宮婷婷，吳琪俊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

2015年12月27日,全國人大常委會表決通過了人口與計劃生育法修正案，全面二孩于2016年1月1日起正式實施[1]。中央基于我國人口與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的形勢而作出的這一重大戰(zhàn)略決策，為調(diào)節(jié)我國人口結(jié)構(gòu)和促進(jìn)社會發(fā)展起到積極的作用，但同時也對婦產(chǎn)科醫(yī)療軟硬件資源提出了新挑戰(zhàn)，尤其對婦產(chǎn)科醫(yī)生的新生力量-婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)提出了更高的要求[2]。如何培養(yǎng)適應(yīng)新形勢的合格婦產(chǎn)科住院醫(yī)師，提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師醫(yī)療工作質(zhì)量和水平，是醫(yī)學(xué)教育改革的重要目標(biāo)和成功基石。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科于1978年獲國家首批碩士學(xué)位授權(quán)點，2000年獲遼寧省唯一婦產(chǎn)科博士學(xué)位授權(quán)點，2006年被認(rèn)定為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點基地，2014年成為首批由國家衛(wèi)計委頒布的國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，完整包括婦科、產(chǎn)科、婦科腫瘤、計劃生育、輔助生殖等各個亞專業(yè)共14個病房，床位數(shù)超過850張，正教授22名、副教授34名、講師137名。多年來，盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科針對住院醫(yī)師培訓(xùn)方法進(jìn)行了不懈的探索和實踐，旨在為進(jìn)一步提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[3]質(zhì)量提供借鑒。

SOAP病例匯報評價表[4]是臨床醫(yī)生在診療過程中采用以問題為導(dǎo)向，對病人健康問題進(jìn)行描述的一種規(guī)范的病歷記錄方式[5]。Mini-CEX則是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(ABIM)開發(fā)出的一項適用于住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)生的臨床技能測評工具[6]，主要特點是考官直接觀察被考核者的實際臨床診療行為，立即給予回饋并依照7種項目給予評量，著重培養(yǎng)住院醫(yī)師問診與檢查技巧、增加人文職業(yè)素養(yǎng)、提高交流判斷等能力，是一種兼具教學(xué)與測評的良好工具[7]。本研究將SOAP病例匯報評價表與Mini-CEX臨床演練綜合評價表相結(jié)合，定期應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師的教學(xué)與考核過程中，取得了良好成效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2014級、2015級、2016級婦產(chǎn)科專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師共80名作為研究對象。其中男性5名，女性75名。人員身份包括本單位規(guī)培學(xué)員21名，外單位委托培養(yǎng)學(xué)員4人，專碩學(xué)員55人。人員學(xué)歷構(gòu)成為本科學(xué)歷10名，碩士學(xué)歷59人，博士學(xué)歷11人。全部規(guī)培學(xué)員均自愿參加此次研究。將所有學(xué)員隨機(jī)分為觀察組40名，其中男性學(xué)員2名，女性38名，平均年齡(23.5±4.35)歲，對照組40名，男性學(xué)員3名，女性37名，平均年齡(23.3±4.67)歲。兩組學(xué)員年齡、性別、身份、學(xué)歷等資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 研究方法

學(xué)員入婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)時，常規(guī)完成學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科專業(yè)理論知識，進(jìn)行入科教育，管理病人，參加婦產(chǎn)科門急診工作和各種教學(xué)活動，完成《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》要求中規(guī)定的病種和基本技能操作等各項培訓(xùn)內(nèi)容。觀察組與對照組學(xué)員入科第一個月全部進(jìn)行初始SOAP病例匯報評價表聯(lián)合Mini-CEX臨床演練綜合評價表考核并將成績記錄存檔。其后，對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行培訓(xùn)，而觀察組在傳統(tǒng)培訓(xùn)方式基礎(chǔ)上，于入科第3個月末、6個月末、9個月末分別進(jìn)行SOAP病例聯(lián)合Mini-CEX評價考核，并在每次考核后按照個人考核成績，在規(guī)培指導(dǎo)教師指導(dǎo)下進(jìn)行主訴、病史、查體、輔助檢查、診斷及鑒別診斷，最后制定診療計劃等過程的針對性培訓(xùn)。在第12個月末對觀察組與對照組學(xué)員進(jìn)行SOAP聯(lián)合Mini-CEX最終測評。對比觀察組與對照組學(xué)員自身和彼此的首末次考核成績，并且對觀察組進(jìn)行考核成績與培訓(xùn)時長的相關(guān)性分析。

