李潔 楊曉寧 李芯 王春虎 王克明 馬繼光 李戰(zhàn)強

鼻位于面部正中位置，在面部美學中占有重要比重。亞洲人鼻背高度不足，鞍鼻、短鼻較為多見，且面部輪廓較為平淡、立體感較差。鼻整形術后，鼻根、鼻尖突出度增加，改變了原有的面部平衡性，使面部輪廓發(fā)生重大變化。我們根據(jù)面部美學的基本原則提出了整體設計的理念，在行鼻整形術的同時行全面部脂肪移植術，使得隆鼻術后的鼻外形和面部整體輪廓協(xié)調(diào)，術后效果好，患者滿意度高。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共288例，均為女性，于2013年1月至2017年12月，在我院同時行自體肋軟骨隆鼻術和面部脂肪移植術。年齡18～42歲（平均28.3歲），其中初次行自體肋軟骨隆鼻術者166例，行假體隆鼻或注射隆鼻術后修復者122例（二次手術者78例、三次手術修復者42例、四次手術修復者2例）。本組患者均存在不同程度的短鼻或鞍鼻畸形，伴寬鼻者8例（同時行寬鼻縮窄、截骨整形術）、伴駝峰鼻者42例（同時行駝峰鼻矯正術）、伴鼻中隔偏曲者38例（同時行鼻中隔偏曲矯正術）、伴鼻翼緣退縮者11例、伴攣縮鼻畸形者29例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前評估

術前了解患者有無鼻部外傷史、疾病史及手術史，檢查鼻部有無感染及鼻黏膜缺損等。行胸部CT檢查以明確肋軟骨鈣化情況。本組患者術前常規(guī)檢查均正常，無手術禁忌證。

1.2.2 麻醉方法

本組患者均行氣管插管全身麻醉。術區(qū)注射1%利多卡因+1:100 000腎上腺素行局部浸潤麻醉。

1.2.3 脂肪抽吸與面部脂肪移植術

選取大腿前外側(cè)為脂肪供區(qū)，參考文獻[1]的方法行脂肪抽吸、處理及面部脂肪移植，各部位的移植量詳見表1。

表1 各部位的脂肪注射量[1]Table 1 Amount of fat injection for each part

1.2.4 肋軟骨采取

常規(guī)取右側(cè)第6或第7肋軟骨，沿肋軟骨長軸于肋軟骨上、下緣及擬切取的肋軟骨近端和遠端切開軟骨膜，于軟骨表面進行剝離，肋軟骨膜備用。將肋軟骨各面的軟骨膜剝離完全后，截取適當長度的肋軟骨（約4～5 cm）置于慶大霉素生理鹽水中備用。

1.2.5 鼻部切口設計及分離

采取Goodman切口，切開皮膚及黏膜并掀起皮瓣后，沿皮下層剝離，暴露下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳、外側(cè)腳及穹窿部，向兩側(cè)剝離至梨狀孔邊緣骨面。分離兩側(cè)下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳，顯露鼻中隔軟骨尾側(cè)端，于鼻中隔軟骨膜下進行分離，同時向下剝離至前鼻棘。沿下外側(cè)軟骨表面向上剝離，至鼻骨部分于骨膜下進行剝離。對于假體隆鼻術后行二次修復的患者，先剝離假體基底面，將假體留在皮膚軟組織罩上，之后沿假體表面進行剝離，將假體取出。

1.2.6 移植物制備

參照Toriumi等[2]的方法，去除肋軟骨背側(cè)、腹側(cè)面皮質(zhì)，根據(jù)患者鼻部各部位所需軟骨量，雕刻鼻背蓋板移植物、鼻中隔延伸移植物、撐開移植物、鼻翼輪廓線移植物、外側(cè)腳支撐移植物等。剝離鼻中隔軟骨膜后，以6-0 PDS將鼻中隔延伸移植物和夾板移植物以“4夾1”的形式固定于鼻中隔尾側(cè)端。提拉雙側(cè)下外側(cè)軟骨穹窿部，以6-0 PDS將下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合固定于鼻中隔延伸移植物的適當高度。分離下外側(cè)軟骨與黏膜，游離下外側(cè)軟骨外側(cè)腳，以6-0 PDS將外側(cè)腳支撐移植物縫合固定于下外側(cè)軟骨下方。分離緊靠鼻翼緣的皮下腔隙，植入鼻翼輪廓線移植物。植入鼻背蓋板移植物，調(diào)整鼻根高度。

1.2.7 圍手術期護理

縫合后以熱塑鼻夾板行外固定，鼻孔內(nèi)放置鼻塞。圍手術期行抗炎處理。術后常規(guī)換藥、拆線。

1.2.8 術后隨訪和統(tǒng)計

囑患者于術后3、6、12個月時返院復診，隨訪患者術后滿意率及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

術后隨訪時間為0.5～5年（平均16.8個月）。術后患者滿意率為86%。術后無氣胸、血氣胸等嚴重并發(fā)癥；無鼻腔通氣功能、嗅覺障礙等發(fā)生；無醫(yī)源性鼻中隔穿孔、血腫、鼻中隔黏膜壞死等情況。有5例患者術后發(fā)生不同程度的鼻背蓋板移植物卷曲變形，均于6個月后局麻下行手術矯正；1例患者自覺鼻背偏斜，于術后6個月行手術矯正。

