向琎琎 于愛民

[摘要]目的 分析原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）合并白內(nèi)障患者應(yīng)用超聲乳化預(yù)劈核技術(shù)對(duì)視力恢復(fù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響。方法 選取2013年11月～2017年3月來我院就診的40例PACG合并白內(nèi)障患者，依照患者治療意愿分為兩組，傳統(tǒng)超乳組（19例）和超乳預(yù)劈核組（21例）。傳統(tǒng)超乳組采用傳統(tǒng)超乳手術(shù)，超乳預(yù)劈核組在傳統(tǒng)超乳手術(shù)基礎(chǔ)上采用預(yù)劈核技術(shù)，兩組術(shù)后1、3、7 d開展隨訪，并于治療后1個(gè)月回院復(fù)查。觀察比較兩組手術(shù)前后視力差異、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例。結(jié)果 兩組術(shù)前視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1、3 d視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但術(shù)后7 d超乳預(yù)劈核組最佳視力高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1、3 d眼壓數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但術(shù)后7 d超乳預(yù)劈核組眼壓數(shù)值低于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、3 d兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d超乳預(yù)劈核組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、3 d六角形細(xì)胞比例的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d超乳預(yù)劈核組六角形細(xì)胞比例高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超乳預(yù)劈核組術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診用降眼壓藥物種類少于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)PACG合并白內(nèi)障患者行預(yù)劈核技術(shù)超聲乳化晶體摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)能減輕傳統(tǒng)超乳手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的影響，術(shù)后視力恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]預(yù)劈核技術(shù);超聲乳化;角膜內(nèi)皮細(xì)胞;原發(fā)性閉角型青光眼;白內(nèi)障

[中圖分類號(hào)] R775? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（b）-0152-05

青光眼是導(dǎo)致視神經(jīng)損傷和視力喪失的一組致盲性眼病。在2014年發(fā)表的全球40～80歲人群青光眼患病率的橫斷面薈萃分析顯示，青光眼全球患病率為3.54%，約合6430萬人[1]。其中，亞洲地區(qū)原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）的患病率最高約1.09%，中國40歲以上人群PACG的患病率約2.5%，是我國最常見的青光眼類型[2]。同時(shí)預(yù)計(jì)到2040年，全世界青光眼人數(shù)將增加到1.118億人，對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)都將帶來沉重負(fù)擔(dān)。

PACG患者房水流出通道的解剖變異導(dǎo)致前房壓力及微環(huán)境的改變，最終使白內(nèi)障的發(fā)生率增加。有研究報(bào)道，小梁切除術(shù)后第1個(gè)5年將有一半的青光眼患者要接受白內(nèi)障晶體摘除及人工晶體植入術(shù)[3]。常規(guī)的超聲乳化+人工晶體植入術(shù)最大的缺點(diǎn)是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使青光眼患者受損的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重，造成術(shù)后視力恢復(fù)不理想，影響手術(shù)效果。本研究用超聲乳化預(yù)劈核技術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障患者，同時(shí)觀察手術(shù)前后角膜內(nèi)皮損傷及修復(fù)情況，以評(píng)估手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月～2017年3月在我院就診的40例PACG合并白內(nèi)障患者，依照患者治療意愿分為傳統(tǒng)超乳組和超乳預(yù)劈核組。傳統(tǒng)超乳組19例19眼，男10例，女9例;年齡51～73歲，平均（67.2±4.6）歲;眼壓20～40 mmHg，平均（19.38±7.9）mmHg;平均超聲能量為（20.1±7.3）%;平均超聲時(shí)間為（42.5±7.9）s。超乳預(yù)劈核組21例21眼，男12例，女9例;年齡55～75歲，平均（69.6±5.4）歲;眼壓20～40 mmHg，平均（18.52±7.53）mmHg;平均超聲能量為（10.32±3.7）%，平均超聲時(shí)間為（20.5±6.1）s。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽訂知情同意書。均行全房角鏡檢查動(dòng)態(tài)觀察房角開放情況，青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)青光眼學(xué)組規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性閉角型青光眼的臨床前期眼;②間歇緩解期及慢性閉角型青光眼的早期眼;③術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度>2000個(gè)/mm2;④白內(nèi)障核硬度Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病病史、角膜病史、葡萄膜炎病史、眼外傷史及內(nèi)眼手術(shù)史;②意識(shí)障礙者;③精神障礙者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前高眼壓處理? 兩組均采用相同的術(shù)前處理，即為避免高眼壓條件下施行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于藥物難以控制的高眼壓患者，術(shù)前12～24 h常規(guī)行前房穿刺放液處理：常規(guī)眼表局麻條件下，在顳側(cè)角膜緣內(nèi)1 mm的透明角膜上用1 ml一次性注射器與虹膜平行、沿水平切線進(jìn)針緩慢釋放房水，0.1～0.2 ml。見角膜透明、前房變淺、眼球變軟即為穿刺成功，停止放液，左氧氟沙星滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字H20150106，規(guī)格5 ml∶24.4 mg）滴患眼后眼帶包眼。維持術(shù)時(shí)眼壓<21 mmHg。

