余海濱

[摘要]目的 探討肝動脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合超聲引導(dǎo)下射頻消融（RFA）治療乏血供大肝癌的臨床效果。方法 選取2013年5月～2016年5月我院收治的68例乏血供大肝癌患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和參照組，每組各34例。參照組患者采取單純TACE術(shù)治療，實驗組患者則在TACE術(shù)后進行超聲引導(dǎo)下RFA治療。觀察兩組患者的臨床治療效果和并發(fā)癥情況，并隨訪比較兩組術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率。結(jié)果 實驗組患者的總有效率為85.29%，高于參照組的73.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組患者術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率分別為76.47%、47.06%，參照組術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率分別為52.94%、26.47%，實驗組的生存率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下RFA治療乏血供大肝癌具有顯著的臨床效果，能有效延長患者的生存時間，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]乏血供大肝癌;肝動脈化療栓塞;超聲引導(dǎo)下射頻消融;臨床療效;生存率

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0092-03

肝癌（hepatic carcinoma）是臨床常見的惡性腫瘤之一，針對早期肝癌患者，手術(shù)切除是最為有效的治療方法[1]。但是由于肝癌發(fā)病隱匿，癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時多已進入中晚期，癌細胞已發(fā)生多中心播散、轉(zhuǎn)移，錯過了手術(shù)切除的時機。臨床數(shù)據(jù)顯示，肝癌患者的手術(shù)切除率僅為20%～35%，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不佳[2-3]，因此經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）成為中晚期肝癌患者治療的常用手段。由于乏血供肝癌組織內(nèi)的供血動脈稀少，且血管細小，TACE的化療栓塞劑無法有效填充病灶血管，因此單純TACE的遠期療效欠佳，且栓塞劑還容易發(fā)生反流造成正常肝動脈被栓塞，影響患者術(shù)后的肝功能[4]。近年來，多種方法聯(lián)合的綜合治療模式成為臨床廣泛認同的肝癌治療方案[5]，其中超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)（RFA）是一種通過熱凝治療原位滅活腫瘤細胞的局部治療手段，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點，近年來也被應(yīng)用于肝細胞癌的治療[6]。本研究旨在探討TACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下RFA治療乏血供大肝癌的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2016年5月我院收治的68例乏血供大肝癌患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和參照組，每組各34例。參照組中，男22例，女12例;年齡41～72歲，平均（55.6±4.1）歲;腫瘤直徑為（6.20±0.35）cm;肝功能Child-Pugh分級：A級15例，B級19例;甲胎蛋白（AFP）陽性（>200 μg/L）17例。實驗組中，男23例，女11例;年齡43～73歲，平均（55.9±4.3）歲;腫瘤直徑為（6.23±0.35）cm;肝功能Child-Pugh分級：A級17例，B級17例; AFP陽性（>200 μg/L）18例。兩組患者的年齡、性別、肝功能、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意。

1.2納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)臨床診斷符合原發(fā)性肝癌的相關(guān)標準[7]，并經(jīng)CT或MRI影像學(xué)資料證實為乏血供型;②肝功能Child-Pugh分級

1.3方法

參照組患者采取單純TACE治療。行局部麻醉，采用Seldinger法經(jīng)右股動脈穿刺置入5 F動脈鞘，插入導(dǎo)絲對肝動脈處進行DSA造影，了解肝供血動脈和腫瘤血管的分布情況，確認腫瘤供血血管后進行超選擇插管。然后經(jīng)導(dǎo)管灌注制備好的藥物混懸液，具體為：碘化油（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準字 H37022398）5～20 ml+吡柔比星（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準字 H10930105）20～60 mg+奧沙利鉑[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字 J20150117]60～100 mg，待碘化油完成沉積后根據(jù)動脈管直徑采用適合大小的栓塞微球加強栓塞。對于存在動靜脈瘺者必要時先用明膠海綿顆粒或彈簧圈栓塞瘺口，根據(jù)供血動脈情況每4～6周進行一次TACE。術(shù)后常規(guī)給予保肝治療。

