韓 錦，蘇 丹，閆 靜，段朝陽(yáng)，馬曉桃，歐 妍，桂保松，王 莉，付榮國(guó)

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院：A.腎病內(nèi)科；B.心內(nèi)科；C.耳鼻喉科，陜西 西安 710004)

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變并將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床思維相結(jié)合的關(guān)鍵過(guò)程，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)教學(xué)中理論向?qū)嵺`初步轉(zhuǎn)化的重要過(guò)渡階段。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法是教師講，學(xué)生聽(tīng)記，教師按照教學(xué)進(jìn)度，把課本內(nèi)容灌輸給學(xué)生。其局限性表現(xiàn)在學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差，難以發(fā)揮主觀能動(dòng)性。腎臟病的臨床癥狀和體征多無(wú)特異性，且是一門專業(yè)性較強(qiáng)的臨床學(xué)科[1]，因此在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中學(xué)生經(jīng)常反映腎臟疾病內(nèi)容抽象，難以掌握并透徹理解。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(Problem-based Learning,PBL)聯(lián)合以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case-based Learning,CBL)法效果在我們近年來(lái)的五年制醫(yī)學(xué)生的臨床見(jiàn)習(xí)中教學(xué)效果反應(yīng)良好。為了使得學(xué)生容易掌握教學(xué)內(nèi)容，把抽象復(fù)雜的概念具體化，我們?cè)谝?jiàn)習(xí)中以問(wèn)題為導(dǎo)向，選取一些真實(shí)病例，結(jié)合病例相關(guān)內(nèi)容提出若干問(wèn)題來(lái)進(jìn)行教學(xué)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

選擇2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)學(xué)生64人，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。2個(gè)小班統(tǒng)一理論課堂教學(xué)，臨床見(jiàn)習(xí)的帶教教師、課時(shí)、考核方法及教學(xué)內(nèi)容相同，帶教方式不同。每個(gè)班見(jiàn)習(xí)教學(xué)時(shí)間為12學(xué)時(shí)。每周進(jìn)行一次，1次4學(xué)時(shí)，共3周。

1．2 研究方法

根據(jù)見(jiàn)習(xí)教學(xué)目標(biāo)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為納入原則，選擇泌尿系感染、腎小球疾病及腎功能衰竭等病種的典型病例。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)帶教方式——講授法，在收集病史前由帶教教師講授各章節(jié)內(nèi)容，以教師講授為主，提問(wèn)為輔，學(xué)生結(jié)合理論知識(shí)到病房對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單問(wèn)診、查體、查看有關(guān)化驗(yàn)資料后寫病歷。

實(shí)驗(yàn)組：應(yīng)用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法，在收集病史前介紹基本概念和背景資料時(shí)采用設(shè)疑、質(zhì)疑教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生的注意、興趣和求知欲，隨后以6～7人為一個(gè)見(jiàn)習(xí)小組，首先針對(duì)具體問(wèn)題到患者床邊收集病史并查體。然后在示教室各學(xué)習(xí)組集中匯報(bào)病史及查體情況，學(xué)生可以帶著自己在問(wèn)診查體過(guò)程中的疑惑在教師的帶領(lǐng)下共同對(duì)診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案進(jìn)行討論。在討論的過(guò)程中，針對(duì)學(xué)生存在的共性問(wèn)題和爭(zhēng)議比較大的疑難問(wèn)題教師要進(jìn)行仔細(xì)的分析解答，最后要對(duì)各組學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，肯定學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)秀的地方也指出不足之處和改進(jìn)要求，同時(shí)歸納本課程的重點(diǎn)難點(diǎn)。在引導(dǎo)過(guò)程中，鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)多種思維路徑，最終能夠采取最合理的問(wèn)診方式并進(jìn)行全面而又有所側(cè)重的體格檢查，之后要安排既能最有效輔助病情診斷而又節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支的檢查檢驗(yàn)，根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果要制定適合具體患者的治療方案同時(shí)要符合課本上的各項(xiàng)治療原則。使學(xué)生的獨(dú)立思考能力和分析解決問(wèn)題能力得到有效提高。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

