柴 彬 侯雪琦 林文新 翁其強 馬保新

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)麻醉科，福建省廈門市 361004

近年來，隨著超聲可視化技術(shù)在臨床科室的普及，超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺有逐漸取代盲法穿刺的趨勢，斜軸面穿刺因兼具長軸穿刺和短軸穿刺的優(yōu)點，在頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用越來越受到臨床醫(yī)生認可[1-2]。側(cè)臥位下斜軸面頸內(nèi)靜脈穿刺置管很少有研究[3]，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位斜軸面頸內(nèi)靜脈穿刺置管也是一種不錯的選擇。本文比較側(cè)臥位和平臥位斜軸面超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺的臨床效果，旨在為臨床醫(yī)生提供一種穿刺選擇。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6月—2017年12月我院擬行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的手術(shù)患者100例, ASA分級Ⅰ～Ⅲ級,年齡20～80歲,性別不限,體重45～85kg。采用隨機數(shù)字表法, 將患者分為平臥位斜軸面、側(cè)臥位斜軸面兩組，每組50例。兩組性別、年齡、體重和身高比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。穿刺部位局部感染、嚴重凝血功能異常、上腔靜脈斑塊血栓形成、頸部手術(shù)史的患者除外。本文獲我院倫理委員會批準,患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 穿刺方法 兩組患者入手術(shù)室后均開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度,面罩吸氧5L/min,由同一名麻醉科主治醫(yī)師操作。平臥位組：患者去枕平臥位,保持頭后仰并左偏30°,操作者站在患者頭側(cè)，超聲放置患者左側(cè)，常規(guī)消毒,鋪無菌洞巾,探頭涂耦合劑,套無菌保護套并固定。穿刺部位行局部麻醉, 用藥為1%利多卡因3ml，應(yīng)用M-Turbo線陣超聲探頭(美國Sonosite公司)定位。斜軸面在環(huán)狀軟骨平面按短軸法定位頸內(nèi)靜脈后,將超聲探頭旋轉(zhuǎn)45°～55°,獲得頸內(nèi)靜脈、頸總動脈及胸鎖乳突肌斜軸面圖像,定位成功后行超聲平面內(nèi)穿刺,進針點在胸鎖乳突肌后緣，當見靜脈回血并在超聲圖中見到穿刺針后放入導(dǎo)絲,再置入中心靜脈導(dǎo)管。側(cè)臥位法：患者左側(cè)臥位，枕部墊一頭圈,保持頭稍后仰，并與軀干長軸保持一致，操作者站在患者背側(cè)頭端，其他操作步驟同平臥位法。兩組穿刺成功后于穿刺點附近固定,以無菌黏膜覆蓋,并行回血試驗再次確認導(dǎo)管在中心靜脈內(nèi)。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組的穿刺次數(shù)、一次穿刺成功例數(shù)、穿刺成功例數(shù)、穿刺失敗例數(shù)(穿刺3次均未見回血)、穿刺時間(從定位成功開始進針至成功穿刺置管的時間，縫合時間除外),以及穿刺并發(fā)癥的發(fā)生情況，操作舒適度。

2 結(jié)果

2.1 穿刺指標比較 兩組穿刺時間、穿刺次數(shù)、一次穿刺成功例數(shù)、穿刺成功例數(shù)和穿刺失敗例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者穿刺指標比較

2.2 穿刺并發(fā)癥情況比較 平臥位發(fā)生局部血腫1例,誤穿動脈0例,穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為2%，側(cè)臥位發(fā)生局部血腫1例,誤穿動脈0例,穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為2%。兩組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 穿刺舒適度比較 平臥位進針點與床面距離很短，操作者持針操作空間有限，影響進針操作，為了能順利穿刺，操作者一般上半身右側(cè)傾斜體位，側(cè)臥位頸部后方無床面阻擋，操作者持針操作空間大，平臥位操作舒適度不如側(cè)臥位。

3 討論

相對于傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺方法,在超聲引導(dǎo)下的穿刺方法具有明顯優(yōu)勢,超聲可以顯示血管位置、走形方向、內(nèi)徑、與體表距離、內(nèi)膜有無斑塊及與頸內(nèi)、頸總動脈解剖關(guān)系等，提供準確的進針位置和路徑，可以提高一次穿刺成功率,縮短操作時間,降低誤穿動脈、氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。2010年前后，歐美都推出了相應(yīng)的指南，代表了國際上對這一問題的共識[4-5]。

不同的引導(dǎo)方法其利弊不同。短軸法超聲定位時間短,可以同時觀察到頸動脈和頸內(nèi)靜脈的位置，但無法清晰顯現(xiàn)穿刺針的具體路徑，容易穿透頸內(nèi)靜脈后壁,導(dǎo)致局部血腫形成。長軸法是平面內(nèi)穿刺方法，可清晰定位穿刺針針尖的位置，直觀顯示針尖刺破血管壁的瞬間，可防止穿刺過深刺破血管后壁，但因其定位較困難、繁瑣,故定位時間較長；此外，頸部粗短的患者可能影響穿刺針進針。斜軸法綜合了長軸法和短軸法的優(yōu)點,定位相對容易，縮短穿刺操作時間,可觀察到頸動脈和頸內(nèi)靜脈的位置,防止誤穿動脈；此外，該方法為平面內(nèi)穿刺,可以清晰顯示穿刺針的穿刺路徑，便于操控，局部血腫的發(fā)生率亦較低[6]。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：平臥位頸內(nèi)靜脈大部分在頸總動脈外側(cè)，進針點在平環(huán)狀軟骨水平胸鎖乳突肌后緣，穿刺點與床的距離很短，操作者持針操作空間有限，影響進針操作；同時由于穿刺時靜脈前壁的切跡效應(yīng)[7]，仍有誤傷動脈的可能性。穿刺過程中為了能順利穿刺，操作者一般是上半身右側(cè)傾斜體位，操作舒適度不如側(cè)臥位。而側(cè)臥位頸內(nèi)靜脈大部分在頸總動脈上方，二者的層面、深度的差別使得操作者進針方向、進針深度有一定限制(進針角度較小，進針深度不要越過頸內(nèi)靜脈中線)，且頸部后方無床面阻擋，操作者持針操作空間大，誤傷動脈的概率低。

側(cè)臥位下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)并不是常用體位，但在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)比平臥位穿刺有更好的穿刺操作空間和操作舒適度。超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)使得過去不能做，不敢做的穿刺變?yōu)楝F(xiàn)實。臨床患者病情復(fù)雜多變，也使得多掌握一種特殊體位穿刺技術(shù)變得有臨床意義，比如：(1)強迫體位，如急診腸梗阻腹痛患者，側(cè)臥蜷縮體位可減輕患者疼痛，也較容易配合；心衰不能平臥的患者側(cè)臥位穿刺未嘗不是一種理想的選擇；(2)手術(shù)為側(cè)臥位，因病情突變需行頸內(nèi)靜脈穿刺患者，如側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換老年患者出血量較多時；(3)病情危急，沒有時間在平臥位下行穿刺置管，需立即改側(cè)臥位進行搶救性手術(shù)，如胸部鋼筋貫通傷，危急生命的嚴重心肺創(chuàng)傷患者。(4)臨床科室深靜脈穿刺會診，因病情特殊只能床邊穿刺的患者，側(cè)臥位操作免去了移動床位和拆去床頭板的繁瑣步驟。

超聲引導(dǎo)下側(cè)臥位斜軸面頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法簡單易行，相比平臥位操作進針空間大，操作過程舒適度上更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣。