許友對 王文澤 林文燦 等

[摘要]目的 探討血液透析聯合血液灌流在急性有機磷農藥中毒治療中的應用效果及對患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白經胞介素-1β（IL-1β）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）的影響。方法 選取2015年1月～2018年4月我院接診的84例急性有機磷農藥中毒患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組行常規(guī)急救措施治療，在此基礎上觀察組行血液透析聯合血液灌流治療。比較兩組的治療效果、血清炎癥因子水平及營養(yǎng)狀況。結果 觀察組的多臟器衰竭發(fā)生率為7.14%，低于對照組的26.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的蘇醒時間、住院時間均短于對照組，阿托品使用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均低于對照組，且觀察組治療后的血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 急性有機磷農藥中毒患者采用血液透析聯合血液灌流治療，可有效減少阿托品用量，避免發(fā)生多臟器衰竭，并能降低其血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平，利于改善營養(yǎng)狀況，促進患者預后恢復。

[關鍵詞]急性有機磷農藥中毒;血液透析;血液灌流;炎癥因子;營養(yǎng)狀況

[中圖分類號] R595.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0032-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of hemodialysis combined with hemoperfusion in the treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning and the influence on serum tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， IL-1β （IL-1β）， and high sensitive C reactive protein （hs-CRP）. Methods A total of 84 cases of acute organophosphorus pesticide poisoning in our hospital from January 2015 to April 2018 were selected as the research objects， according to the method of random number table， they were divided into the control group and the observation group， 42 cases in each group. The control group was treated with routine emergency measures. On this basis， the observation group was treated with hemodialysis combined with hemoperfusion. The therapeutic effects， serum inflammatory factors and nutritional status of the two groups were compared. Results The incidence of multiple organ failure in the observation group was 7.14%， which was lower than 26.19% of the control group， with significant difference （P<0.05）. The waking time of the observation group and the time of hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， the amount of atropine use in the observation group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of TNF-α， IL-1β beta and hs-CRP in the observation group after treatment were lower than those in the control group， the levels of serum albumin， hemoglobin and prealbumin in the observation group after treatment were higher than those in the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion The patients with acute organophosphorus pesticide poisoning by hemodialysis combined with hemoperfusion can effectively reduce the dosage of atropine， avoid multiple organ failure， and reduce the level of serum TNF-α， IL-1β and hs-CRP， improve the nutritional status of the patients， and promote the recovery of the patients.

[Key words] Acute organophosphorus pesticide poisoning; Hemodialysis; Hemoperfusion; Inflammatory factors; Nutritional status

急性有機磷農藥中毒是指有機磷農藥進入人體后造成的以神經系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，具有發(fā)病急驟、病情復雜多變、進展快等特點，患者常因失去洗胃時機而造成血液中毒物濃度過高，累及重要器官，甚至并發(fā)功能衰竭，危及患者生命[1-3]。導瀉、洗胃等手段是加快急性有機磷農藥中毒者殘余農藥排出的常用手段，但效果欠佳，易發(fā)生多臟器衰竭且患者蘇醒時間較長[4-5]。近年來我院采用血液透析聯合血液灌流在急性有機磷農藥中毒的治療中取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2018年4月我院接診的84例急性有機磷農藥中毒患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各42例。對照組中，男26例，女16例;年齡18～75歲，平均（40.98±2.62）歲;中毒來源：敵敵畏8例，甲胺磷17例，殺撲磷3例，氧樂果7例，其他農藥7例。觀察組中，男24例，女18例;年齡19～74歲，平均（40.96±2.60）歲;中毒來源：敵敵畏10例，甲胺磷16例，殺撲磷4例，氧樂果8例，其他農藥4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：符合“急性中毒診斷與治療中國專家共識”[6]中關于急性有機磷農藥中毒相關診斷標準;服毒量>5 ml;口服中毒;血膽堿酯酶活性<30%;病情相對穩(wěn)定，預計生存時間>6個月;簽署知情同意書。排除標準：合并其他藥物中毒者;心、腎等重要器官嚴重不全者;中毒后送診時間>4 h者;精神疾病患者。

