閔沛如 章一新

中、下面部嚴(yán)重?zé)齻蟮鸟：凼抢_臨床的常見問題，尤其是上、下唇的瘢痕，影響患者面部表情，導(dǎo)致患者不同程度的張口受限，嚴(yán)重影響患者的心理健康及日常生活。皮片移植廣泛應(yīng)用于燒傷的早期覆蓋治療，雖然術(shù)式安全、簡(jiǎn)單，但皮片易發(fā)生遠(yuǎn)期攣縮、色素沉著及毛發(fā)脫失[1]。局部皮瓣受制于周圍皮膚組織量，且供區(qū)損傷較大[2-6]。游離股前外、前臂皮瓣移植不僅需要精細(xì)的顯微外科技術(shù)，也會(huì)造成供區(qū)較大的損傷，遺留明顯瘢痕及功能損傷[7-12]。

對(duì)于男性患者，下面部燒傷瘢痕攣縮更需要考慮皮膚、毛囊損傷所致的胡須缺失和畸形。雙蒂頭皮瓣于1919年由Duformental首先報(bào)道[13]。隨后，Walton等[14]利用游離枕后皮膚移植重建部分上唇。1989年，Lyons等[15]使用帶毛發(fā)的游離顳淺動(dòng)脈皮瓣行上唇重建。接著，組織擴(kuò)張技術(shù)被用來減少供區(qū)損傷，供區(qū)不再需要使用皮片移植進(jìn)行覆蓋[16]。

盡管顳淺雙蒂預(yù)擴(kuò)張頭皮瓣可較好地覆蓋面頸部皮膚缺損，但多期的手術(shù)過程、復(fù)雜的技術(shù)要求給臨床應(yīng)用帶來不便，并且皮瓣經(jīng)擴(kuò)張后其血運(yùn)的相對(duì)不穩(wěn)定也限制了該方法的進(jìn)一步發(fā)展[17]。因此，顳淺雙蒂預(yù)擴(kuò)張頭皮瓣在臨床中的應(yīng)用報(bào)道較少。從2014年1月至2017年1月，我們應(yīng)用顳淺雙蒂預(yù)擴(kuò)張頭皮瓣修復(fù)10例燒傷后上下唇瘢痕畸形，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，均為男性，年齡27～48歲（平均35歲）；均為嚴(yán)重?zé)齻笏律稀⑾麓今：刍?。術(shù)前行彩超多普勒探測(cè)雙側(cè)顳淺血管，存在血管異常、損傷或缺如的患者不予入組。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)解剖

顳淺雙蒂預(yù)擴(kuò)張頭皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管為顳淺動(dòng)、靜脈。顳淺動(dòng)脈起自頸外動(dòng)脈，穿腮腺，深達(dá)面神經(jīng)，在耳前平面上方、顳頜關(guān)節(jié)外側(cè)淺出。顳淺動(dòng)脈在耳屏前約1～1.5 cm，顴弓上方進(jìn)入顳頂筋膜。在耳屏上0.5～2 cm水平，顳淺動(dòng)脈分為額支和頂支[18]。額支血管與面神經(jīng)顳支伴行，最終進(jìn)入額肌、額部皮膚、頭皮，并與滑車上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈相互吻合形成血管網(wǎng)絡(luò)[19-22]。頂支血管繼續(xù)在頭皮中沿頂骨中線向顱頂延伸。在遠(yuǎn)端，顳淺靜脈通常分開走行于顳淺動(dòng)脈的后方，但也有9.1%的解剖變異提示同名靜脈走行于動(dòng)脈前方[18]。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

擴(kuò)張器的形狀及容量大小需根據(jù)患者個(gè)體差異及缺損形狀而定，選擇最大容量可供置入的擴(kuò)張器。我們通常選用橢圓、腎形或圓柱形擴(kuò)張器，容量500～800 m L?；颊哂谛g(shù)前24 h進(jìn)行全頭皮備皮，雙側(cè)顳淺血管使用彩超多普勒（CDU）探測(cè)并標(biāo)記。

