1年初治期內(nèi)的TSH值，對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 兩組患者分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.678），實驗組術(shù)后隨訪率明顯高于對照組（P<0.001），組間對比顯示無論是市區(qū)內(nèi)還是市區(qū)外的患者中，實驗組均高于對照組。所有患者術(shù)前TSH值均無明顯差異（1.97±0.71）mU/L，術(shù)后TSH值首次達到目標范圍的時間為（2.22±1.06）個月，兩組患者以及市區(qū)內(nèi)外患者術(shù)后首次達標的時間均無明顯差異。把所有患者術(shù)后監(jiān)測的各月TSH值匯總，如果該指標在0.5～1.0 mU/L范圍內(nèi)，則超范圍值為0，如果<0.5，則超范圍值為0.5減去該值，如果>1.0，則超范圍值為該值減1.0。所有患者在模型中放入分組、所在區(qū)域為固定變量，基線值為協(xié)變量，采用OLS回歸，最終的結(jié)果顯示分組效應有統(tǒng)計學差異（P=0.022），提示對于維持術(shù)后TSH穩(wěn)態(tài)水平實驗組更具優(yōu)勢。 結(jié)論 基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新就診模式使醫(yī)患之間的交流、溝通更加密切，能提高患者的隨訪率，將優(yōu)化傳統(tǒng)的診療模式，使DTC術(shù)后患者TSH波動更加趨于平穩(wěn)。

[關(guān)鍵詞] “互聯(lián)網(wǎng)+”；甲狀腺乳頭狀癌；促甲狀腺激素；穩(wěn)態(tài)水平

[中圖分類號] R736 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）25-0073-04

A preliminary study on "Internet +" in maintaining TSH steady state level in DTC patients after surgery

RAO Shangrui WANG Zhonglin JIANG Yi PAN Zhongliang WANG Yi LIN Zhe YU Jian

Department of General Surgery， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To preliminarily explore the role of "Internet +" in maintaining TSH steady state level in DTC patients after surgery. Methods A total of 78 patients with DTC who underwent surgical treatment in our hospital from January 2014 to December 2015 were enrolled. They were randomly divided into experimental group （n=38） followed up after surgery by operation with "Youyi Care" APP software and control group （n=40） undergoing routine clinic visit. The number of patients distribution inside and outside urban area and the value of TSH before surgery and during the first year of operation were recorded. The results were analyzed statistically. Results There was no significant difference between the two groups in the distribution（P=0.678）. The postoperative follow-up rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.001）. The comparison between the two groups showed that the postoperative follow-up rate of the patients either inside or outside the urban area was higher than that of the control group. All patients had no significant difference in preoperative TSH（1.97±0.71） mU/L， and the time of postoperative TSH reaching the targeted range was （2.22±1.06）months， and there were no significant difference between the patients inside and outside the urban area. The postoperative monitored TSH values for all patients were aggregated. If the index was in the range of 0.5 to 1.0 mU/L， the over-range value was 0. And if it was less than 0.5， the over-range value was 0.5 minus the value. If the value was greater than 1.0， the over-range value is this value decremented by 1.0. All patients were grouped in the model with fixed variable of the area and baseline value as covariate. OLS regression was used. The final results showed a significant difference in grouping effect（P=0.022）， suggesting that the experimental group had more advantages for the postoperative TSH steady state. Conclusion The "Internet + medical" based new treatment mode makes the communicate between doctors and patients more closely， which can improve the patient's follow-up rate， optimize the traditional diagnosis and treatment model， and make the TSH of DTC patients fluctuating more stably.endprint

[Key words] "Internet +"； Thyroid papillary carcinoma； Thyroid stimulating hormone； Steady state level