隨堂測(cè)試。通過(guò)測(cè)試評(píng)價(jià)兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果。每次臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)結(jié)束后，隨堂對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考核，內(nèi)容包括理論知識(shí)、體格檢查、病例分析3部分，分別占總成績(jī)的30%，30%，40%。為避免作弊，采取不記名方式答卷。

問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷的目的是為了了解學(xué)生對(duì)于見(jiàn)習(xí)帶教方式的評(píng)價(jià)?？梢詫?duì)問(wèn)卷設(shè)定多個(gè)級(jí)別例如：非常滿意為2分，一般滿意為1分，不太滿意為0分。對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組每組發(fā)放給32份問(wèn)卷，以無(wú)記名填寫并當(dāng)場(chǎng)收回，共回收64份，有效回收率100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2．1 學(xué)生隨堂測(cè)試成績(jī)比較

兩組學(xué)生隨堂測(cè)試成績(jī)比較差異有顯著性意義(P<0．05)，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 見(jiàn)習(xí)報(bào)告成績(jī)比較

注：*與對(duì)照組比較P<0.05

2.2 學(xué)生對(duì)于見(jiàn)習(xí)帶教方法的接受程度比較，見(jiàn)表2

表2 兩組學(xué)生對(duì)于見(jiàn)習(xí)帶教方法的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

從以上結(jié)果分析看出，在不同的帶教方式下，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在對(duì)見(jiàn)習(xí)課的興趣、總體滿意度等方面均優(yōu)于對(duì)照組的學(xué)生，差異有顯著性意義(P<0．05)。

3 討論

目前，臨床見(jiàn)習(xí)帶教模式主要有3種：分別為以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，每種模式都有其優(yōu)缺點(diǎn)[2-3]。如何將這些教學(xué)模式有機(jī)地結(jié)合在一起取其優(yōu)勢(shì)，相互促進(jìn)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床處理能力，是腎臟內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)工作中一直探索的問(wèn)題[4-5]。我們科室以幫助學(xué)生建立臨床診療思路為目標(biāo)，利用各種教學(xué)方式的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合腎內(nèi)?？浦R(shí)特點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用PBL+CBL教學(xué)方法，繼承了PBL教學(xué)法以學(xué)生為主啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合真實(shí)病例有效克服了PBL在一定程度上與臨床實(shí)踐脫節(jié)的不足，提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力。

PBL教學(xué)法由Barrow教授首創(chuàng)[6]，是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論的形式，圍繞某一具體病例的診治進(jìn)行學(xué)習(xí)討論的教學(xué)模式，具有培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題的能力和啟發(fā)式教學(xué)等方面的優(yōu)勢(shì)。但其課前學(xué)生花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，并且缺乏對(duì)疾病特點(diǎn)及患者臨床癥狀的直接印象；CBL教學(xué)模式主要以真實(shí)病例為重點(diǎn),彌補(bǔ)了PBL的缺陷，是以典型病例作為主導(dǎo)內(nèi)容的教學(xué)方法，注重培養(yǎng)醫(yī)師將理論和臨床實(shí)際案例相結(jié)合，由案例引伸一類疾病的診斷、鑒別診斷及治療方法，加深對(duì)疾病的印象，提高對(duì)抽象理論的理解[7]。當(dāng)然 CBL 教學(xué)法也存在不足，如學(xué)生被臨床病例牽著鼻子走，不能充分應(yīng)用課本上所講的知識(shí)。