1.2.3 一期手術(shù)（擴(kuò)張器置入）

患者仰臥位，麻醉消毒后于前額正中發(fā)際線后方1～2 cm處作切口，于帽狀腱膜下置入擴(kuò)張器。分離囊袋過程中應(yīng)注意避免損傷兩側(cè)主干血管，保護(hù)細(xì)小的穿支血管。囊袋分離完畢，根據(jù)術(shù)前選定的形狀、尺寸將無菌擴(kuò)張器放入氯霉素溶液中浸泡20 min，置入擴(kuò)張器前需仔細(xì)檢查，避免擴(kuò)張器損壞或漏水。隨后，擴(kuò)張器從切口小心置入、展平，擴(kuò)張壺置于遠(yuǎn)離切口的頭皮下方。術(shù)中使用23 g注射針頭沿注射壺注入15%～20%最大容量的注射用生理鹽水，以幫助擴(kuò)張器充分展開填充死腔，并防止形成夾角。常規(guī)引流，術(shù)后2 d拔除。

1.2.4 組織擴(kuò)張

一期手術(shù)后2～3周，如切口愈合良好，則可進(jìn)入組織擴(kuò)張階段。使用23 g針頭沿注射壺注入注射用生理鹽水，每周2～3次，每次注水量不超過總?cè)萘康?0%。經(jīng)過6～8個(gè)月擴(kuò)張后，擴(kuò)張器實(shí)際注水量需至少達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)容量的2.5倍以上。

組織擴(kuò)張階段的終止時(shí)間根據(jù)不同患者的缺損大小及修復(fù)要求而異。理論上，擴(kuò)張頭皮矢狀位的皮膚周長(zhǎng)需大于擴(kuò)張頭皮矢狀位的基底寬度與擬修復(fù)缺損的縱向?qū)挾戎?，以保證供區(qū)可直接拉攏縫合關(guān)閉。但考慮到擴(kuò)張皮膚在術(shù)中會(huì)發(fā)生即刻收縮、瘢痕徹底松解后創(chuàng)面放大等原因，理論數(shù)值僅為臨床提供參考，擴(kuò)張器仍應(yīng)盡可能多地注水以使皮瓣達(dá)到更大的覆蓋面積。

1.2.5 二期手術(shù)（擴(kuò)張器取出和皮瓣轉(zhuǎn)移）

術(shù)前全頭皮備皮，仰臥位，麻醉后使用美蘭標(biāo)記擬切除的上下唇瘢痕組織，并按照1:1大小繪制紙模。將紙模移至擴(kuò)張頭皮處以設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣需以雙側(cè)顳淺血管為血管蒂進(jìn)行設(shè)計(jì)。皮瓣可略大于紙模（10%～20%）以應(yīng)對(duì)術(shù)中發(fā)生的即刻回縮。皮瓣切取后剩余的皮膚組織量應(yīng)以保證直接拉攏縫合供區(qū)為前提。

依據(jù)術(shù)前美蘭標(biāo)記的顳淺血管，在雙側(cè)顳部設(shè)計(jì)鋸齒狀切口以暴露血管蒂。分離解剖在顳淺筋膜上層次進(jìn)行，仔細(xì)沿血管蒂向兩側(cè)解剖，直至蒂部寬度達(dá)到2～3 cm。避免血管蒂周圍過多的解剖和分離，連同顳淺筋膜袖一起掀起血管蒂，以保證其血運(yùn)的可靠性。