1.3 考核方法

采用《中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院醫(yī)師年度考核表》，規(guī)培學(xué)員利用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)及相關(guān)病歷及材料，規(guī)培指導(dǎo)教師對其進(jìn)行包括醫(yī)療問診技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、職業(yè)素質(zhì)、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)7個方面的全面評估。規(guī)培學(xué)員在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行相關(guān)病史采集、重點查體、告知病人可能的診斷及相關(guān)的治療方案，指導(dǎo)教師從旁直接觀察規(guī)培學(xué)員與SP病人的互動后，立即給予學(xué)員反饋，反饋內(nèi)容包括學(xué)員表現(xiàn)優(yōu)異之處、需注意和改進(jìn)之處，并向規(guī)培學(xué)員指出應(yīng)繼續(xù)學(xué)習(xí)的方向，從而達(dá)到培養(yǎng)和考核的雙重目的。SOAP評價中從主觀資料(Subjective data)、客觀資料(Objective data)、健康評估(Assessment)、處理計劃(Plan)4個方面進(jìn)行逐項評價：內(nèi)容完整且有條理，評5分；內(nèi)容完整但條理性稍差，評4分；未遺漏重要內(nèi)容，評3分；遺漏重要內(nèi)容，評2分；完全缺項，評1分。Mini-CEX中每個項目全部采用9級計分評估法[8]：1-3級表示不滿意，規(guī)培學(xué)員未符合評價要求；4-6級表示滿意，規(guī)培學(xué)員達(dá)到評價要求；7-9級表示非常出色，規(guī)培學(xué)員表現(xiàn)優(yōu)秀。

值得注意，參與考核與培養(yǎng)的規(guī)培指導(dǎo)教師全部滿足取得主治醫(yī)師資格3年以上，對婦產(chǎn)科臨床、科研及教學(xué)工作具有較高的專業(yè)技能及理論水平的條件。指導(dǎo)教師通過提前有針對性的師資培訓(xùn)，從而保證在考核評判過程中的公平性與穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；觀察組與對照組考核所得數(shù)據(jù)經(jīng)過正態(tài)分布和方差齊性檢驗后作配對設(shè)計t檢驗，確定P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組考核成績與培訓(xùn)時長進(jìn)行Pearson分析，采用Craph pad5.0軟件進(jìn)行繪圖。

2 結(jié)果

2.1 初始評估中觀察組與對照組考核成績比較

在入科初期進(jìn)行的評估中，觀察組SOAP評價表+Mini-CEX評價表成績從主觀資料、客觀資料、健康評估、處理計劃、問診技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力共11個方面分值通過表1可見，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明入科初始兩組規(guī)培學(xué)員基礎(chǔ)及起點基本一致。

表1 觀察組與對照組0個月考核成績情況比較

2.2 觀察組0、3、6、9、12個月SOAP評價表+Mini-CEX評價表成績比較

觀察組末次考核成績從主觀資料、客觀資料、健康評估、處理計劃、問診技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力共11個方面分值分為是(20.8±1.32)分、(20.6±1.52)分、(20.78±1.58)分、(20.98±1.40)分、(7.4±0.71)分、(7.55±0.60)分、(7.6±0.71)分、(7.55±0.64)分、(7.63±0.54)分、(7.6±0.63)分、(7.6±0.69)分，全部高于初始考試成績見圖1，且P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 對照組初次與末次SOAP評價表+Mini-CEX評價表成績比較

對照組初始評估(87.8±3.87)分與末次考核成績(124.1±13)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明通過一年的傳統(tǒng)臨床規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師各方面技能獲得進(jìn)步，見表3。

表2 觀察組0個月、3個月、6個月、9個月與12個月考核成績情況比較

圖1 觀察組0個月、3個月、6個月、9個月與12個月考核成績情況比較

表3 對照組0個月與12個月考核成績情況比較

2.4 末次評估中觀察組與對照組考核成績比較

在末次考核中觀察組SOAP評價表與Mini-CEX評價表成績(136.08±5.6)分與對照組成績(124.1±13)分相比, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 觀察組與對照組12個月考核成績情況比較