3 典型病例

典型病例1，女，31歲，鼻背低平、面部凹陷，于全麻下行自體肋軟骨隆鼻+面部脂肪移植術。術后1年隨訪，外形滿意（圖1）。

典型病例2，女，44歲，鼻背低平、面部凹陷、下瞼袋明顯，半年前曾行注射隆鼻術，于全麻下行人工材料取出+自體肋軟骨隆鼻+面部脂肪移植術+下瞼袋切除術。術后7個月隨訪，外形滿意（圖2）。

圖1 典型病例1 Fig 1 Typical case 1

圖2 典型病例2 Fig 2 Typical case 2

4 討論

不同于高加索人，國人鼻部的特點是鼻背低平、鼻長度和鼻尖高度不足，同時伴有鼻尖旋轉(zhuǎn)度不足、鼻中隔軟骨發(fā)育薄弱、鼻翼軟骨力量弱等，需要強有力的材料來進行鼻支架的重塑。以假體作為重塑鼻支架的材料會引起假體外露、感染等問題[3-5]。耳軟骨的采取量和力學強度均不能滿足重塑鼻支架的要求；國人鼻中隔軟骨發(fā)育較差，力學強度上亦難以支撐；而異體肋軟骨亦存在著吸收等問題[6-8]。自體肋軟骨因其組織量大、力學強度高、自體組織無排斥風險、感染率低等優(yōu)勢，成為臨床上較好的選擇。但是，自體肋軟骨作為鼻整形材料也存在著一些亟待解決的問題，主要是移植物輪廓顯現(xiàn)和肋軟骨隆鼻術后發(fā)生卷曲變形。

肋軟骨隆鼻術后發(fā)生卷曲變形是臨床較為關注的問題，尤其是鼻背蓋板移植物的卷曲變形。Varadharajad等[9]經(jīng)系統(tǒng)性分析認為，肋軟骨作為鼻背移植物發(fā)生卷曲的概率為5.2%。已有很多研究采取不同方法來預防這一問題：①選擇較為平直的第7～9肋可降低術后發(fā)生卷曲的可能性；②與皮質(zhì)相比，髓質(zhì)部分不易發(fā)生卷曲；③將取出的肋軟骨置入生理鹽水中浸泡，觀察肋軟骨彎曲的方向，植入時將其凹面貼近骨面，且浸泡時不是將整根肋軟骨浸入生理鹽水中，而是將肋軟骨沿長軸切開后置于溫生理鹽水中浸泡30 min；④水平褥式縫合能拉直軟骨，可有效避免卷曲；⑤使用克氏針固定可避免術后發(fā)生卷曲[10]；⑥將肋軟骨處理成顆粒，采用筋膜或其他醫(yī)用材料包裹，可避免術后發(fā)生卷曲[11]；⑦加強鼻背蓋板移植物與骨性鼻背的固定、剝離較小的腔隙可有效避免卷曲[2，12]。對于肋軟骨術后卷曲變形、形態(tài)變化明顯者，可于半年以后，待鼻部形態(tài)穩(wěn)定后行手術修復。

應用自體肋軟骨行鼻整形術，移植物輪廓顯現(xiàn)是另一個棘手問題，尤其是鼻部皮膚較薄的人群。為弱化移植物輪廓、使鼻部輪廓柔和自然，不同術者采用各種自體或異體材料來包裹移植物，如顳筋膜[13]、乳突淺筋膜[14]、闊筋膜[15]、臀溝真皮、脫細胞真皮、軟骨膜、腹直肌筋膜[16]等。由于采取顳筋膜、乳突淺筋膜、闊筋膜等均需增加新的切口，而軟骨膜和腹直肌筋膜可通過采取肋軟骨的切口獲取，故而我們均采取軟骨膜和腹直肌筋膜。鑒于軟骨膜獲取量有限，不如腹直肌筋膜獲取量大，我們在術中采取腹直肌筋膜，并將其包裹在鼻被蓋板移植物表面，以弱化鼻背移植物的輪廓感。也有使用自體肋軟骨進行鼻尖的結(jié)構(gòu)性支撐時，采用人工材料來抬高鼻背，即所謂的“半肋式隆鼻”，也能夠解決鼻背移植物輪廓顯現(xiàn)的問題，但術后遠期仍存在發(fā)生感染、假體外露的風險。

我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者在提出鼻部改善的訴求時，實際是希望整體的容貌得到改善。鼻子位于面部中央，其高度與長度的變化會打破五官原有的平衡，如僅行鼻部整形，則無法達到鼻部與整個面部的協(xié)調(diào)，整體容貌失去和諧的美感。這是患者對術后效果不滿意，甚至導致糾紛的重要原因。李戰(zhàn)強等[17]認為，鼻尖突出度與鼻唇角的改變，會改變面部原有的比例和相對位置關系，如鼻尖-頦點的連線（EP線）與唇的關系等。為解決這一問題，采取了同時行肋軟骨隆鼻術與隆頦術，以重新達到面部平衡，取得了良好的術后效果。Daniel等[18]在行鼻整形的同時，行眉部提升，以重塑面部平衡性。我們遵循面部平衡性原則，提出了新的設計方案和理念，即在行鼻整形的同時進行全面部脂肪移植術，較好地解決了這一問題，術后效果令人滿意。本方法可同時改善患者額部低平、雙側(cè)顳部凹陷明顯、中面部突出度不足，下面部長度不足，面部不夠飽滿、立體感差的問題，使面部整體達到了新的平衡，整個面部顯得立體、飽滿，且具有和諧的美感。