謝土盛

[摘要] 目的 探討輸尿管結石行腔鏡下碎石術后并發(fā)輸尿管狹窄的危險因素，并獲得腔鏡下碎石術后輸尿管狹窄的預防對策。方法 方便選取該院泌尿外科98例輸尿管結石患者（2017年1月—2019年6月間）納入研究，對所有患者均進行腔鏡（包括經尿道和經皮腎）下碎石術治療，分析患者術后輸尿管狹窄發(fā)生狀況，并分析患者一般資發(fā)輸尿管狹窄的危險因素。結果 患者術后輸尿管狹窄發(fā)生率為7.14%，具體部位為：輸尿管上段4例，輸尿管中段1例，輸尿管下段2例。術后并發(fā)輸尿管狹窄患者中病程≥3個月、結石多發(fā)、結石長徑>2 cm、結石嵌頓、手術時間≥90 min、術后輸尿管嚴重損傷、術前并發(fā)感染發(fā)生率100.0%、85.7%、57.1%、85.7%、57.1%、85.7%、57.1%與無狹窄患者54.9%、30.8%、11.0%、28.6%、19.8%、24.2%、16.5%相比更高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.333，P=0.021;χ2=8.661，P=0.003;χ2=11.487，P=0.003;χ2=8.940，P=0.003;χ2=5.212，P=0.022;χ2=12.062，P=0.000;χ2=6.875，P=0.009）。實施多因素分析，病程≥3個月、結石多發(fā)、結石長徑>2 cm、結石嵌頓、手術時間≥90 min、術后輸尿管嚴重損傷、術前并發(fā)感染是術后并發(fā)輸尿管狹窄發(fā)生的獨立危險因素。結論 輸尿管結石行腔鏡下碎石術后并發(fā)輸尿管狹窄的危險因素較多，涉及病程長、結石多發(fā)、結石過大、結石嵌頓、手術時間過長、術后輸尿管嚴重損傷、術前并發(fā)感染等，因此在患者手術治療過程中需對具備以上因素患者進行重點干預，積極預防術后輸尿管狹窄。

[關鍵詞] 輸尿管結石;腔鏡下碎石術;輸尿管狹窄;危險因素;預防

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0082-03

Prevention of Ureteral Stricture after Ureteral Calculi under Endoscopic Lithotripsy

XIE Tu-sheng

Department of Urology， Jiashi Hengxin Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214000 China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of ureteral stricture after ureteral calculi after laparoscopic lithotripsy， and to obtain preventive measures for ureteral stricture after laparoscopic lithotripsy. Methods Convenient selected ninety-eight patients with ureteral calculi（January 2017 to June 2019） were enrolled in the study. All patients underwent laparoscopic （including transurethral and percutaneous renal） lithotripsy. The incidence of postoperative ureteral stricture was analyzed， and the risk factors for general ureteral stricture were analyzed. Results The incidence of postoperative ureteral stricture was 7.14%. The specific sites were： upper ureter in 4 cases， middle ureter in 1 case， and lower ureter in 2 cases. In patients with postoperative ureteral stricture， the course of disease was ≥3 months， multiple stones， long diameter >2 cm， stone incarceration， operative time ≥90 min， severe ureteral injury， preoperative infection rate of 100.0%， 85.7%， 57.1%， 85.7%， 57.1%，85.7% and 57.1% were higher than 54.9%， 30.8%， 11.0%， 28.6%， 19.8%， 24.2%，16.5%，85.7% and 57.1% of patients without stenosis， and the difference was statistically significant（χ2=5.333， P=0.021; χ2=8.661， P=0.003; χ2=11.487， P=0.003; χ2=8.940， P=0.003; χ2= 5.212， P=0.022; χ2=12.062， P=0.000; χ2=6.875， P=0.009）. Multivariate analysis， duration of disease ≥ 3 months， multiple stones， long diameter > 2 cm， stone incarceration， operative time ≥ 90 min， postoperative ureteral injury， preoperative infection were independent risk factors for postoperative ureteral stricture. Conclusion There are many risk factors for ureteral stricture after ureteral calculi after laparoscopic lithotripsy， which involves long course of disease， multiple stones， excessive stones， incarcerated stones， excessive operation time， severe ureteral injury， and preoperative infection. Etc. Therefore， in the course of surgical treatment of patients， it is necessary to carry out key interventions for patients with the above factors， and actively prevent postoperative ureteral stricture.