2.5 觀察組SOAP評價表聯(lián)合Mini-CEX評價表成績與培訓(xùn)時間的關(guān)系

SOAP評價表聯(lián)合Mini-CEX評價表成績與參加培訓(xùn)月數(shù)呈正相關(guān)(r=0.926,r2=0.858,P<0.001)，見圖3。

3 結(jié)論

定期對婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行SOAP聯(lián)合Mini-CEX評估并根據(jù)每次評估結(jié)果進(jìn)行有針對性的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，能夠使婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師在采集病人主觀資料、客觀資料、健康評估、給予合理診療計劃、問診技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力等多方面具有良好效果和積極作用。

圖2 觀察組SOAP評價表聯(lián)合Mini-CEX評價表成績與培訓(xùn)時間的關(guān)系

4 討論

4.1 SOAP部分的評價細(xì)節(jié)與心得

S：主觀資料(Subjective data)：主觀資料是婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師通過病人或陪護(hù)家屬的訴說而采集而得到的病人主觀感受，需要住院醫(yī)師盡量從病人的角度，用接近病人的表達(dá)方式，對這些內(nèi)容進(jìn)行匯報。內(nèi)容包括：①主要癥狀及體征；②損傷過程；③既往史及藥物治療情況；④藥物過敏史；⑤其他可能相關(guān)病史。O：客觀資料(Objective data)：客觀資料是婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師通過查體、婦科內(nèi)診、檢驗報告、影像學(xué)檢查以及通過住院醫(yī)師本人在交流過程中親自觀察到的病人神情、狀態(tài)、語言、動作等多方面途徑獲得的客觀真實資料。內(nèi)容包括：①生命體征；②心肺查體；③受累系統(tǒng)重點查體(陽性體征、相關(guān)陰性體征)。A：健康評估(Assessment)：此處需要注意的是健康評估可以不限于對病人疾病的評估，同時也可以包括病人的生理及心理問題、家庭及社會問題、原因不明的癥狀及主訴。內(nèi)容包括：①簡單總結(jié)資料；②列舉問題；③診斷；④鑒別診斷；⑤問題的輕重程度及預(yù)后。P: 處理計劃(Plan)：要求婦產(chǎn)科住院醫(yī)師由細(xì)節(jié)問題出發(fā)，結(jié)合人文因素，全方位的為病人考慮進(jìn)而解決病人的病痛，而不僅僅是簡單的開藥或手術(shù)。內(nèi)容包括：①安排(輔助檢查、影像學(xué)檢查)；②治療方式；③用藥或操作；④健康教育；⑤入院治療或隨訪時間。

4.2 Mini-CEX 部分的評價細(xì)節(jié)與心得

關(guān)于醫(yī)療問診技能部分：要求住院醫(yī)師能夠合適地稱呼病人并進(jìn)行自我介紹、鼓勵病人陳述病史、適當(dāng)提問來獲得所需的正確而充足的信息、對病人的情緒及肢體語言能做適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)；關(guān)于體格檢查技能部分：要求住院醫(yī)師預(yù)先告知病人檢查目的與范圍、根據(jù)病情進(jìn)行全面而有重點的檢查、正確的操作與實施步驟、適當(dāng)且謹(jǐn)慎處理病人的不適；關(guān)于人文關(guān)懷、職業(yè)素質(zhì)部分：住院醫(yī)師要表現(xiàn)出尊重和關(guān)心、與病患建立良好的關(guān)系和信賴感、滿足病人對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求；關(guān)于臨床判斷部分：要求住院醫(yī)師能夠歸納病史和體檢資料、判讀相關(guān)檢查結(jié)果、鑒別診斷的能力、合理的臨床思維、能判斷治療的益處、風(fēng)險與費用；關(guān)于溝通技能部分：婦產(chǎn)科住院醫(yī)師要注意向病人及家屬解釋檢查和治療的理由、解釋檢查結(jié)果和臨床的相關(guān)性、給予相關(guān)治療的健康宣教和咨詢、語言技巧；關(guān)于組織效能部分：要求婦產(chǎn)科住院醫(yī)師能按合理順序處理、及時且適時，歷練而間接；關(guān)于整體表現(xiàn)部分：要求指導(dǎo)教師綜合評價住院醫(yī)師的整體表現(xiàn)。

