趙小妹 張陳平 劉劍楠 王震

上頜骨缺損是口腔頜面和頭頸部腫瘤術(shù)后較為常見的頜骨缺損類型，尤其是雙側(cè)上頜骨缺損患者，相關(guān)軟、硬組織缺損嚴重，范圍大，對患者的語音、吞咽、咀嚼、呼吸等功能造成嚴重障礙，給患者的生理、心理均帶來極大影響[1]。上頜骨缺損修復常用的方法包括贗復體修復、植骨修復、個體化植入物修復等。目前，臨床上對單側(cè)上頜骨缺損多以牙支持式活動贗復體進行修復，術(shù)后功能恢復較為理想[2]。但雙側(cè)上頜骨缺損患者口內(nèi)無余留牙和骨支持，活動式贗復體無法獲得理想的固位力，修復效果較差[3]。

隨著種植技術(shù)在口腔頜面缺損修復中的應(yīng)用越來越廣泛，穿顴種植術(shù)成為上頜骨缺損修復的有效治療方式，不同結(jié)構(gòu)設(shè)計的顴種植支持式贗復體修復雙側(cè)上頜骨缺損也已逐漸用于臨床[3-4]。該修復方法中，獲得理想固位力是修復成功的關(guān)鍵。目前常用的連接方式分固定修復和附著體修復兩大類。固定修復僅修復牙列，故必須聯(lián)合軟組織皮瓣封閉口鼻漏[5]；附著體連接包括局部分段式桿卡連接、分散式太極扣連接、磁性連接和金沉積研磨桿連接等[6-8]。本研究旨在比較磁性連接與金沉積研磨桿連接顴種植支持式贗復體的固位效果，從而明確固位力最佳、穩(wěn)定性最好的顴種植支持式贗復體連接方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2018年12月因腫瘤切除雙側(cè)上頜骨的患者10例，其中男9例，女1例，年齡33～62歲（平均47歲）。惡性腫瘤7例：腭部鱗狀細胞癌3例，上頜竇鱗狀細胞癌2例，鼻咽鱗狀細胞癌2例（放療后上頜骨放射性骨髓炎）；良性腫瘤3例，均為上頜骨成釉細胞瘤。7例惡性腫瘤患者中，6例患者曾接受放療。10例患者顴種植修復均為放療1年或腫瘤根治1年復查腫瘤無復發(fā)，無頸部及遠處轉(zhuǎn)移后完成。根據(jù)James Brown分類[9]，7例為Ⅱ/c，3例為Ⅲ/c（表1）。

1.2 數(shù)字化設(shè)計

根據(jù)患者顴骨保留情況和顴骨寬度的不同，采集患者頭部螺旋CT數(shù)據(jù)，完成數(shù)字化設(shè)計，并在導航規(guī)劃引導下植入3～4顆顴種植體，穿出位點位于頰部軟組織或上頜骨殘端。

1.3 贗復體的連接方式選擇以及頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移

修復方式選擇2種精密附著配件連接方式完成贗復體的固位。3或4枚顴種植體（Zygomaticus fixtures，Br a nemark-System，Nobel-Biocare Norden AB）通過復合基臺連接上方環(huán)形研磨桿，完成各顴種植體間的剛性穩(wěn)固連接。10例患者中，2例在研磨桿中埋入磁性固位體，通過鑄造時熔入研磨桿內(nèi)的磁鐵陰性結(jié)構(gòu)和嵌入樹脂基托內(nèi)對應(yīng)位置的陽性部件的磁性吸引以獲得贗復體的固位力，同時由環(huán)形研磨桿承接與分散贗復體的咬牙合力。另外8例患者均采用金沉積環(huán)形立體研磨桿連接顴種植體與可摘贗復體，固位力以金沉積研磨桿間緊密貼合所產(chǎn)生的精密研磨力完成贗復體的固位，通過立體環(huán)形研磨桿各方向的機械嵌合結(jié)構(gòu)分散咬牙合力并維持上部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。

