楊紹浦,周丕育,李尚權(quán),蘇期波,黃振華,趙亮,馬元俊
(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院手足創(chuàng)傷骨科,貴州遵義563199)
2014年5月-2017年5月,我科采用游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損18例,獲得滿意的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組18例,男10例,女8例;年齡25~51 歲,平均37 歲;16例急診入院,2例平診入院。致傷原因:機(jī)器絞傷9例,熱壓傷5例,交通事故傷3例,皮膚感染壞死1例。傷情:手部皮膚缺損肌腱外露14例;手部皮膚缺損、掌骨骨折并指伸肌腱缺如3例;手部皮膚慢性潰瘍皮膚壞死1例。
創(chuàng)面及受區(qū)準(zhǔn)備:創(chuàng)面輕度污染者,急診手術(shù)行游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù);創(chuàng)面污染中重度者,需進(jìn)行多次手術(shù),創(chuàng)面予封閉負(fù)壓引流治療1 周,待創(chuàng)面清潔后行游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù);手部慢性潰瘍皮膚壞死者,入院后行慢性潰瘍清創(chuàng),封閉負(fù)壓引流治療創(chuàng)面,待慢性潰瘍創(chuàng)面感染控制穩(wěn)定后,行游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)。
皮瓣設(shè)計(jì)、切取與移植:以髂前上棘與股內(nèi)髁為連線,在連線中段1/3 處采用超聲多普勒探及股動(dòng)脈皮支在股內(nèi)側(cè)皮膚搏動(dòng)點(diǎn),以該點(diǎn)為皮瓣設(shè)計(jì)中心,皮瓣設(shè)計(jì)外形同手部皮膚缺損創(chuàng)面,皮瓣設(shè)計(jì)面積略大于皮膚缺損0.5 cm。皮瓣切取范圍:前側(cè)不超過大腿前正中線,上端不超過上1/4,下端不超過下1/4,內(nèi)側(cè)不超過大腿內(nèi)側(cè)緣。先切開皮瓣外側(cè)緣,沿穿支逆行解剖分離血管束達(dá)股動(dòng)脈干,并將隱神經(jīng)股內(nèi)側(cè)皮支或股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi),確認(rèn)皮瓣血運(yùn)可靠后切斷血管蒂行游離移植。
皮瓣斷蒂后移位至創(chuàng)緣臨時(shí)固定數(shù)針,在手術(shù)顯微鏡下用10/0,11/0 無損傷縫線吻合股動(dòng)脈穿支動(dòng)脈(皮瓣穿支動(dòng)脈)→受區(qū)橈動(dòng)脈穿支或橈動(dòng)脈掌淺支,股動(dòng)脈穿支動(dòng)脈伴行靜脈(皮瓣穿支動(dòng)脈伴行靜脈)→橈動(dòng)脈伴行靜脈或手背靜脈,并在手術(shù)顯微鏡下用10/0 無損傷縫線,接合隱神經(jīng)股內(nèi)側(cè)皮支(股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))→受區(qū)橈神經(jīng)淺支。確認(rèn)皮瓣血供可靠,封閉創(chuàng)口,皮瓣下放置多枚引流條引流。
大腿內(nèi)側(cè)供瓣區(qū)修復(fù):切取皮瓣較小,供瓣區(qū)直接拉攏縫合關(guān)閉;切取皮瓣較大,供瓣區(qū)采取全厚皮片修復(fù)。
術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)予抗感染、抗痙攣、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)靜等治療。密切觀察皮瓣血運(yùn),患肢石膏外固定制動(dòng)。
18例股內(nèi)側(cè)游離皮瓣全部成活,無1例發(fā)生血管危象、感染,修復(fù)創(chuàng)面Ⅰ期愈合。經(jīng)過6個(gè)月~3年隨訪,所有股內(nèi)側(cè)游離皮瓣血運(yùn)豐富,皮瓣感覺恢復(fù):S4 級(jí)13例,S3 級(jí)5例[1]。股內(nèi)側(cè)皮瓣外形佳,感覺功能恢復(fù)良好,患手功能恢復(fù)滿意。