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法是以教師預(yù)設(shè)的問(wèn)題為引導(dǎo)，結(jié)合臨床真實(shí)典型病例，學(xué)生針對(duì)病例的問(wèn)診及查體情況和課前預(yù)設(shè)的問(wèn)題進(jìn)行討論，將學(xué)過(guò)的知識(shí)綜合應(yīng)用，對(duì)具體病例做出診斷，討論診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)從理論到實(shí)際應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。我科在帶教過(guò)程中把臨床中的真實(shí)病例作為典型案例，以教師預(yù)設(shè)的問(wèn)題為引導(dǎo)，讓學(xué)生帶著問(wèn)題去問(wèn)診查體探討并尋找診斷及治療的理論依據(jù)，通過(guò)問(wèn)題使學(xué)生了解病例，通過(guò)病例使學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，教師引導(dǎo)學(xué)生將課堂所獲得的知識(shí)作為依據(jù)來(lái)分析病例。例如講授腎小球疾病時(shí)，設(shè)置以下問(wèn)題：①產(chǎn)生蛋白尿的機(jī)理和哪些因素有關(guān)？②蛋白尿與水腫的關(guān)系？腎內(nèi)科病人水腫是不是都是腎源性的？ 因?yàn)樗[是腎臟疾病最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，所以學(xué)生在腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)時(shí)一看到水腫，往往會(huì)理所當(dāng)然的認(rèn)為是腎源性的。殊不知，在以下情況下也常常出現(xiàn)水腫，比如腎病綜合征患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一下肢靜脈栓塞，以及慢性腎衰竭的病人常常合并有心功能衰竭，所以我們要求學(xué)生掌握對(duì)水腫的鑒別診斷，在后面問(wèn)診查體過(guò)程中，學(xué)生看到水腫的患者，就會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)水腫發(fā)生的特點(diǎn)是上行性的還是下行性的，查體時(shí)會(huì)注意雙側(cè)是否對(duì)稱，以及是凹陷性的還是非凹陷性的特點(diǎn)，不會(huì)盲目下結(jié)論。學(xué)生通過(guò)發(fā)散性的綜合思維能把內(nèi)科知識(shí)橫向聯(lián)系起來(lái)，在問(wèn)診及討論病例中知識(shí)點(diǎn)得到強(qiáng)化，這樣既有利于學(xué)生理解，也為今后做實(shí)習(xí)生和臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。再比如慢性腎衰竭病人什么情況下有透析指征?如果存在透析指征，應(yīng)該選擇哪種透析方式？為什么？可以讓學(xué)生在病例討論時(shí)不僅僅局限于病例，尋找解決問(wèn)題的理論依據(jù)，得出解決問(wèn)題的方案。對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，能像真正的醫(yī)生那樣對(duì)真實(shí)病例進(jìn)行問(wèn)診查體、分析診斷和提出治療方案，這樣的教學(xué)模式必然有著巨大的吸引力。同學(xué)之間討論的形式氛圍相對(duì)輕松，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性。比如在腎衰竭的見(jiàn)習(xí)中，“腎衰竭是急性還是慢性”往往是學(xué)生們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，隨著病情討論的逐漸展開(kāi)，討論的內(nèi)容從一開(kāi)始的內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)，逐漸延申到檢驗(yàn)及影像學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，因?yàn)樵诖诉^(guò)程中學(xué)生能夠明顯感覺(jué)到自己所學(xué)的知識(shí)可以解決實(shí)際問(wèn)題，因此學(xué)習(xí)熱情得到了激發(fā)，由被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)；由教師引導(dǎo)轉(zhuǎn)變成自行思考自發(fā)討論，最終達(dá)到教學(xué)目的。在討論最后階段，教師需要進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和答疑，針對(duì)病例中存在的重難點(diǎn)知識(shí)及操作要點(diǎn)進(jìn)行逐一講解，同時(shí)指出討論中學(xué)生存在的不足，并提出下一步學(xué)習(xí)計(jì)劃，必要時(shí)還可對(duì)已學(xué)到的理論知識(shí)如何延伸應(yīng)用到臨床上給予相關(guān)的指導(dǎo)和建議。

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式不僅在提高學(xué)生的理論成績(jī)方面，更在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、與患者的溝通能力以及分析解決問(wèn)題的能力等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，有利于將基礎(chǔ)理論與臨床內(nèi)容相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)激情和興趣，這與之前CBL及PBL教學(xué)模式具有良好教學(xué)效果的報(bào)道相一致[8-10]?？傊覀?cè)趹?yīng)用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的過(guò)程中，充分發(fā)揮了有限教學(xué)資源的作用，不僅學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)得到了提高，而且學(xué)生對(duì)于信息的收集和處理能力有所增強(qiáng)，更重要的是開(kāi)拓了學(xué)生的思維并激發(fā)了學(xué)生的好奇心及求知欲，這種教學(xué)方法完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，非常值得進(jìn)一步探索和總結(jié)。