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）約占所有惡性腫瘤的1%，內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的95%以上[1]。近年來患病率持續(xù)快速增長，已成為我國乃至世界女性發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤，其中，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最常見的甲狀腺癌亞型。促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療是DTC術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)之一[2-3]，患者需要定期檢測外周血中TSH的水平以調(diào)整口服藥物劑量。然而，近30年來，“看病難”“看病貴”一直是困擾我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的瓶頸，尤其是在廣大農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，這一問題顯得尤為突出。2015年3月國務院印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》指出，積極應用移動互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)、云計算等信息化技術(shù)，提高服務效率[4]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代逐漸來臨，信息化對醫(yī)療衛(wèi)生服務的支撐保障作用與日俱增，基于移動通信和智能終端技術(shù)的移動醫(yī)療，采用了多渠道、多終端、多網(wǎng)絡的服務方式[5-6]，國內(nèi)通過網(wǎng)絡獲取健康信息的患者比例已高達75.2%[7]。本研究旨在分析基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺的APP醫(yī)療軟件隨訪模式與傳統(tǒng)的醫(yī)患診治模式二者的優(yōu)缺點，以了解“互聯(lián)網(wǎng)+”在DTC患者術(shù)后維持TSH穩(wěn)態(tài)水平中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2014年1月～2015年12月在我院行手術(shù)治療的DTC患者共78例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為實驗組38例和對照組40例。實驗組采用“優(yōu)醫(yī)CARE”APP軟件對患者進行術(shù)后隨訪，對照組采用常規(guī)門診隨訪。

1.2 納入標準

（1）術(shù)后病理確診為甲狀腺癌；（2）行雙側(cè)甲狀腺全切手術(shù)；（3）參照我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱指南）雙風險評估標準，選取DTC的復發(fā)危險度為低危組、TSH 抑制治療的副作用風險分層為中高危組的所有患者；（4）患者或患者家屬文化程度小學及以上，能熟練使用微信軟件；（5）所有患者術(shù)后均口服左甲狀腺素鈉片（商品名：優(yōu)甲樂；廠家：Merck KGaA；規(guī)格：50 μg×100片）；（6）所有患者的采血時間均控制于早晨10點鐘之前。

1.3 觀察指標

記錄所有患者市區(qū)內(nèi)及市區(qū)外分布例數(shù)、術(shù)前TSH值、術(shù)后1年初治期內(nèi)的TSH值、記術(shù)后復查1次TSH值為1次隨訪數(shù)、TSH首次達目標值的時間（目標值：參照指南制定的基于雙風險評估的 DTC 患者術(shù)后 TSH 抑制治療目標，以術(shù)后TSH達0.5～1.0 mU/L為達標）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，患者分布情況的組間比較采用χ2檢驗，術(shù)前值、達標首月、術(shù)后隨訪次數(shù)的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。超范圍值的組間比較采用OLS回歸，以分組、所在地為固定因素，術(shù)前值為協(xié)變量。所有檢驗采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分布情況及隨訪次數(shù)比較

所有患者分布情況及隨訪次數(shù)的描述與組間比較見表1、2。結(jié)果顯示兩組所在地的分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.678）；實驗組術(shù)后隨訪率明顯高于對照組（P<0.001）。在隨訪率的組間對比顯示無論是市區(qū)內(nèi)還是市區(qū)外的患者中，實驗組均高于對照組。

2.2 兩組患者術(shù)前TSH值和達標首月比較

所有患者術(shù)前TSH值和達標首月的描述與組間比較見表3、4。結(jié)果顯示兩組術(shù)前TSH值和達標首月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；進一步將市區(qū)內(nèi)外患者術(shù)前TSH值和達標首月的描述進行組間比較，結(jié)果顯示兩組術(shù)前TSH值和達標首月的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

把所有患者術(shù)后監(jiān)測的各月TSH值匯總，如果該指標在0.5～1.0 mU/L范圍內(nèi)則說明超范圍值為0，如果<0.5，則超范圍值為0.5減去該值，如果>1.0。則超范圍值為該值減1.0。所有患者在模型中放入分組、所在區(qū)域為固定變量，基線值為協(xié)變量，最終的結(jié)果顯示分組效應有統(tǒng)計學差異（P=0.022），見表5、圖1。