實驗組患者則在TACE術(shù)后進行超聲引導(dǎo)下RFA治療。TACE的方法與術(shù)后處理同于參照組。在TACE術(shù)后7～14 d再進行RFA治療，患者取仰臥位，先用美國Acuson公司的 Sequoia 512型彩超儀進行超聲定位，明確癌灶與周邊臟器的關(guān)系后，選擇合適的進針點并進行標記。然后采用2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字 H37022147）進行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下將多極射頻消融針穿刺進入癌灶的預(yù)定位置，注意避開重要血管和膽管。經(jīng)超聲定位穿刺針位置良好后，展開射頻針，調(diào)整適宜的半徑，連接綿陽立德電子股份有限公司的LDRF-120S型多級射頻消融治療儀，根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)、位置等調(diào)整治療參數(shù)，接通射頻電流進行多點RFA治療。在治療時，遵循電流從小到大，由內(nèi)及外的原則貫序治療。每個病灶治療時間為10～15 min，消融范圍以損毀腫瘤及周圍0.5～1.0 cm的正常肝組織為宜，盡可能最大限度地滅活腫瘤細胞，減少殘留與復(fù)發(fā)。在治療完成后退針時應(yīng)燒傷穿刺道，以防出現(xiàn)針道種植和出血。

1.4觀察指標和評價標準

觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后3個月的治療效果情況，并隨訪比較兩組術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率。療效評價根據(jù)實體瘤療效評價標準（mRECIST）進行，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD）。以測量增強區(qū)域為準，CR為動脈增強期所有病灶無增強;PR和PD分別為動脈期對比增強病灶直徑之和至少縮小30%或增加20%，SD為動脈增強期所有病灶直徑和變化介于PR和PD之間。以CR+PR計算總有效率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后3個月臨床療效的比較

實驗組患者的總有效率為85.29%，高于參照組的73.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥情況的比較

術(shù)后兩組患者均有不同程度的惡心嘔吐、食欲缺乏、體溫升高、肝區(qū)疼痛等不良反應(yīng)，其中參照組有22例發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，實驗組則有24例發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，且未見其他嚴重不良反應(yīng)。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后生存情況的比較

兩組患者在術(shù)后進行隨訪4～24個月，平均隨訪時間為（17.2±3.5）個月。實驗組患者術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率分別為76.47%（26/34）、47.06%（16/34），參照組1、2年內(nèi)的生存率分別為52.94%（18/34）、26.47%（9/34）。實驗組術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.034、0.015）。

3討論

近年來，以TACE為代表的介入治療已成為無法手術(shù)切除肝癌患者的主要治療手段[8]。不過由于TACE治療主要是通過碘化油和化療藥物栓塞腫瘤供血血管，使腫瘤組織因缺血而發(fā)生壞死，因此TACE的臨床療效與供血血管的栓塞程度密切相關(guān)，栓塞劑填充越充分，栓塞越徹底，則效果越好[9]。乏血供肝癌患者的動脈血管易發(fā)生變異，血管稀疏且直徑細小，TACE治療時，供血動脈的超選困難，進入腫瘤內(nèi)的栓塞劑往往不足以達到完全栓塞的目標，病灶的完全壞死率低，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[10]。臨床研究數(shù)據(jù)也顯示，乏血供肝癌患者TACE的治療效果明顯低于富血供型肝癌[11]。另外有實驗顯示，反復(fù)多次的TACE可能會使部分栓塞劑反流至正常肝動脈，加重術(shù)后肝功能損害，影響患者預(yù)后[12]，因此對于乏血供肝癌往往采用多種治療方法結(jié)合的綜合治療方案。RFA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點，其在超聲引導(dǎo)下將消融電極插入病灶中心位置，通過電極產(chǎn)生的高頻電流帶動腫瘤組織中帶電荷的粒子運動摩擦形成的熱損傷效應(yīng)使腫瘤周圍組織發(fā)生變性壞死，并凝固周邊血管，從而達到殺死腫瘤細胞的目的[13]。不過大肝癌在采用RFA治療時需要多針疊加，消融范圍可能會存在漏空，造成病灶殘留，另外由于肝臟血管的“熱降效應(yīng)”也會影響凝固效果，因此在單獨應(yīng)用時也存在一定的局限性[14]。本研究將RFA與TACE結(jié)合，結(jié)果顯示，實驗組患者治療的有效率高于參照組，且術(shù)后1、2年的生存率也高于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在并發(fā)癥方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果與徐璐等[15]的研究結(jié)論一致，提示RFA聯(lián)合TACE治療乏血供大肝癌能提高臨床治療效果，改善患者的預(yù)后情況，延長患者生存時間，且不會增加明顯的不良反應(yīng)。分析可能是由于先行TACE治療通過碘化油栓塞阻斷病灶的血供，能減少血管的“熱降效應(yīng)”，提高RFA的射頻效果，且碘化油沉積于病灶內(nèi)具有良好的熱傳導(dǎo)性，利于RFA治療熱量的傳導(dǎo)，從而擴大射頻殺傷范圍，對病灶周圍及碘化油沉積的周邊區(qū)域均有較好的殺滅效果，促進腫瘤凝固壞死，盡可能減少RFA治療的漏空范圍;而射頻治療的熱效應(yīng)又能提高腫瘤組織對化療藥物的敏感性，作為TACE的后續(xù)補充治療，能有效殺死殘留的腫瘤組織，兩者結(jié)合能取長補短，提高臨床治療效果，有效殺死殘留病灶，提高腫瘤病灶完全壞死率，降低復(fù)發(fā)概率，還能減少TACE反復(fù)治療對肝功能的損傷。不過由于本次研究納入的樣本量較少，因此確切效果還需進一步大樣本臨床對照研究以證實。