1.3方法

對照組行常規(guī)急救措施治療，入院后給予患者生理鹽水洗胃、清洗皮膚、甘露醇（天津市津蘭藥業(yè)有限公司，批號：08101101）導瀉、活性炭吸附;口服蒙脫石散（江蘇萬高藥業(yè)股份有限公司，批號：20101215）保護胃黏膜、大量靜脈補液利尿、補充維生素C（山西亨瑞達制藥有限公司，批號：20130512）抗氧自由基、激素抑制肺纖維化、靜脈滴注甘草酸二銨注射液（湖北歐立制藥有限公司，批號：20071223）保肝等對癥治療。針對呼吸窘迫綜合征患者實施正壓吸氧。觀察組在上述治療基礎上給予血液透析聯合血液灌流治療，儀器選用HA-230型樹脂灌流器及金寶AK200S型血液透析機（瑞士），串聯配套炭腎2 h灌流治療后，給予透析治療2 h;行單針雙腔插管于股靜脈，建立靜脈通路，對各項生命體征進行監(jiān)測，肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責任公司，批號：0812111）總用量為16～30 mg，血流量調整為150～180 ml/min，連續(xù)治療3 d。若患者發(fā)生左心衰竭、腎功能不全或腦水腫時，可根據患者情況酌情實施超濾。如患者在治療過程中有出血現象，則按肝素使用量給予魚精蛋白以中和，當日停止透析灌注治療，次日再實施1次血液透析聯合血液灌流治療。

1.4觀察指標

①治療情況：蘇醒時間、阿托品使用量、住院時間、多臟器衰竭發(fā)生情況。②炎癥因子：采集兩組患者治療前、治療2個月后空腹靜脈血5 ml，行5 min的3000 r/min離心操作，取上清液。采用酶聯免疫吸附法測定TNF-α、IL-1β水平，以免疫比濁法測定hs-CRP水平。③營養(yǎng)狀況：采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組蘇醒時間、阿托品使用量、住院時間的比較

觀察組的多臟器衰竭發(fā)生率為7.14%（3/42），低于對照組的26.19%（11/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.486，P=0.019）。觀察組的蘇醒時間、住院時間均短于對照組，阿托品使用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后相關炎癥因子水平的比較

兩組治療前的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平的比較

兩組治療前的血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均高于治療前，對照組治療后的血清白蛋白低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組治療后的血清血紅蛋白、前白蛋白水與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

急性有機磷農藥中毒具有病情發(fā)展迅速、變化復雜等特點，可在短時間內危及生命，是急診科常見的危重癥之一[7]。有機磷農藥中毒的特點為乙酰膽堿酯酶活性抑制，大量乙酰膽堿因無法及時被分解而堆積在神經突觸間，作用于膽堿能受體，可使膽堿能神經暫時性地增強，經過一段時間的過度亢奮后逐漸衰減，導致中樞神經系統(tǒng)、煙堿樣及毒蕈堿樣中毒癥狀，有導致呼吸衰竭或昏迷的可能，嚴重威脅患者的生命安全[8-10]。同時持續(xù)的微炎癥將導致患者食欲下降、蛋白質合成不足，而機體蛋白質分解代謝正常，故而導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。常規(guī)藥物治療能有效緩解乙酰膽堿引起的神經癥狀，但難以將體內殘余的有機磷農藥徹底清除，單純的洗胃雖能將體內殘余的有機磷農藥清除，但有機磷農藥會進一步循環(huán)至腎、腦等組織，形成胃腸-血液的循環(huán)模式[11-13]。

血液透析灌注為血液凈化的有效方式之一，用于藥物中毒治療可迅速緩解患者癥狀，促進其蘇醒。本研究結果顯示，觀察組的蘇醒時間、阿托品使用量、住院時間以及TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均優(yōu)于對照組，血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均高于對照組，提示血液透析聯合血液灌流治療效果顯著。分析原因在于有機磷農藥中毒的救治是一個綜合過程，其中盡快洗胃、使用膽堿酯酶復能劑及抗膽堿藥物可有效緩解乙酰膽堿堆積所造成的傷害;血液透析可盡量保持患者循環(huán)平衡，很好地清除機體內多余液體，并能緩解肺部、心臟、腎臟等負荷，還能清除循環(huán)中的炎性介質，削弱機體炎癥反應，在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時防止體內多臟器損傷的發(fā)生[14]。血液灌流器中存在的大孔樹脂，吸附作用極強且廣譜高效，能將患者血液中的有機磷成分直接清除，快速緩解有機磷對機體造成的損傷，維持機體內環(huán)境的平衡與穩(wěn)定，有效保護機體重要臟器，提高重癥患者的治愈率，更有利于改善患者的預后恢復效果。此外，血液透析聯合血液灌流通過建立體外循環(huán)，將血液引入灌流器，以灌流器中的吸附劑對血液中的毒性物質進行清除，從而達到凈化血液、降低臟器衰竭發(fā)生概率的目的。本研究結果顯示，觀察組的多臟器衰竭發(fā)生率為7.14%，顯著低于對照組的26.19%，與黃建等[15]的研究結果一致。

綜上所述，急性有機磷農藥中毒患者采用血液透析聯合血液灌流治療，可有效減少阿托品用量，避免發(fā)生多臟器衰竭，并能夠降低血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平，改善患者營養(yǎng)狀況，利于患者預后恢復。

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（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：祁海文）