3 討論

DTC患者術(shù)后血清內(nèi)甲狀腺激素處于較低水平，因此需要外源性甲狀腺激素的補充以維持人體正常新陳代謝。替代補充雖然能夠為患者提供生理劑量的甲狀腺激素，但由于DTC癌細胞的表面表達TSH受體，不經(jīng)抑制的甲狀腺激素會使甲狀腺癌細胞特異性蛋白的表達水平提高，實質(zhì)上就促進了甲狀腺腫瘤的轉(zhuǎn)移和復發(fā)，因此，所有DTC術(shù)后患者都應該接受TSH 抑制治療。DTC 術(shù)后 TSH 抑制治療是指手術(shù)后應用甲狀腺激素將TSH 抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面補充DTC患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長[8]。臨床對術(shù)后TSH 抑制治療目標的認識經(jīng)歷了一個逐漸的、基于循證醫(yī)學證據(jù)的、趨于理性化和精細化的過程[9]。我國指南是國際上首個明確推薦“基于DTC患者的腫瘤復發(fā)危險和TSH抑制治療的副反應風險，設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個體化目標”的指南[10-11]。低危DTC 患者術(shù)后TSH抑制介于0.1～0.5 mU/L即可使總體預后顯著改善，而將 TSH 進一步抑制到<0.1 mU/L 時，并無額外收益[12]。年齡、性別甚至季節(jié)均可影響患者術(shù)后TSH水平，因此，術(shù)后需多次隨訪監(jiān)測以更好地維持患者TSH水平的穩(wěn)定。

在傳統(tǒng)的醫(yī)患診治模式中，患者普遍存在掛號難、看病時間短、診療結(jié)果無法及時反饋現(xiàn)象。2015年3月5日十二屆全國人大三次會議上，李克強總理在政府工作報告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃[3]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”模式迅速發(fā)展的大背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的時代已經(jīng)到來。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，患者有望從移動醫(yī)療數(shù)據(jù)端監(jiān)測自身健康數(shù)據(jù)，做好事前防范；在診療服務中，依靠移動醫(yī)療實現(xiàn)網(wǎng)上掛號、詢診、購買、支付，節(jié)約時間和經(jīng)濟成本，提升就醫(yī)體驗；并依靠互聯(lián)網(wǎng)在事后與醫(yī)生溝通。endprint

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”在維持患者隨訪率中的作用

一般認為DTC的臨床特點較為穩(wěn)定，致死率較低，臨床醫(yī)師時常會為了穩(wěn)定患者情緒而讓患者認定為一種“好癌”，然而，這卻人為地使許多患者忽略了對本病的重視從而放棄了長期的隨訪。我們的研究結(jié)果表明，在傳統(tǒng)的醫(yī)療就診模式中，患者的隨訪次數(shù)明顯低于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的就診模式[（5.18±1.16） vs （3.55±1.18），P<0.01]。尤其是在市區(qū)外的患者中，我們的結(jié)果顯示“互聯(lián)網(wǎng)+”能明顯提高患者的隨訪率[（5.63±1.26） vs （2.80±1.21），P<0.01]，因為在傳統(tǒng)就醫(yī)模式中外地患者多因為來回耗時、掛號困難、就診時間短、血檢結(jié)果回報無法及時溝通等因素導致失訪率增加。而利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，我們可以實施網(wǎng)上預約掛號、利用APP軟件傳送血檢結(jié)果，也可以囑患者當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)驗血后遠程指導等解決以上問題。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”在DTC患者術(shù)后維持TSH穩(wěn)態(tài)水平中的作用