[Key words] Ureteral calculi; Endoscopic lithotripsy; Ureteral stricture; Risk factors; Prevention

輸尿管結石是常見的結石類型，輸尿管結石發(fā)生后將導致患者出現(xiàn)明顯的絞痛、血尿等癥狀，并且嚴重時將導致患者出現(xiàn)尿路感染、尿路梗阻等狀況，嚴重時將導致腎積水，影響腎功能，對患者生命安全和生活質量均會造成明顯影響[1]。目前臨床對于輸尿管結石的治療方式較多，可實施體外沖擊波碎石、開放手術取石、內鏡下取石等，體外沖擊波碎石極易出現(xiàn)一次性碎石不成功，反復碎石狀況;開放性手術治療創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥風險較高，影響預后。目前腔鏡技術顯著進步，其在輸尿管結石治療中的應用逐漸增多，該術式治療取石效果良好，且可達到微創(chuàng)特點，更利于術后恢復[2-3]。但腔鏡手術仍屬于侵入性操作，治療過程中仍會引起輸尿管不同程度的損傷，甚至導致術后輸尿管狹窄的發(fā)生。輸尿管狹窄是輸尿管結石術后較為常見的并發(fā)癥類型，輸尿管狹窄發(fā)生后將會影響患者正常排尿功能，嚴重時可引起腎積水、腎功能減退、腎萎縮等，并會增加輸尿管結石復發(fā)風險，影響預后。因此積極預防患者術后輸尿管狹窄的發(fā)生在改善患者預后中具有重要意義。因此該研究對該院泌尿外科98例輸尿管結石患者（2017年1月—2019年6月間）腔鏡下碎石術后輸尿管狹窄發(fā)生狀況及其危險因素進行了分析，以期為患者術后輸尿管狹窄的預防對策制定提供依據?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院泌尿外科98例輸尿管結石患者納入研究?；颊吣挲g20～69歲，平均年齡（44.23 ±9.53）歲;性別分布：男：女為67：31;病程5 d～6年，平均病程（6.76±1.33）個月;結石最大徑0.42～2.54 cm，平均最大徑（1.52±0.42）cm;結石部位：上段：中段：下段為40：22：36;結石分布狀況：單發(fā)：多發(fā)為78：20;手術方案：氣管插管全麻或靜脈全麻下行腔鏡（包括經尿道和經腎）下鈥激光碎石術。課題經倫理委員會批準通過。

納入病例：實施超聲檢查、CT檢查、靜脈泌尿系造影檢查等診斷為輸尿管結石患者;存在手術指征，且實施腔鏡下鈥激光碎石治療者;一般資料完整者;年齡20～69歲者;患者及家屬術前了解并簽署知情同意書;意識清晰者。排除病例：實施其他方式治療者;哺乳者;孕產婦;存在其他部位結石疾病者;其他嚴重組織、器官、系統(tǒng)病變者;精神障礙者;治療配合度較差者;中途退出研究者;術中出現(xiàn)輸尿管破裂者;原發(fā)性輸尿管狹窄者;先天性輸尿管狹窄者。

1.2? 方法

對所有患者均進行腔鏡下碎石術治療，患者實施氣管插管全麻或靜脈全麻，在截石位或者斜側臥位下實施碎石術。緩慢置入德國STORZ電子輸尿管鏡，確定結石部位、大小等信息。對患者實施腔鏡下鈥激光碎石術治療，先使用鈥激光對結石中央向周邊逐漸粉碎處理，保證碎石后結石直徑<2 mm。在結石粉碎后檢查是否存在息肉狀況，對存在息肉者實施息肉切除。若患者存在結石嵌頓，需先將包裹組織切開，再實施碎石術。術后將較大結石鉗夾取出，將小結石不處理，通過術后增加飲水促進結石排出。術后為患者留置雙J管，留置2～4周，若存在術中輸尿管損傷，則將雙J管留置時間適當延長。

1.3? 觀察指標

①分析患者術后輸尿管狹窄發(fā)生狀況。②分析患者術后并發(fā)輸尿管狹窄的危險因素。分析患者性別、年齡、病程、術前是否合并泌尿道染，結石部位、結石分布狀況、結石長徑、結石嵌頓狀況、合并息肉狀況、治療術式、術中輸尿管損傷程度、手術時間長短、雙J管留置時間等，實施單因素和多因素分析，總結危險因素。

1.4? 統(tǒng)計方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 患者術后輸尿管狹窄發(fā)生狀況分析

98例患者術后發(fā)生輸尿管狹窄7例，輸尿管狹窄發(fā)生率為7.14%?；颊呔陔pJ管拔除后出現(xiàn)不同程度的腰背疼痛癥狀，對患者實施CT、靜脈泌尿系造影、超聲檢查等發(fā)現(xiàn)無結石梗阻狀況，腎臟出現(xiàn)明顯積水，實施輸尿管鏡探查確診存在輸尿管狹窄，具體狹窄部位為：輸尿管上段4例，輸尿管中段1例，輸尿管下段2例。

