趙建華，李建赤，劉崗，梁源清，薛小華

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518016）

隨著社會工業(yè)化的發(fā)展，各種高能量損傷引起的股骨頸骨折患者明顯增多。青壯年骨質堅韌，股骨頸骨折需較大的外傷暴力，多為高能量損傷，導致骨折移位，移位的股骨頸骨折的后緣多伴有碎骨塊，小部分患者出現(xiàn)嚴重粉碎性股骨頸骨折。累及周圍血管，影響骨折處及股骨頭血供，常出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死，治療頗為棘手。本文分析比較三種帶蒂骨塊移植加空心釘內(nèi)固定治療青中年移位型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的臨床效果，為臨床提供有效的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2010年6月-2016年6月接受治療的36例青中年股骨頸骨折患者作為研究對象，均確診為移位型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）。將所有患者根據(jù)手術方式分為帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植+空心釘組（A 組7例）、帶股方肌蒂骨瓣移植+空心釘組（B 組15例）、帶縫匠肌蒂骨瓣移植+空心釘組（C 組13例）。A 組男5例，女2例；年齡21～43 歲，平均（32.33±9.89）歲；受傷原因：墜落傷1例，車禍傷4例，其他傷2例；骨折Garden 分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型1例；受傷至手術時間：≤1 周5例，1～3 周2例。B 組男11例，女4例；年齡20～42 歲，平均（33.09±9.71）歲；受傷原因：墜落傷3例，車禍傷9例，其他傷3例；骨折Garden 分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型3例；受傷至手術時間：≤1 周11例，1～3 周4例。C組男10例，女3例；年齡20～44 歲，平均（33.14±9.10）歲；受傷原因：墜落傷4例，車禍傷7例，其他傷2例；骨折Garden 分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型3例；受傷至手術時間：≤1 周9例，1～3 周4例。三組患者在性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、骨折類型等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即三組具有可比性。本研究獲本院倫理委員會審批同意，所有患者自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴所有股骨頸骨折患者均符合診斷標準，均為移位型骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）；⑵患者年齡＜60 歲。排除標準：⑴無移位的股骨頸骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）；⑵病理性骨折者；⑶合并嚴重的心腦血管疾病，無法接受手術治療者；⑷重度骨質疏松者；⑸不配合本研究者。

1.3 手術方法

患者入院后即行脛骨結節(jié)牽引，若患者合并顱腦、腹部臟器損傷及骨盆骨折等導致生命體征不穩(wěn)定時需行相關處理，待生命體征平穩(wěn)后行脛骨結節(jié)牽引。完善術前準備，盡早手術，術后繼續(xù)維持患肢脛骨結節(jié)牽引4 周，6個月后可扶拐患肢部分負重行走，定期復查。

A 組取髖關節(jié)Smith-Peterson 入路，暴露髖關節(jié)囊前壁，直視下復位，并用3 枚空心加壓螺釘固定。骨折固定良好后，在股骨頸前方鑿取3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm 大小的骨槽，依據(jù)鑿取骨槽的大小切取相應的髂骨外板皮質。將骨瓣自髂腰肌下方由內(nèi)向外穿出，嵌入骨槽內(nèi)?；顒芋y關節(jié)觀察骨塊穩(wěn)定性，血管蒂應較松弛且搏動好，無張力。

B 組取髖后側長約15.0 cm 切口，顯露股骨頸、大轉子。游離股方肌至股骨轉子后側的止點，在肌止點周圍用骨刀鑿取約5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小骨塊，并與股方肌相連。復位股骨頸骨折并采用空心加壓螺釘行骨折固定。沿股骨頸長軸鑿約5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，加用1 枚螺釘固定。

C 組取前外側Smith-Peterson 切口，直視下復位并采用空心加壓螺釘固定，然后經(jīng)股骨頸縱軸橫跨骨折線鑿5.0 cm×2.0 cm×1.5 cm 骨槽，并將骨槽潛入頭下0.5～1.0 cm。顯露并從髂前上棘向遠端游離肌蒂5.0～6.0 cm。切取大小與骨槽相近的骨瓣，然后將骨瓣緊緊地嵌入骨槽內(nèi)。

