李小艷

（中國(guó)人民解放軍第91 中心醫(yī)院骨科二區(qū)，河南焦作454000）

肱骨髁上骨折是指發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方2.0～3.0 cm 位置的骨折，好發(fā)于6～12 歲兒童[1]，發(fā)病率占兒童肘部骨折的55%左右[2]。肱骨髁上骨折處理不當(dāng)，移位的肱骨髁上常造成血管、神經(jīng)損傷及周?chē)钅p傷，易并發(fā)缺血性肌萎縮和肘內(nèi)翻畸形[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和有效護(hù)理措施的運(yùn)用，肱骨髁上骨折并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)明顯降低，但偶爾會(huì)出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。文獻(xiàn)研究顯示，對(duì)于接受手術(shù)治療的肱骨髁上骨折患兒給予早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可顯著提高患兒的肘關(guān)節(jié)功能，并能夠增加患兒及家屬的護(hù)理滿(mǎn)意度[4]。本文也證實(shí)了早期康復(fù)護(hù)理對(duì)兒童肱骨髁上骨折預(yù)后的影響，并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月-2017年3月在我科就診的肱骨髁上骨折患兒60例，按照隨機(jī)數(shù)據(jù)表法，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡6～12 歲，平均（9.2±3.1）歲，病程為1～3 d。骨折類(lèi)型：伸直型骨折17例，屈曲型骨折13例；觀察組30例，男14例，女16例；年齡6～13 歲，平均（9.7±2.8）歲，病程1～2 d。骨折類(lèi)型：伸直型骨折16例，屈曲型骨折14例。兩組患兒在年齡、性別、病程及疾病類(lèi)型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），二者具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴納入患兒符合《WieSel 骨科手術(shù)學(xué)》關(guān)于肱骨髁上骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵經(jīng)過(guò)CT，X線(xiàn)片或核磁共振成像確診；⑶年齡分布在5～13 歲；⑷所有患兒均接受手術(shù)復(fù)位和克氏針內(nèi)固定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患有血液、腫瘤等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；⑵不能配合治療，合并有其他部位骨折；⑶年齡小于5 歲或大于13 歲。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。具體步驟：急診入院后，積極配合醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)復(fù)位和克氏針內(nèi)固定，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，日常指導(dǎo)幫助患兒及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組護(hù)理措施基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)。具體護(hù)理措施：⑴健康知識(shí)宣教。肱骨髁上骨折患者多為兒童，由于缺乏良好的自制能力，對(duì)于治療和康復(fù)訓(xùn)練不能有效的配合，對(duì)治療過(guò)程充滿(mǎn)極大的恐懼[6]。基于兒童的基本特征，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有耐心、有針對(duì)性地對(duì)患兒及家屬進(jìn)行與疾病相關(guān)的宣教與指導(dǎo)，讓患兒充分理解早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施的重要性。同時(shí)，要根據(jù)患兒的不同情況制定個(gè)體化的護(hù)理方案，以增加臨床療效。⑵康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)早期開(kāi)始。手術(shù)后，當(dāng)麻醉反應(yīng)消退數(shù)小時(shí)后，就應(yīng)指導(dǎo)患兒做用力握拳動(dòng)作，練習(xí)伸展手指；當(dāng)三角巾懸吊患肢，不方便關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以擺動(dòng)肩關(guān)節(jié)向前后左右四個(gè)方向運(yùn)動(dòng)；1 周后增加患肢肩部的外展、內(nèi)收、屈伸等主動(dòng)動(dòng)作；在患兒外固定拆除之前，就要開(kāi)始指導(dǎo)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肱二頭肌、肱三頭肌及尺骨橈骨周?chē)烨?。?xùn)練患兒肌肉的等長(zhǎng)收縮功能，并借助一定的器械訓(xùn)練手腕的功能；3～4 周解除外固定和克氏針后，將練習(xí)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練上，加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)的屈伸、前臂的旋前旋后練習(xí)，逐漸恢復(fù)其功能。⑶物理治療。當(dāng)手術(shù)傷口痊愈拆線(xiàn)后，在骨折端穩(wěn)定的前提下，對(duì)肘關(guān)節(jié)局部先進(jìn)行蠟療，采用毛巾將蠟包裹，敷在患兒肘關(guān)節(jié)處，保持恒定溫度，持續(xù)5～10 min，然后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練結(jié)束，再進(jìn)行冰敷，解除肘關(guān)節(jié)周?chē)∪馄凇?/p>

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組患兒治療后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，并對(duì)患兒及家屬進(jìn)行護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Flynn 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將肘關(guān)節(jié)功能分為四個(gè)級(jí)別。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，骨折部位基本達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，肘關(guān)節(jié)無(wú)畸形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞110°；良：肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，骨折部位基本愈合，肘關(guān)節(jié)無(wú)畸形，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍可達(dá)到100°，伸直角度可達(dá)到0°；中：肘關(guān)節(jié)恢復(fù)尚可，肘關(guān)節(jié)骨折基本愈合，無(wú)畸形，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍可達(dá)到80°，伸直角度可達(dá)0°；差：肘關(guān)節(jié)骨折基本愈合，但是肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵化或畸形，伴隨有固化性肌炎，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜40°。肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)患兒例數(shù)+良患兒例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用自制的滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)患兒及家屬進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括：工作態(tài)度、業(yè)務(wù)熟練程度、責(zé)任心及術(shù)后護(hù)理等四個(gè)方面?？偡譃?00 分，80～100 分表示非常滿(mǎn)意，60～79 分表示滿(mǎn)意，0～59 分表示不滿(mǎn)意。護(hù)理滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療及康復(fù)護(hù)理，在關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率方面，觀察組為93.3%，對(duì)照組為63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較（n，%）

對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度為70.0%，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度為90.0%，兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較（n，%）

3 討論

肘關(guān)節(jié)周?chē)嬖谪S富的神經(jīng)血管，肱動(dòng)脈、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)等組織從肘關(guān)節(jié)周?chē)ㄟ^(guò)，肱骨髁上骨折容易導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[7]。術(shù)后早期即開(kāi)始適度功能訓(xùn)練，可以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱及軟組織活動(dòng)牽拉，減少關(guān)節(jié)內(nèi)滑液，預(yù)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連。在肱骨髁上骨折端穩(wěn)定的前提下，對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，能夠早期恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，降低肱骨髁上骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。

⑴肱骨髁上骨折好發(fā)于兒童，在接受康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，兒童常出現(xiàn)緊張、畏懼及恐懼心理[8]。所以，有效的心理指導(dǎo)和健康教育可以緩解患兒的不良情緒，提高對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和配合度，有助于增加臨床康復(fù)的療效，同時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員與家屬共同努力，默契配合[9]。⑵作為護(hù)理人員，是健康指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練的直接參與者，在康復(fù)過(guò)程中，要有足夠的耐心，循序漸進(jìn)。行手術(shù)復(fù)位和克氏針內(nèi)固定的患兒，傷口拆線(xiàn)后采用三角巾懸掛患肢，被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，訓(xùn)練一段時(shí)間改為主動(dòng)練習(xí)，避免肘關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連[10]。訓(xùn)練從小關(guān)節(jié)開(kāi)始，首先對(duì)手指和腕關(guān)節(jié)做屈伸練習(xí)，待組織水腫消退后，再進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的收展和屈伸訓(xùn)練。⑶在訓(xùn)練過(guò)程中，護(hù)理人員密切觀察骨折愈合和固定情況。當(dāng)患兒出現(xiàn)前臂缺血性肌痙攣時(shí)，早期常表現(xiàn)為手指牽拉疼痛，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)；當(dāng)患肢皮膚發(fā)紺、蒼白、無(wú)疼痛、肌肉癱瘓、無(wú)脈搏等，預(yù)示肌肉、神經(jīng)發(fā)生不可逆損害，預(yù)后不佳。所以觀察護(hù)理對(duì)患兒肢體功能的恢復(fù)極為重要，尤其對(duì)于低齡患兒。在康復(fù)過(guò)程中，患兒肢體突然出現(xiàn)水腫、疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告情況，減少或暫?？祻?fù)練習(xí)，對(duì)患肢血流及骨折復(fù)位情況進(jìn)行查驗(yàn)。⑷在早期康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)控制在不增加手術(shù)切口張力的前提下，可以減少術(shù)后關(guān)節(jié)的粘連、僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[11]。

本試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率方面，觀察組為93.3%，對(duì)照組為63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度為70.0%，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度為90.0%，兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理對(duì)兒童肱骨髁上骨折預(yù)后較好，可明顯提高患兒肘關(guān)節(jié)功能和患兒及家屬的護(hù)理滿(mǎn)意度。