陳賽璇　胡江飚　陳海挺　朱美麗.

【摘要】目的觀察在三維步態(tài)分析儀指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中樞神經(jīng)損傷患者步行功能的影響。方法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的中樞神經(jīng)損傷患者32例采用治療前后自身對(duì)照的方式，評(píng)估治療療效。所有患者接受步態(tài)評(píng)估，采用GaitWatch三維步態(tài)分析儀（章和電氣，廣州），根據(jù)評(píng)估結(jié)果針對(duì)性的進(jìn)行綜合的康復(fù)訓(xùn)練。所有患者療程開(kāi)始前、療程結(jié)束后進(jìn)行三維步態(tài)分析。結(jié)果治療后，患者的步頻、步幅、步速、步態(tài)周期、髖膝關(guān)節(jié)屈曲伸展角度、步長(zhǎng)偏差、左右擺動(dòng)相偏差與治療前比較，差異均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論三維步態(tài)分析儀可客觀、有效指導(dǎo)中樞神經(jīng)患者步行功能的康復(fù)訓(xùn)練。

【關(guān)鍵詞】三維步態(tài)分析;運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù);中樞神經(jīng)損傷

中圖分類號(hào)：R74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）06-0582-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.032

中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的步行障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，是康復(fù)治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)之一。如何客觀的評(píng)價(jià)病人的步態(tài)和步行功能，給予針對(duì)性更強(qiáng)的康復(fù)訓(xùn)練并評(píng)價(jià)其療效，是人們關(guān)心的問(wèn)題。本文應(yīng)用三維步態(tài)分析儀對(duì)中樞神經(jīng)損傷步行功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年1月至2017年12月我院收治的中樞神經(jīng)損傷伴有步行功能障礙32例，其中男20例，女12例，年齡30～83歲，平均（57.72±12.74）歲;病程3～8個(gè)月，平均（4.2+1.7）個(gè)月;腦梗死16例，腦出血11例，腦外傷5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確近期中樞神經(jīng)損傷病史，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦血管意外、腦外傷且伴有異常步態(tài);（2）能獨(dú)立或在監(jiān)視下行走12m以.上;（3）患者意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知和感覺(jué)障礙，無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)，能理解簡(jiǎn)單的動(dòng)作性指令并能遵照?qǐng)?zhí)行;（4）病程在3個(gè)月以上12個(gè)月以內(nèi);（5）患者同意參加本次康復(fù)治療、步態(tài)測(cè)試與訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重痙攣、關(guān)節(jié)疼痛、心力衰竭等因素導(dǎo)致不適合或不能行走的患者;（2）本次中樞神經(jīng)損傷未進(jìn)行規(guī)范康復(fù)者;（3）認(rèn)知障礙，不能配合訓(xùn)練者。

1.2方法：所有患者均接受基礎(chǔ)疾病藥物治療，常規(guī)使用尼麥角林片，有肢體麻木的患者使用甲鈷胺片，腦梗死患者使用阿司匹林，阿托伐他丁鈣片。治療師在康復(fù)治療前對(duì)患者的三維步態(tài)結(jié)果進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的康復(fù)方案。根據(jù)結(jié)果可以得出患者異常步態(tài)的主要問(wèn)題及產(chǎn)生的相關(guān)原因，如肌張力高、髖膝關(guān)節(jié)角度受限、患肢的負(fù)重能力差、重心轉(zhuǎn)移差、左右下肢運(yùn)動(dòng)的不對(duì)稱等，采取針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，以Bo-Bath療法、Brunnstrom療法、Rood療法、本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等為基本方法，綜合運(yùn)用其技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，內(nèi)容包括改善髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、抗痙攣訓(xùn)練、單足負(fù)重訓(xùn)練、軀干協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、骨盆控制性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，同時(shí)注意對(duì)家屬的指導(dǎo)以配合康復(fù)治療，每周5次，每次45min，總療程為4周。

1.3評(píng)定指標(biāo)：對(duì)所有選定的中樞神經(jīng)損傷伴有異常步態(tài)患者在療程開(kāi)始前、療程結(jié)束后采用GaitWatch三維步態(tài)分析儀（章和電氣，廣州）分析步態(tài)時(shí)空參數(shù)和對(duì)稱性參數(shù)?；颊咴谠u(píng)估時(shí)均身穿普通衣服和習(xí)慣性平底鞋，并分別將7個(gè)傳感器按要求固定好后，在安靜不受干擾的測(cè)試走廊上直線行走12m，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)還原患者行走的步態(tài)姿勢(shì)，并得出分析報(bào).告。主要觀察的步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)為步頻、步幅、步速、步態(tài)周期、步長(zhǎng)偏差（左右肢步長(zhǎng)相減的絕對(duì)值）、左右擺動(dòng)相偏差（左右擺動(dòng)相相減的絕對(duì)值）髖膝關(guān)節(jié)屈曲伸展角度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療4周后，患者步頻、步幅、步速、步態(tài)周期、步長(zhǎng)偏差、左右擺動(dòng)相偏差、膝關(guān)節(jié)屈曲伸展角度、髖關(guān)節(jié)屈曲伸展角度與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05或P<0.01），見(jiàn)表1。

