謝 瞻，杜牧龍，黃軍龍，劉慶淮，范 雯

(南京醫(yī)科大學(xué)：A.第一附屬醫(yī)院眼科/第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科學(xué)教研室，江蘇 南京 210009；B.公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系/生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 211166)

眼科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中一門重要學(xué)科，作為醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)的一門臨床必修課程，《眼科學(xué)》對(duì)于醫(yī)學(xué)生“形象”識(shí)別要求極高[1]，要求學(xué)生能夠首先看懂各種眼部的正?；虍惓１憩F(xiàn)，然后再?gòu)乃?jiàn)的形態(tài)特征中分析疾病的特點(diǎn)并作出診斷。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，僅僅憑借教師、書本文字的描述，很難去充分理解眼科疾病的常見(jiàn)體征。既往“灌輸式”的教學(xué)方式和見(jiàn)習(xí)模式[2]，學(xué)習(xí)《眼科學(xué)》的學(xué)生作為被動(dòng)的聽(tīng)者往往理解不深、缺少興趣；同時(shí)由于理論學(xué)時(shí)少且見(jiàn)習(xí)時(shí)間短，學(xué)生檢查患者、進(jìn)行操作、直觀感受患者體征的機(jī)會(huì)不足，造成課程結(jié)束后知識(shí)記憶不持久，掌握不牢固，可謂“學(xué)時(shí)不精，用時(shí)已忘”，培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在眼科學(xué)領(lǐng)域存在明顯缺陷[3]，醫(yī)學(xué)生難以真正理解所學(xué)眼科學(xué)知識(shí)，難以達(dá)到眼科臨床實(shí)踐教學(xué)的目的[4-6]。為此，本教研室在傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，開(kāi)始嘗試在眼科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，使用眼科光學(xué)相干斷層掃描(OCT)影像標(biāo)記教學(xué)系統(tǒng)，探索這種新型網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)對(duì)本科生《眼科學(xué)》臨床教學(xué)效果的影響，為今后《眼科學(xué)》臨床教學(xué)模式的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年6月～2017年12月，選取南京醫(yī)科大學(xué)2013，2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共252名學(xué)生為研究對(duì)象。 將252名學(xué)生按照國(guó)籍分為中國(guó)學(xué)生組和留學(xué)生組。中國(guó)學(xué)生組和留學(xué)生組組內(nèi)按數(shù)量比3∶1隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。所有學(xué)生對(duì)本研究均知情同意。

1.2 研究方法

眼科影像標(biāo)記系統(tǒng)由南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科教研室與南京大學(xué)軟件學(xué)院合作研發(fā)，是Java平臺(tái)開(kāi)發(fā)的基于網(wǎng)絡(luò)的眼科影像收集標(biāo)記系統(tǒng)。結(jié)合《眼科學(xué)》教學(xué)大綱，以不同案例配套的針對(duì)性或輔助性的影像學(xué)檢查為教學(xué)內(nèi)容，在平臺(tái)上分發(fā)給多位有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行圖像標(biāo)記，將標(biāo)記后的結(jié)論作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)答案，是一套可供學(xué)生模擬診斷的交互式眼科影像標(biāo)記教學(xué)系統(tǒng)。其中本研究首先采用了光學(xué)相干斷層掃描(OCT)影像標(biāo)記模塊，學(xué)生可以通過(guò)該軟件對(duì)OCT圖片的正誤進(jìn)行判斷及學(xué)習(xí)。

所有學(xué)生在進(jìn)行OCT影像識(shí)別課程學(xué)習(xí)前統(tǒng)一進(jìn)行《眼科學(xué)》理論考試，確定基線成績(jī)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式進(jìn)行見(jiàn)習(xí)帶教，OCT影像識(shí)別相關(guān)內(nèi)容，實(shí)驗(yàn)組由教師講授OCT影像識(shí)別相關(guān)內(nèi)容后，在見(jiàn)習(xí)帶教中使用眼科OCT影像標(biāo)記系統(tǒng)進(jìn)行OCT圖片正誤的判讀練習(xí)，完成至少500張圖片標(biāo)記作業(yè)。所有學(xué)生均由同一位教師帶教，見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)均為為4學(xué)時(shí)，時(shí)長(zhǎng)2小時(shí)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

期末測(cè)試：課程結(jié)束后所有學(xué)生均上機(jī)進(jìn)行期末測(cè)試，包括50張OCT圖片的正誤標(biāo)識(shí)，每題1分，滿分50分，測(cè)試時(shí)間為15分鐘，統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)。