1.4 術后處理

三組術前、術后均預防性使用抗生素及罌粟堿防止術后感染、小血管痙攣、深靜脈血栓等發(fā)生。術后24～48 h 拔除引流管，積極指導患者功能康復訓練。術后2 周傷口拆線，術后1 周、4 周、3個月、6個月、12個月復查股骨近端X 線，根據(jù)X 線片觀察骨折線愈合情況，建議患者盡可能延遲下地活動時間，一般建議患者在6個月后開始逐漸負重活動。

1.5 療效評定標準

觀察并比較三組的手術時間（切開切口至完成縫合的時間）、術中出血量（吸引瓶內(nèi)血液量+手術紗布和無菌單滲入的血量）、骨折愈合情況、術后1年對患側髖關節(jié)進行Harris 功能評分。髖關節(jié)Harris 功能評分標準：從疼痛、功能、有無下肢畸形、髖關節(jié)活動范圍四個方面進行綜合評估。療效判定標準[3]：90 分及以上視為優(yōu)，80～90 分視為良好，70～79 分視為尚可，70 分以下視為較差。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0 軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采取SNK-q 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量比較

A 組較其他兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 三組手術時間及術中出血量比較（±s ）

表1 三組手術時間及術中出血量比較（±s ）

注：*與股方肌、縫匠肌蒂骨瓣組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別例數(shù)手術時間（min）術中出血量（mL）A 組7145.5±7.2*221.5±10.5*B 組15114.2±10.3117.5±15.4 C 組13120.5±16.5120.6±14.5

2.2 三組并發(fā)癥比較

A 組1例術后1年出現(xiàn)股骨頭壞死跡象，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（1/7）；B 組2例術后1～2年出現(xiàn)股骨頭壞死跡象，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（2/15）；C組2例術后1～2年出現(xiàn)股骨頭壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%（2/13）。術后髖關節(jié)出現(xiàn)不同程度的疼痛，且發(fā)生股骨頭壞死者骨折分型均為Garden Ⅳ型，且下地時間相對其他患者要早，多在3個月后開始下地部分負重。三組在股骨頭壞死率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 三組治療后優(yōu)良率比較

三組治療后優(yōu)良率比較和骨折平均愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 三組術后療效及愈合時間比較（±s ）

表2 三組術后療效及愈合時間比較（±s ）

注：各組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）

組別例數(shù) Harris 評分治療效果骨折愈合優(yōu) 良 可 差優(yōu)良率（%）時間（周）A 組 7 85.32±3.2420 1 85.71 13.42±1.32 B 組 15 86.54±2.7 11 202 86.67 13.02±1.21 C 組 13 82.15±4.2 92 0 2 84.62 14.32±2.71

3 討論

相關研究[1-4]認為骨折類型與股骨頭壞死關系密切，骨折移位越大，股骨頭血供損傷嚴重，股骨頭壞死的可能性越大。Mjorud 等研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后髖關節(jié)關節(jié)囊內(nèi)壓力的高低很大程度上影響著股骨頭的血供，且他們之間呈正相關。伍凱、張明貴、曹云認為髖關節(jié)囊內(nèi)壓力升高是導致股骨頭發(fā)生缺血性壞死的原因之一。因此，股骨頸骨折后繼發(fā)髖關節(jié)囊壓力升高亦是影響股骨頭血供的另一重要原因。Meyers 等[5]對傷后10～15 d 之內(nèi)的移位股骨頸骨折65例進行Tcm 99 掃描檢查，發(fā)現(xiàn)61例嚴重缺血，提示股骨頭傷后即血流中斷。因此，在青中年移位型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的治療中，很多學者采用各種辦法試圖通過改善或恢復股骨頭血供來避免股骨頭缺血性壞死。早在70年代Meyeres 等[6]采用切開復位內(nèi)固定加股方肌肌蒂骨瓣植骨治療43例青中年股骨頸骨折，明顯降低了股骨頭缺血性壞死率。隨后很多學者紛紛嘗試各種帶蒂骨瓣[7，8]，如陳家祿、張建國等采用縫匠肌骨瓣或旋髂深血管骨瓣移植加內(nèi)固定治療青中年股骨頸骨折均取得滿意療效。由于關節(jié)囊內(nèi)壓力升高影響股骨頭血供，本術式為切開復位，可清除關節(jié)囊內(nèi)積血，不縫合關節(jié)囊，可有效降低囊內(nèi)壓。但為了最大程度降低對股骨頭血供的影響，還要求盡早進行手術，有報道強調損傷后6 h 內(nèi)手術會降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。對無手術禁忌癥的青中年股骨頸骨折，可考慮急診手術。本研究36例骨折部位均達骨性愈合，32例隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死跡象，有5例1～2年出現(xiàn)股骨頭壞死跡象，總體療效滿意。