3 討論

步行是中樞神經(jīng)損傷患者首要的康復(fù)目標(biāo)。但.在腦損傷后6個(gè)月期間，約有30%的患者無(wú)法獨(dú)立行走，傳統(tǒng)行走訓(xùn)練對(duì)腦損傷患者有改善作用但不夠顯著【1】。很大一部分原因是無(wú)法對(duì)患者的步態(tài)做精確的分析，從而能夠給予確切的指導(dǎo)。目前的步態(tài)評(píng)定多采用目測(cè)法，定性分析容易產(chǎn)生誤差，也無(wú)法全面的從步態(tài)的矢狀面、橫切面、冠狀面三個(gè)方向進(jìn)行評(píng)估，而定量的描述就更難了。應(yīng)用三維步態(tài)分析儀，可以精確測(cè)量各種步態(tài)參數(shù)并進(jìn)行治療前后的對(duì)比分析，能客觀定量的評(píng)價(jià)患者的步態(tài)情況，同時(shí)根.據(jù)三維步態(tài)分析結(jié)果得出患者異常步態(tài)的主要問(wèn)題，尋找造成這些問(wèn)題的原因，并以此來(lái)制定更有針對(duì)性的訓(xùn)練計(jì)劃，最后客觀的評(píng)價(jià)康復(fù)后的步態(tài)改善情.況。本研究采用國(guó)產(chǎn)三維步態(tài)系統(tǒng)對(duì)中樞神經(jīng)損傷患者的下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與步行能力進(jìn)行定量和定性測(cè)評(píng)，該系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，能為臨床的康復(fù)評(píng)定、治療和康復(fù)醫(yī)學(xué)研究提供客觀數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示腦損傷患者步頻、步幅、步速都會(huì)有明顯減少，而步速是影響步行的重要參數(shù)，也是反映患者步行能力的敏感、可靠而準(zhǔn)確的指標(biāo)【2】。影響步速的主要因素有患者的單足負(fù)重能力、步行的穩(wěn)定性及對(duì)下肢的控制能力【3】。通過(guò)三維步態(tài)評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)患者下肢的單支撐相和擺動(dòng)相的明顯縮短是導(dǎo)致步態(tài)周期延長(zhǎng)，步速減慢的根本原因，因此增加單足支撐訓(xùn)練是改善步速的有效方法。本研究結(jié)果也驗(yàn)證了通過(guò)增加單足支撐訓(xùn)練，提高了步態(tài)的穩(wěn)定性，從而明顯提高步行速度，縮短了步態(tài)周期。

患者偏癱側(cè)和健側(cè)運(yùn)動(dòng)的不對(duì)稱性是影響步行能力的重要原因【4】。患側(cè)髖膝屈伸角度的不對(duì)稱是描述患者下肢運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱的有價(jià)值的指標(biāo)。通過(guò)三維步態(tài)分析儀可以得知患者在治療前的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度主要表現(xiàn)為后伸受限，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為屈曲受限。患者偏癱側(cè)的肌張力增高，肌力下降以及關(guān)節(jié)攣縮是導(dǎo)致患者髖膝關(guān)節(jié)角度受限的主要原因。徐光青等【5】的研究顯示，患者髖關(guān)節(jié)后伸和膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)異常對(duì)最大步行速度有顯著影響，患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸對(duì)身體重心的側(cè)方移動(dòng)有顯著影響，而步態(tài)周期中的身體重心側(cè)方移動(dòng)、患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展和膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)等三維運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)異常才是影響中樞神經(jīng)損傷后步行能力恢復(fù)的主要因素。在步態(tài)周期中，身體重心的側(cè)方移動(dòng)距離與步寬成正比，另外還受髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響【6】。因此通過(guò)提高髖膝關(guān)節(jié)的控制能力，如加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的伸展訓(xùn)練（強(qiáng)化訓(xùn)練臀大肌，放松髂腰?。?強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練（股四頭肌的強(qiáng)化訓(xùn)練）;提高髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練;重心的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等能有效的提高患者的步頻、步幅和步速。這也與本研究的結(jié)果相符合。治療4周后可以發(fā)現(xiàn)患者的步速、步頻、左右擺動(dòng)相偏差、髖膝關(guān)節(jié)角度等前后參數(shù)明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，三維步態(tài)分析儀指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)更客觀、定量的評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)損傷患者的步態(tài)情況，分析異常原因，制定更有針對(duì)性的康復(fù)治療計(jì)劃，能進(jìn)一步提高康復(fù)療效，惜本文觀察時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

【1】侏童，馮玲，吳月峰，等.運(yùn)用三維步態(tài)分析評(píng)價(jià)下肢機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)偏癱患者步行能力的影響【J】.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（4）：267 -271.

【2】王桂茂，齊瑞，嚴(yán)雋陶.中風(fēng)偏癱步態(tài)的生物力學(xué)與運(yùn)動(dòng)學(xué)特征分析【J】.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（40 ）：8169 - 8172.

【3】王桂茂，嚴(yán)雋陶.應(yīng)用三維運(yùn)動(dòng)解析技術(shù)定量觀測(cè)步態(tài)變化【j】.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（35 ）：7081 - 7083.

【4】萬(wàn)青，吳偉，劉慧華，等.腦卒中偏癱患者偏癱步態(tài)的時(shí)空及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)分析【J】.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（11）：1026-1030.

【5】徐光青，蘭月，毛玉口，等.影響腦卒中偏癱患者步行能力的三維運(yùn)動(dòng)學(xué)因素【J】.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32（9）：673-676.

【6】Tyaon SF. Trunk kinematica in hemiplegic gait and the effect of walkingaids【J】. Clin Rehabil，1999，13：295 - 300.

（收稿日期：2019-7-10 ）