熊俊文 陳守正 徐文捷

各種原因引起的面部畸形或缺損，以及近年來人們審美觀念的改變，使得面部輪廓整形受到越來越多的關(guān)注[1-2]。自體脂肪顆粒移植由于取材方便、生物相容性好、術(shù)后外觀自然等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于面部輪廓整形[3]。我們回顧分析70例面部自體脂肪顆粒移植術(shù)后患者的資料，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

經(jīng)本市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2013年5月至2016年5月行自體脂肪顆粒移植術(shù)的70例患者。其中男3例，女67例，年齡18～56歲，平均（36.74±5.83）歲。注射部位：額部18處，面頰部23處，顳部14處，鼻唇溝19處，鼻部13處，唇部10處。單部位填充57例，多部位填充13例（均為女性）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對本次研究知情并簽署同意書；②年齡18～65歲；③無手術(shù)禁忌證；④手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任級以上醫(yī)生完成；⑤無嚴(yán)重高血壓、糖尿病及其他器官功能不全等慢性內(nèi)科疾病；⑥遵醫(yī)囑完成隨訪。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完成血常規(guī)、凝血功能、心電圖及X線胸片和頭面部X線正側(cè)位片。囑患者站立，于室內(nèi)光線充足的環(huán)境下對患者進(jìn)行亞甲蘭標(biāo)記，內(nèi)容包括抽吸脂肪和需填充的部位及范圍，標(biāo)記后醫(yī)患雙方再次確認(rèn)。隨后患者仰臥位，微調(diào)標(biāo)記線后再次確認(rèn)需填充部位的凹陷程度并估計(jì)需注射的脂肪量。

1.2.2 自體脂肪顆粒制備

大腿前側(cè)及腹部為脂肪供區(qū)。抽吸脂肪總量約為預(yù)估量的3倍。吸出的脂肪加入生理鹽水后靜置5 min，可見混合物自然分層，上層為破碎脂肪細(xì)胞釋放出的脂滴，中層為結(jié)構(gòu)完整的脂肪細(xì)胞懸液，下層為血性雜質(zhì)。去除下層的血性雜質(zhì)后置于離心機(jī)內(nèi)，1 000 r/min離心3 min，盡可能去除組織碎片、纖維組織和血性雜質(zhì)，最終得到淡黃色的脂肪細(xì)胞懸液，轉(zhuǎn)移到2 m L注射器中后接上直徑為1.5 mm的16號針頭備用。整個(gè)抽吸制備過程不超過30 min。

1.2.3 自體脂肪移植

患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，脂肪填充部位采用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，眶上、眶下以及頦神經(jīng)行神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后，選擇發(fā)跡線內(nèi)、口角以及眉部等隱蔽部位作為進(jìn)針點(diǎn)，若注射部位為下頜及顴部則選擇口內(nèi)進(jìn)針。于植入?yún)^(qū)域最遠(yuǎn)端開始，采用多角度、多層次、多隧道的方式由內(nèi)向外將脂肪顆粒均勻填充于標(biāo)記部位，注射過程中避免路線重復(fù)，每個(gè)點(diǎn)注射量約0.1 m L。填充量及層次視填充部位和具體凹陷程度而定：頰部一般于筋膜淺層及皮下組織深層填充5～15 m L；顳部一般于皮下組織及顳淺筋膜填充6～10 m L；鼻部一般于皮下及鼻背筋膜下填充2～4 m L；鼻唇溝、唇部等部位一般于黏膜與口輪匝肌之間填充2～5 m L；下頜部位一般于皮下組織、頦肌淺層和深層及骨膜淺層注射7～14 mL。由于移植的脂肪細(xì)胞部分會(huì)被機(jī)體吸收，因此一般實(shí)際注射量超過預(yù)估的20%。注射完成后對填充部位進(jìn)行按摩塑形以達(dá)到預(yù)期效果。若術(shù)后患者對填充效果不滿意，可于術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充注射。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后針孔處常規(guī)消毒并包扎，囑患者24 h內(nèi)對注射區(qū)域行間斷性冰敷，禁止自行按摩，1周內(nèi)避免移植區(qū)肌肉過度活動(dòng)以促進(jìn)移植脂肪中血管生成。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察患者相關(guān)并發(fā)癥情況。術(shù)后第1個(gè)月及隨訪結(jié)束時(shí)對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容包括：皮膚是否平整、填充部位是否存在硬結(jié)、面部表情是否自然等，并詢問患者對治療的滿意度。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，有4例患者出現(xiàn)注射部位淤青、腫脹，未特殊處理癥狀自然消失；3例患者自述局部皮膚凹凸不平，經(jīng)補(bǔ)充注射后癥狀消失。所有患者均未出現(xiàn)填充部位硬結(jié)、皮膚感染破潰、脂肪液化等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者總滿意度為94.85%。

術(shù)后1～6個(gè)月期間，所有患者均無填充部位硬結(jié)、皮膚感染破潰、脂肪液化等嚴(yán)重并發(fā)癥。補(bǔ)充注射的3例患者中有1例出現(xiàn)注射部位淤青、腫脹，未特殊處理癥狀自然消失，無局部皮膚凹凸不平。所有患者的面部表情自然，注射針眼處未遺留明顯瘢痕?；颊邼M意度與術(shù)后1個(gè)月時(shí)相比有所提高，總滿意度為97.94%。