血管蒂解剖完畢后，取出擴(kuò)張器，沿設(shè)計(jì)切口切開皮瓣兩側(cè)，仔細(xì)分離直至兩側(cè)交通。術(shù)中注意完整保留擴(kuò)張器上方的包膜囊，連同皮瓣一起掀起。如雙蒂皮瓣在翻轉(zhuǎn)至受區(qū)過程中因血管蒂活動(dòng)度不足，導(dǎo)致嵌頓、扭轉(zhuǎn)或卡壓，則進(jìn)一步適當(dāng)游離雙側(cè)蒂部直至其可自由翻轉(zhuǎn)。皮瓣完全切取后，供區(qū)直接拉攏縫合關(guān)閉，放置引流。此時(shí)，暫時(shí)斷開氣管導(dǎo)管，將雙蒂皮瓣通過鼻-口區(qū)域向下翻轉(zhuǎn)至受區(qū)后，再將氣管導(dǎo)管恢復(fù)連接。依據(jù)所切取皮瓣的實(shí)際大小，切除上下唇瘢痕組織并徹底松解攣縮。

皮瓣徹底止血后，再次確認(rèn)血運(yùn)情況并轉(zhuǎn)移至受區(qū)缺損。使用6～8個(gè)油釘固定皮瓣并適當(dāng)加壓，使皮瓣重新塑形至更自然的外觀，并促進(jìn)基底血管化。術(shù)中放置胃管以幫助患者術(shù)后進(jìn)食并預(yù)防皮瓣感染。皮瓣蒂部覆蓋凡士林紗布。術(shù)后第一周滲出較多，應(yīng)每日換藥。隨著肉芽組織形成，滲出逐漸減少?；颊咝g(shù)后進(jìn)食流質(zhì)至創(chuàng)面愈合完全。

1.2.6 皮瓣延遲與斷蒂

為保證頭皮瓣血運(yùn)可靠，皮瓣延遲4～6周。斷蒂前需使用硅膠膜分別夾閉雙側(cè)蒂部訓(xùn)練，逐漸延長(zhǎng)夾閉的時(shí)間及加快夾閉的頻率，皮瓣出現(xiàn)腫脹、青紫或異常低溫時(shí)需及時(shí)終止訓(xùn)練。雖然激光多普勒、經(jīng)皮氧分壓儀等可為臨床提供參考，但臨床監(jiān)測(cè)仍然是最可靠的。隨著皮瓣新生血管化的不斷進(jìn)展，最終皮瓣可不依賴雙側(cè)蒂存活。

為保證皮瓣存活，可先斷開一側(cè)血管蒂。修整蒂部近端脂肪及皮下組織后，插入局部缺損中，以絲線縫合。2～3周后，行另一側(cè)斷蒂，手術(shù)方法同前。術(shù)后3～6個(gè)月可行皮瓣修薄術(shù)或脂肪填充術(shù)，以改善下面部輪廓及外觀。激光脫毛治療可幫助部分改善皮瓣毛發(fā)生長(zhǎng)的問題。

2 結(jié)果

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

擴(kuò)張皮瓣全部成活并覆蓋上、下唇區(qū)域，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。全部患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，中、下面部輪廓及外形明顯改善，患者恢復(fù)了表情、張口等功能，生活質(zhì)量明顯提高。局部線形瘢痕位于鼻唇溝，外形較滿意。部分患者接受二期瘢痕修復(fù)術(shù)及激光治療。

3 典型病例

患者，男性，32歲，嚴(yán)重?zé)齻笙旅娌考邦i部瘢痕增生。頸部瘢痕使用預(yù)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)，為進(jìn)一步治療下面部遺留瘢痕收治入院。詳細(xì)告知患者手術(shù)方案及可能的手術(shù)結(jié)果后，患者要求保留右下頜正常皮膚組織。一期手術(shù)于患者頭皮下方置入500 m L擴(kuò)張器。注水6個(gè)月直至擴(kuò)張容量達(dá)到2 000 m L。二期手術(shù)時(shí)，仔細(xì)暴露雙側(cè)顳淺血管，血管蒂兩側(cè)保留適當(dāng)寬度的筋膜袖。隨后，將皮瓣完全掀起并縫合至受區(qū)。供區(qū)術(shù)中直接拉攏縫合，皮瓣通過6個(gè)凡士林紗布加壓對(duì)下面部進(jìn)行塑形。經(jīng)過6周的皮瓣延遲，雙蒂皮瓣血運(yùn)可靠，皮瓣表面毛發(fā)生長(zhǎng)旺盛。行雙側(cè)皮瓣斷蒂，術(shù)后2周效果滿意。患者定期隨訪并接受術(shù)后瘢痕改型，激光脫毛治療及脂肪填充治療。術(shù)后18個(gè)月，可見患者下面部輪廓外形顯著改善（圖1）。

