楊丹 林倩君 謝間英

[摘要]目的 研究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式對普外科腹部置管護(hù)理規(guī)范率及護(hù)理滿意度的影響。方法 選取2016年1～10月我院收治的2880例肝膽外科患者作為研究對象，按照管理不同的方法將其分為對照組（371例）和觀察組（2509例）。對照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組患者采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式。比較兩組患者的規(guī)范調(diào)查結(jié)果、意外脫管、二次固定不規(guī)范、管道標(biāo)識粘貼等不規(guī)范事件的總發(fā)生率以及患者護(hù)理總滿意度等情況。結(jié)果 觀察組患者的不規(guī)范事件總發(fā)生率（3.27%）顯著低于對照組的49.06%，且觀察組患者的護(hù)理總滿意度（99.80%）明顯高于對照組（92.99%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過對肝膽外科置管患者實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式，能夠顯著規(guī)范、統(tǒng)一置管后的各項標(biāo)準(zhǔn)，不斷的規(guī)范管道的技術(shù)操作流程，提高同質(zhì)化的護(hù)理模式，一定程度上避免醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度，進(jìn)一步推動臨床護(hù)理事業(yè)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);普外科;置管;護(hù)理模式;滿意度;置管護(hù)理

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0203-04

[Abstract] Objective To study the influence of continuous quality improvement nursing interventions in the standard rate and nursing satisfaction of abdominal catheter in the general surgery department. Methods A total of 2880 cases of hepatobiliary surgery patients admitted to our hospital from January to October 2016 were selected as research objects. According to different management methods， they were divided into control group （371 cases） and observation group （2509 cases）. Patients in the control group received conventional nursing mode， while patients in the observation group received continuous quality improvement nursing mode. The results of normative investigation between the two groups were compared， and the total incidence of irregular events such as accidental tube detachment， irregular secondary fixation， and labeling and pasting of pipes were compared. The total nursing satisfaction between the two groups was compared. Results The total incidence of non-standard investigation （3.27%） in the observation group was significantly lower than that in the control group （49.06%）， and the total nursing satisfaction （99.80%） in the observation group was significantly higher than that in the control group （92.99%）， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The continuous quality improvement nursing interventions can remarkably standardize and consolidate the indwelling criteria and skill operation procedures， improving the homogenous nursing modes， avoiding the patient-doctor disputes and increasing the patients′ satisfaction. It shall be further developed in clinical practice.

[Key words] Continuous quality improvement; General surgery; Indwelling; Nursing mode; Satisfaction; Catheter management

置管是屬于臨床較為安全可靠的治療手段，尤其是外科手術(shù)后患者大多需要采取各種管道維持其正常生理功能，醫(yī)師也可根據(jù)患者具體管道及病情狀況，判斷疾病預(yù)后情況，且置管成功率較高，保存時間較長[1-2]。但以往傳統(tǒng)的管道護(hù)理操作存在不統(tǒng)一、不規(guī)范化等弊端，引發(fā)較多的護(hù)理問題，導(dǎo)致管道護(hù)理質(zhì)量下降，不僅影響到患者預(yù)后康復(fù)，同時也將成為誘發(fā)護(hù)患糾紛事件的導(dǎo)火索[3]，近年來隨著普外科置管患者的逐漸增多，對臨床預(yù)防操作提出更高要求，各種引流管成為護(hù)理工作中的重點[4]。本研究選取我院收治的2880例肝膽外科患者作為研究對象，并將品管圈（QCC）納入護(hù)理方法中，旨在保證管道護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，改善患者治療效果、治療結(jié)局，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～10月我院收治的2880例肝膽外科患者作為研究對象，按照管理不同的方法將其分為對照組（371例）和觀察組（2509例）。對照組患者中，男152例，女219例;年齡18～80歲，平均（59.8±7.5）歲;手術(shù)部位：肝31例，膽182例，胰9例，闌尾149例;停留管道1～6條，平均停留管道（2.23±0.54）條。觀察組患者中，男1373例，女1136例;年齡19～82歲，平均（56.5±6.8）歲;手術(shù)部位：肝478例，膽781例，胰477例，闌尾773例;停留管道1～6條，平均停留管道（2.33±0.51）條。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為我院患者;患者無精神疾病障礙;患者的臨床資料完善;本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、精神疾病患者。

1.2方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式（2016年1～2月），按照臨床傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行操作，護(hù)士密切觀察管道的通暢情況，妥善固定，有異常情況及時通知醫(yī)生。

觀察組患者采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式（2016年4～10月），具體流程如下。

1.2.1成立QCC小組? 先對護(hù)理工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，宣傳教育品管圈相關(guān)理論知識，成立科室品管圈。圈長均由主管護(hù)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)計劃和領(lǐng)導(dǎo)指揮工作。剩下工作人員進(jìn)行具體分工執(zhí)行具體工作，信息技術(shù)人員負(fù)責(zé)記錄并整理工作。全科護(hù)士需要在圈長的帶領(lǐng)下進(jìn)行集體實施，并在提出問題后明確職責(zé)，規(guī)范操作，強(qiáng)調(diào)以人為本，對每次的活動與專項調(diào)查進(jìn)行監(jiān)督組織。