教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查：課程結(jié)束后采用問(wèn)卷調(diào)查對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，包括對(duì)教學(xué)方法滿意度、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力、臨床邏輯思維能力。要求學(xué)生當(dāng)場(chǎng)填寫問(wèn)卷且當(dāng)場(chǎng)回收。問(wèn)卷回收后，核實(shí)整理每一份調(diào)查問(wèn)卷的答題情況，對(duì)于超過(guò)10%的問(wèn)題沒(méi)有作答或者明顯亂答的問(wèn)卷，則判為無(wú)效并予以剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用中位數(shù)(25%百分位數(shù)，75%百分位數(shù))[M(P25,P75)]進(jìn)行表示，采用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)時(shí)采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩組差異性比較。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線成績(jī)

中國(guó)學(xué)生組中，實(shí)驗(yàn)組135人，基線成績(jī)?yōu)?3.0(74.0,89.0)，對(duì)照組45人，基線成績(jī)80.0(79.5,84.0)，兩組學(xué)生基線成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.845)，兩組學(xué)生基線成績(jī)均衡可比。留學(xué)生組中，實(shí)驗(yàn)組45人，基線成績(jī)82.5(77.8,88.3)，對(duì)照組18人，基線成績(jī)79.5(75.8,86.3)，兩組學(xué)生基線成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.163)，兩組學(xué)生基線成績(jī)均衡可比(表1)。

2.2 期末成績(jī)

中國(guó)學(xué)生組中，實(shí)驗(yàn)組期末測(cè)試成績(jī)?yōu)?2.0(40.0,44.0)，對(duì)照組期末測(cè)試成績(jī)38.0(34.5,40.0)，實(shí)驗(yàn)組期末測(cè)試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組期末測(cè)試成績(jī)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。留學(xué)生組中，實(shí)驗(yàn)組期末測(cè)試成績(jī)41.0(38.0,43.3)，對(duì)照組期末測(cè)試成績(jī)35.0(29.5,40.5)，實(shí)驗(yàn)組期末測(cè)試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組期末測(cè)試成績(jī)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)(表1)。

表1 中國(guó)學(xué)生組和留學(xué)生組基線成績(jī)及期末測(cè)試成績(jī)

注：a 數(shù)據(jù)用[M(P25,P75)]表示；PMann-Whitney testP值

2.3 教學(xué)效果反饋問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

教學(xué)效果反饋問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組(189人)學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的主觀滿意度高于對(duì)照組(63人)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。運(yùn)用眼科OCT影像標(biāo)記系統(tǒng)的新型帶教模式在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)效率、提高自學(xué)能力、提高臨床思維能力方面，較傳統(tǒng)帶教模式具有明顯優(yōu)勢(shì)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表2)。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果反饋問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)模式多為課堂傳授教學(xué)法(Lecture-based learning，LBL)[7]，即以授課為中心，教師作為主導(dǎo)，優(yōu)點(diǎn)是教師可以全面、細(xì)致主動(dòng)地將教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)在課堂上逐一闡述，缺點(diǎn)為教學(xué)模式范圍相對(duì)狹窄，形式單一，學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，是知識(shí)的被灌輸者，師生互動(dòng)性相對(duì)較差。隨著時(shí)代的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式逐漸發(fā)生改進(jìn)，越來(lái)越多地強(qiáng)調(diào)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和師生的互動(dòng)性，如基于案例的教學(xué)法(Case-based Learning，CBL)[8]、基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)法(Team-based Learning，TBL)或基于問(wèn)題學(xué)習(xí)教學(xué)法(Problem-based Learning，PBL)[7]等?！堆劭茖W(xué)》課程由于專業(yè)性強(qiáng)，學(xué)時(shí)少，內(nèi)容復(fù)雜，對(duì)形象性思維要求較高，講授和學(xué)習(xí)的難度都較大，尤其是學(xué)生見(jiàn)習(xí)時(shí)間安排不足，嚴(yán)重影響了《眼科學(xué)》的教學(xué)效果和質(zhì)量。因此，如何在有限的時(shí)間內(nèi)提高學(xué)生對(duì)《眼科學(xué)》的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提升教與學(xué)的效率，使學(xué)生更好掌握眼科學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，為進(jìn)一步深入臨床實(shí)習(xí)眼科奠定基礎(chǔ)，是眼科臨床教師在教學(xué)過(guò)程中需要思考和改進(jìn)的問(wèn)題[9]。因此本研究將252名學(xué)生按國(guó)籍分為中國(guó)學(xué)生組及留學(xué)生組，各組于組內(nèi)設(shè)置實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，在基線成績(jī)均衡可比的前提下，將眼科OCT影像標(biāo)記系統(tǒng)引入實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的臨床帶教中，探索這種新型帶教模式對(duì)學(xué)生客觀成績(jī)的影響及學(xué)生對(duì)于該種帶教模式的主觀感受。