綜上所述，TACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下RFA治療乏血供大肝癌具有顯著的臨床效果，能有效延長患者的生存時間，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]高飛，龐志剛，韓斌，等.肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療大肝癌的療效及生存分析[J].介入放射學(xué)雜志，2016， 25（4）：316-319.

[2]獨曉勤.肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療原發(fā)大肝癌的療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2017，2（25）：15-16.

[3]張燕如，徐棟，邢培華.肝癌患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹腔鏡射頻消融治療對其免疫功能的影響分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（5）：961-962.

[4]張志紅.肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療原發(fā)性大肝癌30例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，36（A01）：19-20.

[5]李新.超聲聯(lián)合腹腔鏡射頻消融術(shù)對肝癌患者肝功能及免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（24）：3046-3048.

[6]張英，鄧俊，周顏，等.栓塞微球應(yīng)用于肝動脈化療栓塞治療乏血供肝癌的臨床觀察[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2017， 20（5）：533-536.

[7]中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.原發(fā)性肝癌診斷標準[J].中華肝臟病雜志，2000，8（3）：135.

[8]王新亭，張傳雷，陳曉琦，等.微波消融聯(lián)合肝動脈插管化療栓塞術(shù)與手術(shù)切除巴塞羅那B期原發(fā)性肝癌的臨床療效分析[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（34）：69-71.

[9]彭衛(wèi)軍，蔣寒，楊雯，等.肝動脈化療栓塞聯(lián)合超聲引導(dǎo)下射頻消融及經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無水酒精注射治療乏血供大肝癌的療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2018，19（1）：11-12.

[10]郭興軍，鄭艷紅，關(guān)強，等.肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（5）：44-47.

[11]匡遠黎，王鄭，楊志亮，等.經(jīng)肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)對中晚期原發(fā)性肝癌的近期療效分析[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（5）：363-367.

[12]徐智鋒，潘江華，胡逸人，等.肝動脈化療栓塞聯(lián)合腹腔鏡微波消融治療大肝癌的臨床療效[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，15（11）：810-814.

[13]黃浩，趙現(xiàn)偉，謝斌.超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療肝癌的療效及對患者免疫功能、肝功能的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（9）：892-895.

[14]李柱，喬安意，王翀，等.超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肝癌療效及預(yù)后影響因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2017， 34（10）：1058-1063.

[15]徐璐，杜臨安.肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療乏血供大肝癌的療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（6）：1111-1114.

（收稿日期：2018-08-21? 本文編輯：祁海文）