張妍 蘇曉蕾 趙睿 朱虹 房開(kāi)宇

[摘要]目的 探討右美托咪定或咪達(dá)唑侖復(fù)合舒芬太尼在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的鎮(zhèn)靜效果。方法 選取2017年6月～2018年6月來(lái)我院行有創(chuàng)機(jī)械通氣的102例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各51例，對(duì)照組采取咪達(dá)唑侖復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜方案，觀察組采取右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜方案，比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、喚醒時(shí)間、住ICU時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時(shí)分別于用藥前、用藥后6、12、24 h監(jiān)測(cè)兩組的Ramsay評(píng)分、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）指標(biāo)。結(jié)果 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、喚醒時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;而兩組住ICU時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組用藥后6、12、24 h時(shí)HR、MAP水平較用藥前均降低，SpO2水平升高，且觀察組HR、MAP低于對(duì)照組，SpO2水平高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組用藥后6、12、24 h時(shí)Ramsay評(píng)分較用藥前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者采取右美托咪定復(fù)合舒芬太尼方案可取得良好的鎮(zhèn)靜效果，能穩(wěn)定患者生命體征，且不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]機(jī)械通氣;右美托咪定;舒芬太尼;咪達(dá)唑侖;鎮(zhèn)靜效果

[中圖分類號(hào)] R969.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（b）-0181-04

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）救治危重癥患者的一項(xiàng)常用措施，可輔助患者呼吸。該方式屬于有創(chuàng)操作，上機(jī)早期常需適當(dāng)鎮(zhèn)靜來(lái)減少患者痛苦和人機(jī)對(duì)抗，確保臨床治療的順利進(jìn)行[1]。但大多鎮(zhèn)靜劑的使用對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有影響，且長(zhǎng)時(shí)間或大劑量使用鎮(zhèn)靜劑可能會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)院感染率，需選擇一種有效、安全的鎮(zhèn)靜方案[2]。舒芬太尼是臨床常用的阿片類藥物，可起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣患者中也較常用，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用，但大劑量使用才能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果，應(yīng)用較局限。右美托咪定是一種新型高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，在相互協(xié)同作用下鎮(zhèn)靜效果明顯，且無(wú)呼吸抑制[3]。本研究對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者采取右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜方案，并以咪噠唑侖復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜方案作比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年6月來(lái)我院行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡18～85歲;均具備機(jī)械通氣指征，機(jī)械通氣>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者;心動(dòng)過(guò)緩者;合并神經(jīng)肌肉疾病者;意識(shí)障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各51例。對(duì)照組中，男25例，女26例;年齡18～84歲，平均（67.82±5.12）歲;體重45～75 kg，平均（65.21±8.12）kg。觀察組中，男27例，女24例;年齡18～85歲，平均（67.91±5.17）歲;體重46～75 kg，平均（65.64±8.31）kg。兩組的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組機(jī)械通氣早期12 h內(nèi)均給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，氣管插管前連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、心電圖、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)變化，隨后給予丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格20 ml∶200 mg）1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格2.5 ml∶25 mg）0.06 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，待肌松良好，氣管插管后，對(duì)照組持續(xù)靜脈泵注咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2011 3433，規(guī)格1 ml∶5 mg）0.3～0.4 μg/（kg·h）和舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml∶50 μg）0.2～0.3 μg/（kg·h）。觀察組持續(xù)靜脈泵注右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格1 ml∶0.1 mg）0.4～0.5 μg/（kg·h）和舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、喚醒時(shí)間、住ICU時(shí)間;②詳細(xì)記錄兩組譫忘、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)發(fā)生情況;③分別于用藥前、用藥后6、12、24 h，監(jiān)測(cè)兩組的HR、MAP、SpO2血?dú)庵笜?biāo)變化，同時(shí)進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，采取1～6分制，分值越高，代表患者鎮(zhèn)靜效果越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組機(jī)械通氣時(shí)間、喚醒時(shí)間、住ICU時(shí)間的比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、喚醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組住ICU時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組用藥前后血?dú)庵笜?biāo)的比較

兩組用藥后6、12、24 h時(shí)HR、MAP水平較用藥前均降低，SpO2水平升高，且觀察組用藥后HR、MAP水平低于對(duì)照組，SpO2水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組用藥前上述血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組用藥前后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

兩組用藥后6、12、24 h時(shí)Ramsay評(píng)分較用藥前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組用藥前Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

機(jī)械通氣的主要目的是輔助患者通氣，改善換氣功能，減少呼吸氧耗。對(duì)機(jī)械通氣患者而言，由于氣管插管對(duì)機(jī)體的刺激，可能會(huì)造成患者在機(jī)械通氣治療中出現(xiàn)疼痛及引起人機(jī)對(duì)抗。為確保機(jī)械通氣治療的順利開(kāi)展，往往在機(jī)械通氣早期給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理[5-6]。

咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中較常用，屬于一種苯二氮■類鎮(zhèn)靜劑，可發(fā)揮催眠、肌松、抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用。但為了達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果，往往需大劑量用藥，且隨著劑量增加，會(huì)引起患者躁動(dòng)、血壓下降、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率升高[7]。舒芬太尼是臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其藥理作用是通過(guò)特異性地作用于μ受體，能發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。該藥物與催眠鎮(zhèn)靜類藥物聯(lián)合使用，能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有效保護(hù)心臟及神經(jīng)功能，但大劑量用藥時(shí)會(huì)增加惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定是近年我國(guó)才開(kāi)始廣泛用于臨床鎮(zhèn)靜的一種新型、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，半衰期短，有一定的親和力。其藥理作用通過(guò)作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體，對(duì)患者的睡眠狀態(tài)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用;同時(shí)該藥物也能作用于脊髓內(nèi)相應(yīng)受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)呼吸抑制和體內(nèi)蓄積。王鍵等[8]研究表明，機(jī)械通氣早期采取舒芬太尼復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)靜后，患者機(jī)械通氣時(shí)間為（4.64±1.42）d、喚醒時(shí)間為（15.82±2.72）min，且呼吸抑制發(fā)生率降低。本研究結(jié)果顯示，兩組住ICU時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、喚醒時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），與上述研究結(jié)果基本相似。原因可能是右美托咪定半衰期短，與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，其鎮(zhèn)痛效果更為明顯，且右美托咪定的使用減少了舒芬太尼的使用劑量，而減少舒芬太尼可能出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)[9-11]。本研究顯示，兩組用藥后6、12、24 h時(shí)Ramsay評(píng)分較用藥前均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），提示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼方案能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用。原因可能與右美托咪定通過(guò)激動(dòng)腦干藍(lán)斑核內(nèi)相應(yīng)受體而引發(fā)維持的催眠鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)[12-13]。本研究也顯示，兩組用藥后6、12、24 h時(shí)HR、MAP水平較用藥前均降低，SpO2水平升高，且觀察組用藥后HR、MAP水平低于對(duì)照組，SpO2水平高于對(duì)照組（P<0.05），提示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜方案能改善患者血?dú)庵笜?biāo)。分析原因，可能是右美托咪定與舒芬太尼能有效激活脊髓內(nèi)的疼痛控制通路而發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能緩解手術(shù)對(duì)患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過(guò)度興奮，使MAP、HR、SpO2水平趨于穩(wěn)定[14-15]。

綜上所述，機(jī)械通氣早期采取右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼方案能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，能改善患者血?dú)庵笜?biāo)，且不良反應(yīng)少，較咪達(dá)唑侖復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜更有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2018-12-13? 本文編輯：崔建中）