1.2.2手術(shù)方法? 由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師操作。傳統(tǒng)超乳組用利多卡因（北京紫光制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格25 mg）（2%，2.5 ml）和布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022106，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg）（2.5 ml）充分眼球表面麻醉后，在12點(diǎn)鐘方位角膜上緣2.0 mm處做鞏膜隧道切口（3.0 mm），于角膜3點(diǎn)鐘方位做輔助切口。然后將粘彈劑以360°沿圓周方向注入前房以加深前房，連續(xù)環(huán)形撕囊后行水分離晶狀體核;用白內(nèi)障超聲波乳化儀（Millenium型，美國B&L公司）行晶狀體核超聲乳化清除，殘留的晶狀體皮質(zhì)完全吸出后再注射粘彈劑，將折疊式人工晶狀體植入晶狀體囊袋內(nèi)，清除前房內(nèi)黏彈劑，完成手術(shù)。

超乳預(yù)劈核組在傳統(tǒng)超乳基礎(chǔ)上，利用劈核鉤和撕囊鑷在囊袋內(nèi)將晶狀體核劈成5～6塊后，再使用白內(nèi)障超聲波乳化儀行晶狀體核超聲乳化清除。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)前后視力，采用非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察并記錄術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例。所有受試者均由同一技師選取角膜中央?yún)^(qū)為統(tǒng)一的測量區(qū)域，使用計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析系統(tǒng)分析選取的80個(gè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞中的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，個(gè)體術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;兩組計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前基本情況及手術(shù)情況的比較

兩組術(shù)前基本情況（年齡、性別、眼壓、最佳矯正視力等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;超乳預(yù)劈核組的平均超聲能量、平均超聲時(shí)間低于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前后最佳矯正視力的比較

兩組手術(shù)前后隨訪最佳矯正視力比較，術(shù)后7 d超乳預(yù)劈核組最佳矯正視力高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后7 d預(yù)劈核組、傳統(tǒng)超乳組的最佳矯正視力高于術(shù)前，且預(yù)劈核組視力增高效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組術(shù)后1、3 d視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組手術(shù)前后眼壓的比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 d隨訪眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1、3、7 d的眼壓低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;預(yù)劈核組術(shù)后7 d的眼壓明顯低于對(duì)傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d超乳預(yù)劈核組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組手術(shù)前后六角形細(xì)胞比例的比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞中六角形細(xì)胞比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d超乳預(yù)劈核組六角形細(xì)胞比例多于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.6兩組術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診降壓藥物與術(shù)前的比較

兩組術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診降眼壓藥物種類均少于術(shù)前，且超乳預(yù)劈核組減少幅度高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表6）。

3討論

角膜內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)于角膜內(nèi)穩(wěn)態(tài)起重要作用。除了調(diào)節(jié)營養(yǎng)和代謝廢物通過角膜基質(zhì)細(xì)胞的代謝之外，其主要作用是保持角膜基質(zhì)的水化狀態(tài)[5]。沒有內(nèi)皮細(xì)胞，角膜水腫并破壞負(fù)責(zé)維持角膜透明度的特異性組織——膠原原纖維，此時(shí)高度親水性的角膜基質(zhì)層將迅速膨脹并變得不透明，進(jìn)而影響視力恢復(fù)[6]。因此，對(duì)角膜內(nèi)皮的保護(hù)是任何內(nèi)眼手術(shù)面臨的問題。

PACG主要通過以下途徑影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞：①患者由于房角關(guān)閉造成房水循環(huán)受阻，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害及角膜水腫而影響視力[7];②因前房高壓力對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的壓力依賴性損傷，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度減少及形態(tài)改變[8];③閉角型青光眼患者膨隆的虹膜與周邊角膜的機(jī)械性壓迫作用可能是導(dǎo)致周邊角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的原因[9];④眼壓也能通過誘導(dǎo)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡途徑引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的減少[10]。