典型病例:患者男,26 歲,機(jī)器絞傷致左手背部皮膚軟組織缺損急診入院。急診清創(chuàng),創(chuàng)面采用封閉負(fù)壓引流裝置覆蓋1 周,拆除封閉負(fù)壓引流裝置后再次清創(chuàng),左手部皮膚缺損創(chuàng)面清潔,創(chuàng)面有肌腱及骨外露,游離左股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)皮膚缺損。術(shù)后創(chuàng)面Ⅰ期愈合,術(shù)后1年隨訪,皮瓣外形良好,患手功能恢復(fù)正常,感覺恢復(fù)為S3 級(jí)(圖1-4)。
股內(nèi)側(cè)皮瓣的供血皮動(dòng)脈于股直肌內(nèi)側(cè)與縫匠肌構(gòu)成的股內(nèi)側(cè)肌三角間隙內(nèi)潛出,位置相對(duì)恒定,但皮瓣血供來源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的內(nèi)側(cè)支、股淺動(dòng)脈及股動(dòng)脈。其中股淺動(dòng)脈長(zhǎng)7.0~10.0 cm,外徑1.8~2.4 mm,伴行靜脈為1 條;旋股外側(cè)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支發(fā)出皮支長(zhǎng)6.0~8.0 cm,外徑2.5 mm;股動(dòng)脈皮支長(zhǎng)3.0~5.0 cm,外徑1.5 mm。其皮瓣穿支分布于髂前上棘與股內(nèi)髁連線的中段1/3,穿支皮動(dòng)脈2~3 支。因穿支管徑小,對(duì)顯微外科操作技術(shù)要求高,不作為四肢修復(fù)常用皮瓣。但因該皮瓣毛發(fā)少,成為頜面及手部皮膚缺損修復(fù)時(shí)供區(qū)較好選擇。
既往手部皮膚軟組織缺損常采用前臂逆行島狀皮瓣、帶蒂胸臍皮瓣、帶蒂腹股溝皮瓣及股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)。前臂逆行島狀皮瓣[2],因其肢體暴露部位造成醫(yī)源性損傷,影響上肢外觀;帶蒂胸臍皮瓣[3]、帶蒂腹股溝外側(cè)皮瓣[4],住院時(shí)間長(zhǎng),肢體制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),易引起上肢關(guān)節(jié)僵硬,術(shù)后護(hù)理不便;股前外側(cè)游離皮瓣[5],皮瓣常較臃腫,大部分病例需Ⅱ期行皮瓣臃腫整形手術(shù)。
圖1 術(shù)前清創(chuàng)
圖2 皮瓣設(shè)計(jì)
圖3 皮瓣切取
圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后
優(yōu)點(diǎn):⑴供區(qū)隱蔽,股內(nèi)側(cè)皮膚色質(zhì)好,毛發(fā)少,供區(qū)損傷小。⑵皮瓣皮下脂肪較少,皮下組織疏松,皮膚滑動(dòng)性好,術(shù)后皮瓣外形不臃腫,因手部皮膚滑動(dòng)性較大,采取股內(nèi)側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損后,患手屈伸功能恢復(fù)良好。⑶可攜帶隱神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮支或股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),術(shù)后皮瓣感覺功能恢復(fù)良好。⑷股動(dòng)脈在股內(nèi)側(cè)穿支動(dòng)脈多,在超聲多普勒引導(dǎo)下皮瓣設(shè)計(jì)靈活性、隨意性大。⑸游離股內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損,其吻合動(dòng)脈為橈動(dòng)脈穿支、橈動(dòng)脈掌淺支或行股內(nèi)側(cè)穿支動(dòng)脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合,對(duì)手部原有血供無影響。⑹若行股前外側(cè)游離皮瓣切取時(shí),遇旋股外側(cè)動(dòng)脈變異,股前外側(cè)皮瓣切取失敗,可不改變體位即行股內(nèi)側(cè)游離皮瓣切取來作為補(bǔ)救措施。其缺點(diǎn)為游離股內(nèi)側(cè)皮瓣穿支血管管徑細(xì)小,不利于顯微技術(shù)不成熟的醫(yī)院開展。