4.3 SOAP聯(lián)合Mini-CEX評價過程中的挑戰(zhàn)

SOAP聯(lián)合Mini-CEX評估過程中的最大挑戰(zhàn)是如何讓規(guī)培指導(dǎo)教師對于規(guī)培學(xué)員排除個人因素影響，實行公平一致的評分標(biāo)準(zhǔn)[9]。通過實踐經(jīng)驗我們得出基本的評分共識建議為：SOAP病例匯報評價表統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)為：缺項1分，遺漏重要內(nèi)容2分，未遺漏重要內(nèi)容3分，內(nèi)容完整但條理性稍差，內(nèi)容完整且有條理5分。Mini-CEX評估共識為：見習(xí)期醫(yī)學(xué)生平均級別為2級，實習(xí)期學(xué)員平均級別為4級，規(guī)培學(xué)員初期應(yīng)達(dá)到4級、中期平均級別為6級、后期平均級別應(yīng)達(dá)到8級。實際計分仍然以被考察學(xué)員的實際表現(xiàn)進(jìn)行增減。實踐發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)教師根據(jù)此評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，可以提高SOAP聯(lián)合Mini-CEX評估的信度及效度。

4.4 SOAP聯(lián)合Mini-CEX評價的應(yīng)用在住院醫(yī)師培養(yǎng)中的優(yōu)勢

SOAP聯(lián)合Mini-CEX評價具有全面、簡便、高效的優(yōu)勢，不但能夠真實完整地反映規(guī)培學(xué)員的知識及能力，并且通過相應(yīng)的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練能夠明顯提高住院醫(yī)師臨床工作水平[10]。它改變了傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中，主要依靠指導(dǎo)教師單方面?zhèn)魇诙兂闪酥苯拥挠^察學(xué)員與病人溝通的真實情況，并能夠現(xiàn)場提出指導(dǎo)意見，加深學(xué)員的理解。本次研究中觀察組與對照組學(xué)員首次考核成績處于同一水平，經(jīng)過12個月的臨床學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，學(xué)員對于婦產(chǎn)科學(xué)知識、臨床技能等都有長足進(jìn)步，這符合客觀學(xué)習(xí)規(guī)律。然而，從對比分析來看，定期進(jìn)行SOAP聯(lián)合Mini-CEX評估，并且根據(jù)每次評估結(jié)果進(jìn)行有針對性的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的觀察組學(xué)員12個月以后成績明顯高于對照組學(xué)員，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于迅速擺脫學(xué)生身份，應(yīng)用人文關(guān)懷溝通方面的能力，更加專業(yè)高效的與病人及家屬進(jìn)行溝通，觀察組學(xué)員得到更多來自病人和家屬的認(rèn)可和贊揚，更加促進(jìn)了住院醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練的熱情和積極性。

4.5 對于SOAP聯(lián)合Mini-CEX評價的思考與展望

目前，SOAP聯(lián)合Mini-CEX評價并未在我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中定期常規(guī)開展，說明其中還有很多局限性需要去克服。比如前文中提到的如何盡量減少指導(dǎo)教師的主觀態(tài)度和不公平性，這就要求指導(dǎo)教師不斷提高個人執(zhí)業(yè)及教學(xué)水平與公正客觀評價學(xué)員的能力；再比如，如何讓學(xué)員和導(dǎo)師全方位理解SOAP聯(lián)合Mini-CEX評價中各個項目的意義和內(nèi)涵，熟練掌握評價的方法和步驟，這需要一定時間的提前培訓(xùn)以及個人努力學(xué)習(xí)和思考。除此，一名合格的臨床醫(yī)生工作中不僅僅包括采集匯報病史、溝通組織能力，還需要不斷提高急救處理、臨床操作、手術(shù)技能等方面的動手能力，如何將這些有機(jī)結(jié)合起來，并形成更全面的住院醫(yī)師評價、培養(yǎng)、考核的方式，是未來我們的著重研究方向。