1.2.2查找問題? 收集QCC管理前臨床出現(xiàn)的問題，于3月1日～3月6日科室查檢自查共64條引流管，發(fā)現(xiàn)護(hù)理不規(guī)范22例（34.38%），普遍概括為沒有適合科室的管道護(hù)理規(guī)范指引8次，管道固定方法參差不齊7次，手術(shù)管道未標(biāo)識，交接不清4次，護(hù)士對管道護(hù)理意識薄弱2次，護(hù)理記錄文書不規(guī)范1次，引流記量表設(shè)計不合理0次。

1.2.3分析原因? 依照二八法則[5]，可知管道測量與記錄不精確、沒有適合科室的管道護(hù)理規(guī)范指引、管道固定方法參差不齊、手術(shù)管道未標(biāo)識，交接不清3個原因是影響管道護(hù)理不規(guī)范發(fā)生的86%，故此原因是導(dǎo)致管道護(hù)理不規(guī)范的真因。

1.2.4明確預(yù)期目標(biāo)? 相關(guān)護(hù)理人員專業(yè)技能較實施前有明顯提高，管道護(hù)理不規(guī)范事件較前有明顯降低，患者滿意度較前提高10%以上。

1.2.5制定及實施改進(jìn)措施? ①測量與記錄不精確：增加計量的用具，將測量工具精細(xì)化;重新設(shè)計計量表格，規(guī)范填寫方法，患者留置管道后，首先查看管道固定的方式。確定管道留置的名稱、外露長度，并在標(biāo)識上寫清楚管道的名稱及外露長度、留置的時間，請用紅筆標(biāo)注。另外統(tǒng)一加強(qiáng)培訓(xùn)，讓更多的護(hù)理人員都能熟練掌握規(guī)范計量的方法及記錄的方法。②管道固定與標(biāo)示不規(guī)范：提供多樣化固定用具，統(tǒng)一二次固定的方法，選擇適合患者留置管道的二次固定方法（材料：彈力繃帶、3M透明敷貼、紙膠布。方法：工字固定法、人字固定法、高舉平臺、管道專用固定板、螺旋固定法、各種形狀的膠布）。規(guī)范引流管標(biāo)識的填寫方法（名稱、外露長度），對超過2條以上引流管，應(yīng)在手術(shù)室做好標(biāo)識，轉(zhuǎn)入我科后做好交接班，每班檢查管道固定的方法、穩(wěn)定性、有無翹起及卷邊現(xiàn)象，膠布表面是否有污漬或油漬，對于有拔管傾向患者有否有效約束，并及時跟進(jìn)醫(yī)囑情況，如有無開醫(yī)囑，醫(yī)囑開出的管道名稱與標(biāo)識的名稱是否一致。③欠缺管道護(hù)理規(guī)范指引：制訂管道護(hù)理規(guī)范指引并全科進(jìn)行培訓(xùn)，并規(guī)范文書書寫，要求統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，組長進(jìn)行跟蹤、質(zhì)控，責(zé)任小組落實新留置管道醫(yī)囑情況，保證準(zhǔn)確性。④引流液記錄不準(zhǔn)確：合理選擇引流袋，目測引流袋內(nèi)液體≥100 ml，選用大量杯。引流液量≤50 ml，選用小量杯。引流液量≤10 ml，選用注射器抽吸進(jìn)行計量。在引流液記量表上記錄時，原有眉欄請勿涂改/刪除，請在后面空白處新增需登記的管道名稱進(jìn)行記量，并完善表頭的相關(guān)患者信息。⑤護(hù)理意識不強(qiáng)：加強(qiáng)護(hù)士對管道護(hù)理知識重要性的認(rèn)知，在加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，制定管道及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防教學(xué);對于自我質(zhì)控患者管道的有效固定，加強(qiáng)患者及陪護(hù)者的管道健康護(hù)理知識知曉率，組長不定時抽查，并詢問管道護(hù)理的注意事項（包括詢問護(hù)士及患者、家屬），了解對管道護(hù)理的知曉率，對不合格者予以耐心培訓(xùn)講解直至通過，人人掌握非計劃性拔管后的上報流程及處理方法。