印模制取前，采用取模桿鋼絲加樹脂夾板式連接各顴種植體，制取基臺水平印模。制作個性化牙合托完成面弓轉(zhuǎn)移，合平面導板確定牙合平面，轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系?？趦?nèi)試戴蠟型，為求義齒的穩(wěn)定，全口修復人工牙排為平衡牙合。上頜單頜修復則根據(jù)下頜余留牙情況排為前牙淺覆牙合、尖牙保護牙合或組牙功能牙合。最終硅橡膠型盒完成樹脂填膠，避免誤差（圖1、2）。

1.4 固位力及穩(wěn)定性評估

根據(jù)患者戴用贗復體咀嚼食物時是否發(fā)生脫位，摘戴贗復體方便與否，口鼻漏的封閉、語音恢復以及外形恢復情況，分別進行評分。

咀嚼功能評估：①幾乎無咀嚼功能，贗復體穩(wěn)定性極差，咀嚼時常發(fā)生脫位；②咀嚼功能較差，贗復體穩(wěn)定性不佳，咀嚼時易發(fā)生脫位；③咀嚼功能尚可，行使咀嚼功能時贗復體較穩(wěn)定，偶發(fā)生脫位；④咀嚼功能良好，行使咀嚼功能時贗復體基本穩(wěn)定，基本不發(fā)生脫位；⑤咀嚼功能正常，行使咀嚼功能時贗復體穩(wěn)定且不發(fā)生脫位。

摘戴方便程度評估：①無法自行完成贗附體摘戴；②可在他人輔助下勉強摘戴贗復體；③稍有困難，但可自行摘戴贗復體；④通過學習和適應(yīng)后可自行摘戴贗復體；⑤摘戴贗復體非常容易。

口鼻漏改善情況：①口鼻漏無任何改善，與戴前無差別；②有輕微改善，但仍有大量食物殘屑及漏液進入鼻腔；③有一定改善，但仍有少量食物殘屑及漏液進入鼻腔；④有較大改善，僅有極少量食物殘屑及漏液進入鼻腔；⑤口鼻漏完全封閉，無食物殘屑及漏液進入鼻腔。

語音功能改善情況：①鼻音嚴重，與戴前無差異；②語音有輕度改善，仍有較重鼻音；③語音有一定程度改善，鼻音有所改善；④語音基本正常，鼻音較輕；⑤正常語音，正常鼻音。

外形改善情況：①無任何改善，甚至存在贗復體支撐處的疼痛；②輕度改善面部軟組織塌陷，但頜面部畸形仍然嚴重；③明顯改善面部軟組織塌陷，但戴贗復體后仍有面部畸形；④極大改善面部軟組織塌陷，戴贗復體后僅有輕度面部畸形；⑤戴贗復體后完全糾正面部畸形。

①～⑤分別對應(yīng)0～5分，根據(jù)最終評分比較不同連接方式的修復效果。

2 結(jié)果

與金沉積研磨桿連接方式相比，磁性固位體連接在咀嚼時較易發(fā)生脫位，在該項得分較低，其余各項間差異并不明顯（表2）。

表1 10例患者臨床病理資料Table 1 Clinicopathological data of 10 maxilla defection patients

圖1 磁性固位體連接方式Fig.1 Magnetic attachment

圖2 金沉積研磨桿連接方式Fig.2 Galvanized golden frames and milling bar

表2 10例患者不同連接方式贗復體戴用評分Table 2 Clinical function evaluation scores in 10 maxilla defection patients restored with two different connection types of zygomatic implants supported prosthetics

