康平　蘇龍　李健　馬劉佳

【摘要】目的探討血小板體積指數(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）后遲發(fā)性腦缺血（DCI）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法回顧性選擇來我院接受治療的aSAH患者120例。根據(jù)患者入院后30d內(nèi)有無DCI發(fā)生分為DCI組（n=40）和無DCI組（n=80）。比較兩組患者在臨床特征方面的差異。繪制ROC曲線，評(píng)估血小板體積指數(shù)預(yù)測(cè)aSAH后DCI發(fā)生效力。應(yīng)用多因素非條件Logistic回歸分析探討影響aSAH患者DCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果DCI組在腦積水程度、Hunt-Hess分級(jí)≥II級(jí)、改良Fisher分級(jí)≥II級(jí)、MPV、血小板體積指數(shù)方面顯著高于無DCI組（P<0.05），在PLT方面顯著低于無DCI組（P<0.05）。血小板體積指數(shù)預(yù)測(cè)aSAH患者DCI發(fā)生的最佳截?cái)嘀禐?.046。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腦積水程度、Hunt-Hess分級(jí)≥II級(jí)、Fisher分級(jí)≥II級(jí)、血小板體積指數(shù)≥0.046會(huì)增加aSAH后DCI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（P<0.05）。結(jié)論血小板體積指數(shù)與aSAH患者DCI發(fā)生密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】血小板體積指數(shù);動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血;遲發(fā)性腦缺血

中圖分類號(hào)：R743

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）06-0573-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.029