研究結(jié)果顯示：中國(guó)學(xué)生組中實(shí)驗(yàn)組期末測(cè)試成績(jī)高于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；留學(xué)生組中，實(shí)驗(yàn)組期末測(cè)試成績(jī)也高于對(duì)照組期末測(cè)試成績(jī)，差別也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。以上結(jié)果說(shuō)明，在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中使用眼科OCT影像標(biāo)記系統(tǒng)，可有效增進(jìn)學(xué)生對(duì)OCT識(shí)別課程知識(shí)點(diǎn)的理解運(yùn)用，提升OCT圖片識(shí)別正誤的能力。眼科OCT影像標(biāo)記系統(tǒng)不僅在中國(guó)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果，在留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中亦具有優(yōu)勢(shì)。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育存在兩大瓶頸，一是留學(xué)生在非母語(yǔ)國(guó)家，與教師溝通存在一定程度語(yǔ)言障礙，可造成教師的教授與學(xué)生的理解不一致[10]；另一方面，我國(guó)傳統(tǒng)教育模式以課堂講授為主，西方國(guó)家為開(kāi)放式教育，留學(xué)生在中國(guó)醫(yī)學(xué)院校時(shí)接受的教育方式與留學(xué)生所來(lái)自的國(guó)家不一致[11]，導(dǎo)致留學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性不高，不能針對(duì)教師的課堂知識(shí)重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。以上因素都可影響留學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。眼科影像標(biāo)記系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)的眼科圖像收集標(biāo)記系統(tǒng)，兼容各種手機(jī)、平板，網(wǎng)頁(yè)版的模式、簡(jiǎn)單的操作極大地方便了學(xué)生，不拘泥于課堂，隨時(shí)隨地都可進(jìn)行學(xué)習(xí)，拓展了學(xué)習(xí)的時(shí)間和空間，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性和自主性，學(xué)生主觀學(xué)習(xí)效率更高，學(xué)習(xí)效果更為顯著。此外，該網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)系統(tǒng)的后臺(tái)，可綜合評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，自動(dòng)收集分析學(xué)生答題情況，作業(yè)完成情況，匯總錯(cuò)誤最多的題目及學(xué)生質(zhì)疑最多的題目，幫助教師及時(shí)了解學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)以及學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)理解的誤區(qū)，令教學(xué)過(guò)程更科學(xué)、更具針對(duì)性。

教學(xué)效果反饋問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度高于對(duì)照組(P<0.001)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為運(yùn)用影像識(shí)別系統(tǒng)的新型帶教模式在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)效率、提高自學(xué)能力、提高臨床思維能力方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)模式相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。論其原因，《眼科學(xué)》的教學(xué)內(nèi)容包括眼球解剖生理、眼科檢查、眼部疾病及全身疾病的眼部表現(xiàn)等版塊，眼球解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相比于其他臨床?？疲劭萍膊≡\斷涉及的儀器及特殊設(shè)備較多，對(duì)輔助檢查的圖片閱片識(shí)別要求較高，對(duì)學(xué)生的形象性思維要求較高，臨床教學(xué)中若學(xué)生只是通過(guò)被動(dòng)地機(jī)械記憶抽象的理論知識(shí)，很難真正理解并掌握教學(xué)內(nèi)容，容易產(chǎn)生畏難和厭煩情緒，學(xué)習(xí)主動(dòng)性得不到充分發(fā)揮，缺乏主動(dòng)的臨床思考和鍛煉。眼科影像標(biāo)記系統(tǒng)是以臨床實(shí)際案例圖像為教學(xué)內(nèi)容的交互式系統(tǒng)，學(xué)生可以在大量閱讀圖片的過(guò)程中加深對(duì)眼部正常及異常體征的認(rèn)識(shí)和理解，親臨體驗(yàn)并模擬診斷，體驗(yàn)眼科學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，激發(fā)自主學(xué)習(xí)的興趣，提升對(duì)臨床知識(shí)理解和運(yùn)用的能力。

綜上所述，在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中使用眼科影像標(biāo)記系統(tǒng)，取得了較為顯著的教學(xué)效果，為今后臨床見(jiàn)習(xí)帶教模式的優(yōu)化提供了可靠的依據(jù)。當(dāng)然，本研究還存在一些不足之處，如圖片的標(biāo)記數(shù)和學(xué)生考試成績(jī)之間存在何種關(guān)系、如何利用眼科影像標(biāo)記系統(tǒng)，最大效率地提高學(xué)生對(duì)于眼科影像的識(shí)別能力還需要更深入的研究。今后，我們將進(jìn)一步在OCT圖片標(biāo)識(shí)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，增加B超，超聲生物顯微鏡檢查，眼底熒光血管造影等眼科輔助檢查，建立以典型案例為教學(xué)內(nèi)容的交互式眼科影像標(biāo)記教學(xué)系統(tǒng)，開(kāi)展CBL，PBL教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生圍繞臨床病例進(jìn)行分析、討論，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系起來(lái)，努力提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)內(nèi)構(gòu)建分級(jí)的能力評(píng)價(jià)體系，綜合評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，幫助教師了解教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)，從而改進(jìn)教學(xué)方案，同時(shí)為教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供參考。