3 討論

雙側(cè)上頜骨缺損一直是臨床修復中的難點。與單側(cè)上頜骨缺損相比，其病損范圍更大，涉及軟、硬組織缺損更多，造成患者面容的災(zāi)難性改變和嚴重的功能障礙。傳統(tǒng)的活動式贗復體由于固位及支撐條件欠佳，無法獲得理想的固位力，不利于術(shù)后功能恢復，尤其是咀嚼功能的恢復。近20年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和數(shù)字化技術(shù)的興起，臨床開始應(yīng)用血管化游離骨瓣、個體化鈦網(wǎng)或骨修復支架等完成雙側(cè)上頜骨缺損重建[10]。雖然這些方案一定程度上克服了傳統(tǒng)贗復體存在的問題，但大范圍切取供區(qū)軟、硬組織必然帶來巨大的二次創(chuàng)傷，甚至有可能導致嚴重的供區(qū)并發(fā)癥；其次，術(shù)區(qū)移植骨瓣是否發(fā)生移位，能否成活，軟組織能否完成封閉等，均存在著極大的挑戰(zhàn)和風險[11]；另外，后期由于鼻腔結(jié)構(gòu)喪失，皮瓣內(nèi)襯上皮缺乏纖毛結(jié)構(gòu)，可造成鼻腔分泌物潴留或不自主流出，以及上頜前壁鈦網(wǎng)暴露等并發(fā)癥也嚴重影響了術(shù)后的生存質(zhì)量。對于惡性腫瘤患者，在復查過程中由于腭側(cè)軟組織瓣的封閉無法直視術(shù)區(qū)，不利于監(jiān)測腫瘤的復發(fā)情況。上述問題極大地限制了血管化游離骨瓣、個體化鈦網(wǎng)或骨修復支架等技術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用。

利用顴種植體支持式贗復體修復雙側(cè)上頜骨缺損已在臨床逐漸應(yīng)用[3-4]。應(yīng)用鑄造環(huán)形桿結(jié)構(gòu)加磁性固位體連接贗復體與顴種植體，從而可使贗復體獲得較好的固位及穩(wěn)定效果。近年來，隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)合手術(shù)模擬分析、精確的數(shù)字外科導板和數(shù)字化導航，使顴種植體路徑規(guī)劃和修復更為精確可控[12]。在固位連接體設(shè)計方面，鑄造技術(shù)、數(shù)字化切削技術(shù)提供了形態(tài)更加靈活多變且品質(zhì)更高的研磨桿固位體，金沉積技術(shù)也越來越普及于桿卡類精密附著體的應(yīng)用中。本研究通過數(shù)字化設(shè)計精確規(guī)劃出顴種植體分布，并由此獲得較充足的上頜空間，在增加研磨桿直徑及改圓形橫截面為方形的基礎(chǔ)上，將水平環(huán)形結(jié)構(gòu)變換為立體環(huán)形結(jié)構(gòu)。利用阻塞器與研磨桿的機械嵌合作用，進一步加強上部贗復體的穩(wěn)定性，同時也起到了很好的牙合力分散作用。

將磁性固位體與金沉積連接進行對比，發(fā)現(xiàn)金沉積研磨桿結(jié)構(gòu)可獲得更好的穩(wěn)定性與固位力，尤其是在咀嚼食物時，其優(yōu)勢更為明顯。磁性固位體對抗切線方向脫位力的能力較差，盡管阻塞器部分與立體環(huán)形結(jié)構(gòu)存在機械嵌合作用，可一定程度增加贗復體的穩(wěn)定性，但樹脂與環(huán)形結(jié)構(gòu)之間必然存在少許間隙，側(cè)方咀嚼時贗復體脫位明顯且固位力衰減迅速，從而影響患者進食。非側(cè)方咀嚼時，其功能狀況與金沉積連接無明顯差異。不僅如此，考慮到雙側(cè)上頜骨切除的患者多需定期行影像學檢查，磁鐵部件的存在也會對成像產(chǎn)生影響。根據(jù)4例患者（其中2例為磁性固位體）治療后一年的復查情況來看，金沉積研磨桿功能狀況基本良好，而磁性固位體則基本喪失固位力，不得不改為金沉積研磨桿修復。2例金沉積研磨桿患者贗復體金沉積部件有一定程度磨損，重新金沉積后達到了最初的修復效果。因此，此種修復方式還具有易維修的特點。但是，金沉積研磨桿也存在一定問題，例如貴金屬費用較高，由于脫位方向較單一，早期摘戴時部分老年患者自覺較為困難，今后尚需進一步改善或?qū)ふ腋玫慕鉀Q方案。

綜上所述，我們認為金沉積研磨桿結(jié)構(gòu)是目前較理想的顴種植支持式贗復體修復雙側(cè)上頜骨缺損的連接方式。本研究樣本量較少，隨訪時間尚短，缺乏分組數(shù)據(jù)分析，尚需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，以進一步探討研究。