我們的研究結(jié)果表明，所有患者術(shù)前TSH值均無明顯差異（1.97±0.71）mU/L，術(shù)后首次將TSH控制于目標范圍內(nèi)時間為（2.22±1.06）個月，對于兩組患者以及市區(qū)內(nèi)外患者術(shù)后首次達標時間均無明顯差異。但相對于傳統(tǒng)的醫(yī)患就診模式，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺的APP醫(yī)療軟件隨訪模式有更多的患者術(shù)后TSH值能維持于目標值范圍內(nèi)（見表5、圖1），這不僅僅有賴于此種模式的高隨訪率，更得益于通過互聯(lián)網(wǎng)所建立起來的醫(yī)患之間無障礙的溝通模式。在“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺上，我們還可以定期發(fā)送服用甲狀腺素片的注意事項、甲狀腺癌相關(guān)科普知識、監(jiān)測術(shù)后TSH值的注意事項及目標意義、提醒患者術(shù)后及時隨訪，可以篩選出那些TSH控制不良的患者，從而能在更細致的方面指導患者自覺并積極主動地參與疾病的診治過程。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”在建立大數(shù)據(jù)庫中的作用

醫(yī)療行業(yè)不同于其他的傳統(tǒng)領(lǐng)域，它與互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合中有更多的個體化因素含在里面。不同的病種、不同的個體、同一個體在不同的時期所檢測的數(shù)據(jù)均不盡相同，因此長期隨訪的患者必將產(chǎn)生許多繁雜的數(shù)據(jù)。通過互聯(lián)網(wǎng)云儲存功能，我們可以隨時、隨地調(diào)閱患者的既往資料，還可以對龐大的數(shù)據(jù)庫資料進行統(tǒng)計、分析，了解DTC術(shù)后患者下丘腦—腺垂體—甲狀腺軸系統(tǒng)變化規(guī)律、甲狀腺激素變化規(guī)律、TSH抑制狀態(tài)下其他因素的影響規(guī)律等，從而能制定出更加切合患者個體的甲狀腺激素劑量。

DTC術(shù)后患者隨訪的特點是通過長期的TSH抑制干預控制病情、減少并發(fā)癥，但TSH波動影響大、數(shù)據(jù)記錄難、醫(yī)患粘性差是一大難題。中國醫(yī)療資源分配嚴重不均，掛號難、看病難、醫(yī)患溝通不暢沉珂多年求變，移動醫(yī)療以低成本、高效、快捷的優(yōu)勢改變著傳統(tǒng)醫(yī)療模式[13]，互聯(lián)網(wǎng)可以為我們提供最為便捷的就診服務，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，通過移動硬件接入相關(guān)的APP軟件平臺，可以方便患者進行自我管理、可以督促患者及時回訪、可以建立患者個性化疾病檔案、可以為偏遠地區(qū)帶來先進的遠程醫(yī)療服務、可以和隨訪醫(yī)師建立無阻礙溝通渠道。據(jù)悉，目前國內(nèi)從事移動醫(yī)療APP 開發(fā)的企業(yè)已超500家，從業(yè)人員上萬[14]。但發(fā)展中國家的遠程醫(yī)療發(fā)展水平要落后于歐美等發(fā)達國家[15]。我們尚未利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行真正的遠程醫(yī)療，這與我國尚未出臺遠程醫(yī)療實踐規(guī)范與指南有關(guān)，也與我國多地區(qū)在技術(shù)、設(shè)備、網(wǎng)絡條件未達到發(fā)達國家水平相關(guān)[16-17]，APP還是求醫(yī)問藥類軟件居多[18]，都選擇在診療前環(huán)節(jié)開展服務，而診療中和診療后相應的APP較少，無法滿足專業(yè)人士的需求，患者還是要去醫(yī)院就診[19-20]。但我們相信隨著國家政策的不斷落實、完善，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不僅僅局限于在DTC術(shù)后患者TSH抑制方面能起到積極作用，還能擴展到更多、更廣的醫(yī)療領(lǐng)域，具有廣闊的應用前景。

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