3 典型病例

患者，女性，30歲，無面部注射史，行“頰部、頦部及額顳部自體脂肪移植術(shù)”，取大腿后外側(cè)脂肪，離心純化后約60 m L，額顳部左右各15 m L，雙側(cè)顴部各3 m L，鼻唇溝左右各2 m L，雙側(cè)頰部各5 m L，頦部4 m L。術(shù)后效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例：頰部、頦部及額顳部自體脂肪移植Fig.1 Typical case:the autologous fat transplantation of c heek,chin and frontotemporal region

4 討論

自體脂肪顆粒移植已廣泛應(yīng)用于面部輪廓整形中，效果顯著[4]。自體脂肪顆粒與其他填充物相比具有取材方便、價(jià)格低廉、相容性高、可生長以及手感好等優(yōu)點(diǎn)。部分移植的脂肪顆粒在受區(qū)將被吸收，因此該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于最大限度保持移植區(qū)域脂肪的存留率，以提供面部輪廓長久有效的支撐[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪顆粒的吸收率與包括脂肪顆粒制備、移植，以及術(shù)后處理在內(nèi)的圍術(shù)期全程操作密切相關(guān)[7-8]。由于脂肪細(xì)胞長時(shí)間暴露于血液中會(huì)加速其降解，而注射前的脂肪細(xì)胞多混有大量的麻醉液、血細(xì)胞、破碎的脂肪及纖維組織等雜質(zhì)，因此需進(jìn)行純化處理。目前應(yīng)用較廣泛的脂肪細(xì)胞純化處理方式為離心法和靜置法。此外，若手術(shù)操作不當(dāng)，極易引起術(shù)后填充部位硬結(jié)、脂肪液化甚至感染破潰等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。

本組70例患者均未出現(xiàn)脂肪液化、感染、壞死、硬結(jié)以及栓塞等并發(fā)癥，我們總結(jié)后認(rèn)為整個(gè)手術(shù)過程中應(yīng)密切關(guān)注以下細(xì)節(jié)。①自體脂肪顆粒制備：過去選擇用吸脂機(jī)在60～70 K Pa的負(fù)壓下行脂肪細(xì)胞抽吸[11]，Endara等[12]認(rèn)為這樣的抽吸方式將破壞85%以上的脂肪細(xì)胞，極大地增加了移植脂肪細(xì)胞在受區(qū)的吸收率，且術(shù)后短期內(nèi)極易出現(xiàn)感染、脂肪液化等并發(fā)癥。我們采用20 m L注射器手動(dòng)抽吸，其產(chǎn)生的負(fù)壓為31～48 K Pa，為盡可能在吸出脂肪的前提下減少負(fù)壓，抽吸時(shí)我們保持20 m L注射器真空體積范圍處于1～2 m L以保持大部分脂肪細(xì)胞的完整性。此外，吸脂過程中同一部位反復(fù)抽吸同樣會(huì)對脂肪細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械性損傷，應(yīng)盡力避免。②脂肪的處理：目前常用的方法為靜置法和離心法兩種，兩種方法各有利弊。對照分析靜置和離心法獲得的脂肪顆粒的純度，發(fā)現(xiàn)靜置得到的脂肪活性明顯高于離心法[13]。但進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，離心法獲得脂肪細(xì)胞的活性與離心力相關(guān)，當(dāng)離心力由50 g增加至500 g的過程中，活細(xì)胞數(shù)量下降約26%，當(dāng)離心力達(dá)到100 g時(shí)，離心液脂肪細(xì)胞大部分損傷，上層油脂成分顯著增加，若將離心保持在低速、短時(shí)間的可控范圍內(nèi)，獲得的脂肪細(xì)胞依然可保持較高的純度，將損傷最小化[14]。我們將兩種方法結(jié)合，先通過靜置法去除大部分下層的血性雜質(zhì)和上層的脂滴，再通過1 000 r/min的低轉(zhuǎn)速離心將脂肪純化，既可保證脂肪細(xì)胞的活性，又可最大限度地去除其中的水分、脂滴和血性雜質(zhì)，提高了移植區(qū)脂肪細(xì)胞的存活率。③脂肪注射時(shí)應(yīng)盡可能均勻，增加受區(qū)與脂肪顆粒的接觸面積，避免形成局部脂肪塊，最終形成硬結(jié)。多層次、多隧道由內(nèi)至外的注射方式不僅提高了脂肪的均勻度，而且可避免局部脂肪顆粒血運(yùn)不良導(dǎo)致的細(xì)胞壞死。此外注射時(shí)應(yīng)避開填充區(qū)域的血管，邊退針邊注射，降低對血管的損傷，避免出現(xiàn)脂肪栓塞而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪顆粒注射后至少存在10%左右的吸收率，因此注射時(shí)應(yīng)略矯枉過正。④術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)囑患者間斷性冷敷避免注射部位出現(xiàn)淤青，此外禁止患者自行按摩，減少面部活躍表情以及咀嚼肌運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)移植物移位[15]。

綜上所述，與其他填充物相比，自體脂肪顆粒移植用于面部輪廓整形效果佳，取材方便，價(jià)格低廉，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。