帶蒂骨瓣的種類大致可分兩類，即帶肌蒂骨瓣和帶血管蒂骨瓣。帶肌蒂骨瓣臨床上常用的包括縫匠肌蒂骨瓣和股方肌蒂骨瓣，也有文獻報道采用帶股直肌蒂骨瓣[9]或股外側肌蒂骨瓣移植[10]治療青壯年股骨頸骨折取得滿意療效。帶血管蒂骨瓣常見的是旋髂深血管蒂髂骨瓣、旋股外動脈升支髂骨瓣及臀上血管髂骨瓣等。上述帶蒂骨瓣均有文獻報道，對促進骨折愈合和降低股骨頭的壞死有重要作用。本科室早期在青中年股骨頸骨折的治療中多采用血管蒂骨瓣移植，遠期療效與相關文獻報道大致相似。但發(fā)現(xiàn)采用帶血管蒂骨瓣的制作較為復雜，耗時較多，后期病例多采用帶肌蒂骨瓣移植，且大部分是采用股方肌蒂骨瓣。制作較大骨瓣，可容螺釘固定，穩(wěn)定性好，同時可填充骨缺損。目前我們更傾向于選擇股方肌骨瓣移植，當然還要結合實際情況，如術者對何種方式更為熟悉以及患者損傷的情況。

青中年股骨頸骨折術后何時可負重行走各學者觀點不一。江振華等[11]認為術后3 周可不負重行走，骨折愈合后可部分負重，3個月后可完全負重行走。李光憲等[12]認為術后牽引8 周，6個月后可負重行走。這就說明，股骨頸骨折愈合后，絕大多數(shù)的股骨頭是缺血或無血的。其原因是骨折斷面缺血，雖經(jīng)復位和內(nèi)固定，但重新血管化很慢。這時如行走過早，負重不當，常使脆弱的新生血管組織長入壞死區(qū)的過程受阻，不能與之重建血流，以致骨折連接后仍有一部分病例的股骨頭保持原來的缺血壞死狀態(tài)，不能再行替代再生。潘顯明等[14]在術后隨訪中發(fā)現(xiàn)，3～6個月開始負重的l0例中，5例發(fā)生股骨頭壞死；10～12個月開始負重的67例中，3例發(fā)生股骨頭壞死。本組中4例股骨頭缺血性壞死者追問其病史，骨折類型均為GardenⅣ型，術后均于3～6個月內(nèi)即下地負重行走，1～2年內(nèi)出現(xiàn)髖部疼痛、跛行，復查X 線片股骨頭有壞死跡象?？梢娦g后過早下地負重活動均會增加股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

帶肌蒂骨瓣和帶血管蒂骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折效果顯著，能有效改善患者的預后，但帶血管蒂骨瓣移植手術方法費時、出血稍多，故在臨床上建議多采用帶肌蒂骨瓣聯(lián)合空心加壓螺釘治療青中年的股骨頸骨折。