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）屬于出血性腦血管病的一個(gè)類型，也是神經(jīng)科最常見的急癥之一，發(fā)病率占所有急性腦血管病的10%左右【1】。遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）作為aSAH常見并發(fā)癥，是影響患者高致殘率、高致死率的重要原因【2】。因此，了解aSAH后并發(fā)DCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)該病的防治、患者預(yù)后具有重要意義。平均血小板體積（mean plateletvolume，MPV）是反映血小板活化及功能的重要標(biāo)記，與多種心血管疾病的發(fā)病及預(yù)后密切相關(guān)【3，4】。血小板體積指數(shù)是MPV與血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）的比值，已被證實(shí)與血透析患者血管通路穿刺失敗、嚴(yán)重膿毒血癥患者早期死亡等存在密切關(guān)聯(lián)【5，6】。近期有研究證實(shí)，血小板體積指數(shù)可作為預(yù)測(cè)aSAH后DCI發(fā)生的重要指標(biāo)【7】。然而，相關(guān)血小板體積指數(shù)預(yù)測(cè)aSAH后DCI發(fā)生的研究報(bào)道不多。本研究收集120例aSAH患者的臨床資料，以期找出血小板體積指數(shù)與aSAH后DCI發(fā)生的關(guān)系，為制定aSAH患者新的治療策略提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料：回顧性選擇2015年1月至2017年12月來我院接受治療的aSAH患者120例。其中，男76例，女44例;行夾閉術(shù)53例，栓塞術(shù)43例，未手術(shù)24例;動(dòng)脈瘤位置：前循環(huán)18例，大腦中動(dòng)脈32例，頸內(nèi)動(dòng)脈49例，后循環(huán)21例;腦積水程度：輕度45例，中度34例，重度12例，無腦積水29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合<中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范）診治標(biāo)準(zhǔn)【8】;經(jīng)頭顱CT明確診斷為aSAH，然后行頭顱CT血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)確認(rèn)動(dòng)脈瘤位置;無其他臟器嚴(yán)重疾病;入院24h內(nèi)檢測(cè)各生化指標(biāo);由直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細(xì)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈瘤性破裂導(dǎo)致SAH;伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷;合并顱內(nèi)感染;血液系統(tǒng)疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病;治療過程中死亡;發(fā)生腦疝;隨訪資料不全。根據(jù)患者入院后30d內(nèi)有無DCI發(fā)生分為DCI組（n=40）和無DCI組（n=80）。DCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)意識(shí)水平惡化，出現(xiàn)新的局灶性定位體征（如肢體癱瘓、感覺障礙、失語(yǔ)等），以及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)（如頭痛、嘔吐等），并排除電解質(zhì)紊亂癲癇發(fā)作、治療的并發(fā)癥、再出血、腦積水加重等因素后，判定為DCI【9】。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2方法：記錄所有患者性別、年齡、身高、體重、煙酒嗜好，高血壓、高血脂、高血糖史和現(xiàn)狀，Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、手術(shù)方式、動(dòng)脈瘤位置、腦積水程度收縮壓、舒張壓、心率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等臨床資料。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定：抽取患者入院24h內(nèi)肘部靜脈血20～30mL，3000rpm離心20min后分離血清血漿，-809C保存待測(cè)。應(yīng)用深圳雷杜公司RT7200全自動(dòng)血液分析儀和日本奧林巴斯公司AU2700型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，包括MPV、PLT等。血小板體積指數(shù)=MPV+PLT。Hunt-Hess分級(jí)按臨床表現(xiàn)分為I～V級(jí)：I級(jí)為無癥狀或僅有輕微頭痛癥狀或頸強(qiáng)直癥狀;II級(jí)為頭痛和頸強(qiáng)直明顯，其余神經(jīng)麻痹癥狀不明顯;II級(jí)為患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，有嗜睡、煩躁不安等;IV級(jí)為患者接近昏迷、不能活動(dòng)、有早期去皮質(zhì)強(qiáng)直出現(xiàn)植物神經(jīng)障礙;V級(jí)為患者深度昏迷、有去皮質(zhì)強(qiáng)直、處于瀕死狀態(tài)【10】。Fisher分級(jí)依照頭顱部CT檢查結(jié)果判定：I級(jí)為無積血;II級(jí)為積血厚度<1mm，無血凝塊;II級(jí)為積血厚度≥1mm;IV級(jí)為顱內(nèi)出現(xiàn)血腫或有腦室內(nèi)出血【11】。腦積水程度根據(jù)患者腦室徑/雙頂徑的比值進(jìn)行分類，輕度腦積水比值為0.26～0.40，中度腦積水比值為0.41～0.60，重度腦積水比值大于0.60【12】。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）+身高（m）尸。吸煙史的定義是平均≥10支/天，持續(xù)10年以上;嗜酒史的定義是飲酒史5年以上，男性乙醇攝入量>40g/d，女性乙醇攝入量>20g/d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：利用SPSS17.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)或矯正x2檢驗(yàn)。多因素采用非條件Logistic回歸進(jìn)行分析。多分類變量以啞變量的形式進(jìn)入回歸模型，變量入選標(biāo)準(zhǔn)a≤0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)a>0.05。通過繪制受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積評(píng)估血小板體積指數(shù)的預(yù)測(cè)效力，以（靈敏度+特異度-1）最大處的檢測(cè)值為血小板體積指數(shù)的最佳診斷臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床特征比較：DCI組在腦積水程度、HuntHess分級(jí)≥II級(jí)、改良Fisher分級(jí)≥III級(jí)、MPV、血小板體積指數(shù)方面顯著高于無DCI組，在PLT方面顯著低于無DCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均.P<0.05），見表1。

2.2血小板體積指數(shù)預(yù)測(cè)SAH后DCI發(fā)生的曲線下面積、診斷界值及對(duì)應(yīng)的特異度和靈敏度：血小板體積指數(shù)為0.046時(shí)，靈敏度為76.45%，特異度為83.58%，約登指數(shù)為0.60（最大值），ROC曲線下面積為0.81（95%CI：0.71～0.85XP<0.01），見圖1。

2.3影響aSAH后DCI發(fā)生的多因素Logistic回歸分析：以aSAH后DCI發(fā)生與否為因變量，腦積水程度、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、MPV、血小板體積指數(shù)、PLT為自變量行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，腦積水程度、Hunt-Hess分級(jí)≥III級(jí)、Fisher分級(jí)≥III級(jí)、血小板體積指數(shù)是影響aSAH后DCI發(fā)生的危險(xiǎn)性因素（P<0.05），見表2。