2.2? 患者術后并發(fā)輸尿管狹窄的危險因素分析

術后并發(fā)輸尿管狹窄患者中病程≥3個月、結石多發(fā)、結石長徑>2 cm、結石嵌頓、手術時間≥9 0min、術后輸尿管嚴重損傷、術前并發(fā)感染發(fā)生率與無狹窄患者相比更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? 術后并發(fā)輸尿管狹窄的多因素分析

實施多因素分析，病程≥3個月、結石多發(fā)、結石長徑>2 cm、結石嵌頓、手術時間≥90 min、術后輸尿管嚴重損傷、術前并發(fā)感染是術后并發(fā)輸尿管狹窄發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

3? 討論

輸尿管狹窄是輸尿管鏡碎石術后較為常見的并發(fā)癥類型，輸尿管狹窄的發(fā)生將直接影響患者術后恢復狀況，需進行積極預防。該研究發(fā)現(xiàn)患者術后并發(fā)輸尿管狹窄的危險因素較多，可涉及以下因素：①病程長：出現(xiàn)輸尿管狹窄者病程≥3月者發(fā)生率達100.0%，病程較長患者結石在輸尿管內停留時間過長，會導致輸尿管黏膜炎性刺激時間更長，更易導致黏膜增生，導致狹窄風險高。②結石多發(fā)：多發(fā)結石治療時黏膜損傷風險更高，使術后狹窄風險高。③結石過大：結石過大會導致輸尿管梗阻、腎積水等狀況，且碎石難度更大，輸尿管風險更高。④結石嵌頓：該研究中術后并發(fā)輸尿管狹窄患者中結石嵌頓發(fā)生率85.7%與無嵌頓患者28.6%相比更高，王俊等人[4]的研究中并發(fā)輸尿管狹窄中結石嵌頓率60.0%也顯著高于無嵌頓患者25.3%相比更高，與該研究結果一致。分析原因是結石嵌頓后極易導致輸尿管水腫，且碎石過程難度較大，部分患者需將結石外包裹組織切開，再實施碎石，會增加患者輸尿管黏膜損傷，引起患者術后感染、出血、瘢痕形成風險高，輸尿管狹窄風險高。⑤手術時間過長：此類患者碎石難度更大，因此對輸尿管損傷風險更高。⑥術后輸尿管嚴重損傷：術后存在輸尿管嚴重損傷時更易發(fā)生輸尿管粘連，引起狹窄[5]。⑦術前并發(fā)感染：并發(fā)感染患者炎癥反應更為明顯，術后輸尿管損傷部位極易在炎癥影響下出現(xiàn)粘連、狹窄。

目前針對輸尿管狹窄狀況，需及早實施手術擴張輸尿管，或將狹窄段切除，以免導致腎功能出現(xiàn)損害[6-7]。針對輸尿管鏡碎石術后并發(fā)輸尿管狹窄狀況，可從以下幾點實施干預：①加強術前檢查：目前及時明確患者結石大小、嵌頓狀況、結石分布狀況、病程、感染狀況，并了解輸尿管水腫、梗阻、腎積水狀況等，根據患者實際狀況制定針對性手術方案，規(guī)范術中操作，盡可能減少輸尿管黏膜損傷;②加強術前泌尿道感染控制：對于術前并發(fā)泌尿道感染患者，需及時采取藥物治療控制感染狀況，盡可能在感染控制后再實施手術治療，以降低輸尿管狹窄風險;③加強操作者技術培訓：定期組織操作者進行輸尿管鏡碎石術相關操作標準和流程的學習，使操作者熟練掌握各項操作技術，避免操作者因經驗或技術不足導致輸尿管損傷;④術后延長雙J管置留時間：術后對于出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷患者，可將雙J管置留時間適當延長，以促進損傷修復，降低輸尿管狹窄發(fā)生風險[8]。

綜上所述，輸尿管結石行輸尿管鏡碎石術后并發(fā)輸尿管狹窄的危險因素較多，涉及病程長、結石多發(fā)、結石過大、結石嵌頓、手術時間過長、術后輸尿管嚴重損傷、術前并發(fā)感染等，因此在患者手術治療過程中需對具備以上因素患者進行重點干預，積極預防術后輸尿管狹窄。

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[8]? 陳俊泳，韓耕宇，徐雅，等.輸尿管鏡碎石術并發(fā)癥的預防和處理[J].浙江臨床醫(yī)學，2016，18（6）：1014-1015，1018.

（收稿日期：2019-09-25）