青光眼患者常合并白內(nèi)障，對(duì)PACG的急性閉角型臨床前期眼、間歇緩解期及慢性閉角型青光眼的早期眼行單純的白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入將能完全解除解剖結(jié)構(gòu)的變異，達(dá)到加深前房、開放房角的青光眼治療效果。同時(shí)，閉角型青光眼患者術(shù)前已存在一定程度的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而在白內(nèi)障晶體摘除的超聲乳化過程將加重角膜內(nèi)皮的損傷[11]。因此，越來越多的研究改進(jìn)白內(nèi)障手術(shù)方式，以減輕對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[12]。白內(nèi)障超乳手術(shù)切口有鞏膜隧道和常規(guī)的透明角膜切口兩種術(shù)式，兩種術(shù)式的差異主要表現(xiàn)在對(duì)角膜內(nèi)皮的影響大小。透明角膜切口主要損傷角膜基質(zhì)干與神經(jīng)纖維，造成術(shù)后角膜上皮細(xì)胞水腫、基底膜缺陷、角膜上皮細(xì)胞粘附不良較鞏膜隧道切口更為嚴(yán)重[13]。為減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，采用鞏膜隧道切口行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。

在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，角膜內(nèi)皮的損傷嚴(yán)重影響手術(shù)效果[14]。這主要依賴于術(shù)者手術(shù)熟練程度、手術(shù)時(shí)間的縮短，術(shù)中超聲的使用將嚴(yán)重影響角膜內(nèi)皮功能[15]。有研究表明機(jī)械力量較超聲能量大大減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，本研究用預(yù)劈核技術(shù)增加劈核過程中的機(jī)械力量，減少晶體核超聲乳化過程中超聲清除作用時(shí)間，并減少劈核過程所用超聲乳化能量，而減輕對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[16]。

綜上所述，超乳預(yù)劈核與傳統(tǒng)超乳均能明顯降低術(shù)后眼壓、減少術(shù)后降眼壓藥物應(yīng)用;同時(shí)在患者視力恢復(fù)上，超乳預(yù)劈核組患者術(shù)后視力恢復(fù)快，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例較傳統(tǒng)超聲乳化組減少較少，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Tham YC，Li X，Wong TY，et al.Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040： a systematic review and meta-analysis[J].Ophthalmology，2014， 121（11）：2081-2090.

[2]Cheng JW，Zong Y，Zeng YY，et al.The prevalence of primary angle closure glaucoma in adult Asians： a systematic review and meta-analysis[J].PloS One，2014，9（7）：e103222.

[3]Patel HY，Danesh-Meyer HV.Incidence and management of cataract after glaucoma surgery[J].Curr Opin Ophthalmol，2013，24（1）：15-20.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組.我國青光眼臨床診斷和治療描述性術(shù)語專家建議（2018年）[J].中華眼科雜志，2018，54（3）：164-166.

[5]Bonanno JA.Identity and regulation of ion transport mechanisms in the corneal endothelium[J].Prog Retin Eye Res，2003，22（1）：69-94.

[6]Roy O，Leclerc VB，Bourget JM，et al.Understanding the process of corneal endothelial morphological change in Vitro end MT of the corneal endothelium[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2015，56（2）：1228-1237.

[7]Bigar F，Witmer R.Corneal endothelial changes in primary acute angle-closure glaucoma[J].Ophthalmology，1982，89（6）：596-599.

[8]Gagnon MM，Boisjoly HM，Brunette I，et al.Corneal endothelial cell density in glaucoma[J].Cornea，1997，16（3）：314-318.

[9]Sihota R，Lakshmaiah NC，Titiyal JS，et al.Corneal endothelial status in the subtypes of primary angle closure glaucoma[J].Clin Exp Ophthalmol，2003，31（6）：492-495.

[10]梁玲玲，袁進(jìn)，陳家祺，等.角膜內(nèi)皮細(xì)胞高壓力損傷機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究[J].眼科，2011，20（3）：155-159.

[11]劉婕，趙嫻，邵麗靜，等.白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化的研究[J].國際眼科雜志，2014，14（12）：2247-2249.

[12]Ho JW，Afshari NA.Advances in cataract surgery：preserving the corneal endothelium[J].Curr Opin? Ophthalmol，2015， 26（1）：22-27.

[13]戴子?jì)梗瑥埡?，林妙英，?白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)后干眼癥的臨床觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（8）：1011-1013.

[14]裴錦云，林羽，楊海燕.超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果分析[J].天津醫(yī)藥，2016，44（7）：906-909.

[15]汪濤，顏華.超聲乳化聯(lián)合前房角分離術(shù)對(duì)伴有白內(nèi)障的閉角型青光眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響[J].國際眼科雜志，2016，16（11）：2142-2144.

[16]蔡樹泓，張世華，廖潤斌.小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)PACG合并初發(fā)期白內(nèi)障的療效[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2017，17（5）：669-671.

（收稿日期：2018-07-26? 本文編輯：崔建中）