3討論

DCI是aSAH主要的并發(fā)癥，常見于aSAH后7～14d，最晚可推遲至14～20d，發(fā)生率為30%左右【13】。本研究120例aSAH患者，DCI發(fā)生率為33.33%，高于既往研究結(jié)果，這或許是由于入組患者的臨床病理學(xué)資料存在差異導(dǎo)致。既往的研究證實(shí)，DCI發(fā)生與否與aSAH患者預(yù)后關(guān)系密切，是影響aSAH患者高致殘率及高死亡率的重要因素【14】。因此，了解aSAH后并發(fā)DCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素及特異性的標(biāo)志物對(duì)該病的防治、患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

血小板能促進(jìn)斑塊的形成和破裂，在斑塊破裂后又迅速聚集，促進(jìn)血栓形成和炎癥反應(yīng)【15】。而微血栓形成和啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)都是aSAH患者DCI發(fā)生的重要誘因【16】。因此，血小板功能與aSAH患者DCI發(fā)生存在密切聯(lián)系。MPV是評(píng)價(jià)血小板活性的指標(biāo)，可反映巨核細(xì)胞增生和血小板生成。aSAH患者的MPV升高，并伴有血小板數(shù)量減少。大量研究證實(shí)，MPV可作為心腦血管疾病、炎癥性疾病和血栓形成性疾病等的危險(xiǎn)因索【17】。然而，血小板密度亞群的異質(zhì)性會(huì)影響MPV，使得MPV在aSAH中的表達(dá)水平受到影響【18】。血小板體積指數(shù)是MPV與PLT的比值，已被證實(shí)可作為預(yù)測(cè)aSAH后DCI發(fā)生的重要指標(biāo)【7】。本研究發(fā)現(xiàn)，血小板體積指數(shù)≥0.046會(huì)增加aSAH后DCI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究結(jié)果一致【7】。aSAH患者早期的腦損傷微血栓形成、細(xì)胞死亡、皮層擴(kuò)散去極化、微血管痙攣、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失靈、血腦屏障破壞和啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)都與DCI的發(fā)

生有關(guān)。微血栓形成機(jī)制中包括血小板聚集等過程。有研究表明，血小板聚集發(fā)生在aSAH后不久，而抗血小板治療可以降低DCI的發(fā)生和改善患者預(yù)后【19】。此外，微血栓形成過程中伴有早期炎癥通路的激活，可促進(jìn)釋放促炎癥因子及血管活性因子，而這些因子的表達(dá)水平與aSAH患者早期腦損傷和DCI發(fā)生呈正相關(guān)【20】

本研究還發(fā)現(xiàn)，腦積水程度、Hunt-Hess分級(jí)≥II級(jí)Fisher分級(jí)≥III級(jí)是aSAH患者DCI發(fā)生的危險(xiǎn)性因素，而MPV、PLT、患者病史、血壓程度等因素并不是aSAH患者DCI發(fā)生的影響因素。Hunt-Hess分級(jí)與Fisher分級(jí)主要用于評(píng)估aSAH患者發(fā)病早期臨床癥狀，與患者病情嚴(yán)重程度及腦微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的改變存在密切聯(lián)系。腦積水程度用腦脊液生成或循環(huán)吸收過程發(fā)生障礙而導(dǎo)致腦脊液量來表示，腦積水程度越重越容易造成腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)減少和顱內(nèi)壓勵(lì)升高，導(dǎo)致DCI發(fā)生。本研究與既往研究相比【7】，在納入患者的臨床特征方面進(jìn)行了補(bǔ)充，比如MPV、PLT、患者病史、血壓程度、腦積水程度等方面，將更有利于aSAH患者病情評(píng)估。然而，本研究存在一定局限性：回顧性、單中心研究，樣本量較少，制約研究結(jié)論的全面性及易造成選擇偏倚;入院24h內(nèi)檢測(cè)各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，患者檢測(cè)時(shí)間不一致或許對(duì)研究結(jié)論構(gòu)成影響。總之，血小板體積指數(shù)是預(yù)測(cè)aSAH患.者DCI發(fā)生的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

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