1.2.6檢查與總結(jié)? QCC小組嚴(yán)格按照工作流程進(jìn)行工作，醫(yī)療組長及時核實下級護(hù)士護(hù)理措施的落實情況，由護(hù)士長不定期抽查和考核，并在每季度將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總評價、分析，對未完成的項目及時修訂，納入下一個循環(huán)方案，保證QCC有序進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并記錄兩組患者的規(guī)范調(diào)查結(jié)果、脫管率及各項不規(guī)范率。通過自制引流管護(hù)理規(guī)范調(diào)查表進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集，其中不規(guī)范事件總發(fā)生率=（脫管率+管道二次固定不規(guī)范+標(biāo)識粘貼不規(guī)范+書寫不規(guī)范+脫管+引流液記錄不準(zhǔn)確）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。②采用院內(nèi)自制的滿意度調(diào)查表，滿分設(shè)置為100分，>90分為非常滿意，90～60分為一般滿意，<60分為不滿意，總滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。由患者自主評價或由家屬代填。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不規(guī)范事件總發(fā)生率的比較

2.2兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

3討論

普外科在醫(yī)院屬于重要的科室，住院患者人數(shù)較多，手術(shù)多，術(shù)后管道留置多，而且術(shù)后留置的管道尤其重要，醫(yī)生通過管道不僅可以觀察患者的病情變化、判斷預(yù)后，還可以為危重患者進(jìn)行及時的搶救[6]。但由于護(hù)理人員面臨的工作量較大，面對各種管道護(hù)理的實施，無疑會增加護(hù)理工作的難度，因此如何有效進(jìn)行外科管道護(hù)理逐漸受到更多重視[7]。

由于外科患者較特殊，多數(shù)患者在術(shù)后機(jī)體條件較差，加之免疫力降低，對醫(yī)護(hù)提出較高要求，若能夠較好的預(yù)防管理能夠提高患者生活質(zhì)量，使其在短時間內(nèi)康復(fù)，因此需要進(jìn)行良好的預(yù)防工作，提高相關(guān)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[8]。常規(guī)護(hù)理模式是臨床上使用最為廣泛的一種護(hù)理模式，能密切注意患者生命體征變化，并在發(fā)現(xiàn)異常后向醫(yī)生反饋情況，但該護(hù)理模式缺乏相應(yīng)針對性，且覆蓋面不足，很難全面顧及病情危重患者，而且缺乏相應(yīng)心理護(hù)理、環(huán)境護(hù)理等一些細(xì)節(jié)護(hù)理，并且在護(hù)理過程中沒有制定詳細(xì)計劃，缺少護(hù)理依據(jù)[9];而持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量護(hù)理屬于新型護(hù)理模式，能夠很好地服務(wù)患者，及時滿足相關(guān)需求，近年來已被大量證實對護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)具有促進(jìn)作用[10]。認(rèn)為QCC能夠確保護(hù)理安全，提高患者滿意度[11]。對照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式（2016年1～2月），觀察組患者采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式（2016年4～10月），成立QCC小組，對普外科管道護(hù)理進(jìn)行質(zhì)控，研究結(jié)果提示，觀察組患者的不規(guī)范事件總發(fā)生率（3.27%）顯著低于對照組的49.06%，且觀察組患者的護(hù)理總滿意度（99.80%）明顯高于對照組（92.99%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示采用QCC方法，形成了良好的示范作用，有效降低不規(guī)范的護(hù)理操作，提高護(hù)理人員專業(yè)技能，改善患者滿意度，與上述學(xué)者的結(jié)論相符，而以上效果主要得益于以下措施[12]：①在QCC護(hù)理模式中，事先制定的護(hù)理計劃內(nèi)將理論和實踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，將其當(dāng)作后續(xù)臨床護(hù)理的依據(jù)，已經(jīng)事先知曉患者會出現(xiàn)劇烈疼痛和嚴(yán)重并發(fā)癥，故而在之后的護(hù)理方案當(dāng)中，會涉及這些重要因素，進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，防止該問題發(fā)生[13]。②通過制定行之有效的操作標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行良好的預(yù)防工作，對于不規(guī)范的操作進(jìn)行整改。通過不斷的學(xué)習(xí)糾正，產(chǎn)生一定的帶頭作用，有效提升臨床療效，使得患者獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)。并隨時以患者為中心，形成全方位的管理預(yù)防措施，使得護(hù)理質(zhì)量不斷提升[14]。③在明確每位護(hù)理人員的工作標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容后，對自己職責(zé)范圍內(nèi)的工作進(jìn)行準(zhǔn)確定位，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的不足，總結(jié)與分析后作出相應(yīng)改進(jìn)，能夠在一定意義上提高工作的積極性。④通過實施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，對護(hù)理質(zhì)量與過程進(jìn)行觀察監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，進(jìn)行相關(guān)改正，提高臨床服務(wù)質(zhì)量，同時改善護(hù)患關(guān)系[15]。定期進(jìn)行監(jiān)督，確保該措施能夠及時有效的進(jìn)行，每周進(jìn)行工作總結(jié)，及時將無法解決的問題進(jìn)行提出，相互進(jìn)行探討[16]。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實施不僅為患者提供了最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，有效提高普外科患者的手術(shù)治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度評價，不斷提高護(hù)理人員的工作積極性，極大推動了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，是一次提升醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)改革的契機(jī)。

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（收稿日期：2018-08-22? 本文編輯：孟慶卿）