4 討論

在燒傷過程中，頸部及下面部常因沒有衣物遮擋而毀損異常嚴(yán)重。燒傷后繼發(fā)的畸形外觀及由持續(xù)感染、瘢痕攣縮所造成的進(jìn)行性功能缺失，是困擾臨床修復(fù)重建面臨的巨大難題。頸部使用擴(kuò)張器進(jìn)行修復(fù)重建已廣泛報(bào)道[23-24]。然而對(duì)于下面部，因其涉及上唇及下唇二個(gè)亞單位，如何尋找色澤、質(zhì)地及順應(yīng)性與受區(qū)接近的供區(qū)，并使供區(qū)損傷在皮瓣切取后降到最低是個(gè)難題。1950年，Gonzalez-Ulloa[25]提出了面部不同美學(xué)單位的概念，并通過顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，上、下唇的皮膚厚度非常接近。這也提示了我們可以利用同一供區(qū)，同時(shí)進(jìn)行上、下唇皮膚缺損的修復(fù)。頭皮組織量大，血運(yùn)豐富，借助組織擴(kuò)張技術(shù)可以獲得足夠的皮膚組織，更重要的是其豐富的毛發(fā)可為男性患者因燒傷而缺失的胡須提供天然的替代品。

顳淺雙蒂皮瓣最早由Dufourmentel[26]報(bào)道，皮瓣基于雙側(cè)顳淺血管，可覆蓋最大寬度在2～3 cm的缺損，供區(qū)需通過皮片移植覆蓋創(chuàng)面，損傷較大，易造成禿發(fā)[13]。隨著組織擴(kuò)張技術(shù)的發(fā)展和普及，傳統(tǒng)的顳淺雙蒂皮瓣已改良為預(yù)擴(kuò)張皮瓣，使得供區(qū)可直接拉攏縫合關(guān)閉[16]。盡管如此，此技術(shù)依然有明顯的缺點(diǎn)：①組織擴(kuò)張過程中注水的間隔和周期長(zhǎng)，因個(gè)體差異較大，術(shù)前無法精確設(shè)計(jì)。②皮瓣延遲過程中，需要使用皮片覆蓋雙側(cè)蒂部，造成了取皮區(qū)的嚴(yán)重?fù)p傷。③皮瓣常發(fā)生部分靜脈回流障礙及壞死，這對(duì)以“亞單位”為修復(fù)原則的面部整復(fù)手術(shù)而言可導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗。④頭皮瓣術(shù)后毛發(fā)生長(zhǎng)濃密，部分亞洲男性無法接受。⑤多期手術(shù)的治療過程增加了患者的住院時(shí)間及花費(fèi)。因其顯著的缺點(diǎn)，目前關(guān)于雙蒂顳淺頭皮瓣的報(bào)道較少。我們應(yīng)用雙蒂顳淺頭皮瓣治療燒傷后的上、下唇瘢痕，取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

理想的面部亞單位修復(fù)重建，包括精確的尺寸、匹配的皮膚顏色和質(zhì)地。預(yù)擴(kuò)張雙蒂顳淺頭皮瓣雖然可為中、下面部提供足夠的皮膚覆蓋，但擴(kuò)張的皮膚組織也會(huì)引起攣縮[13]。正常皮膚組織發(fā)生攣縮是由于膠原纖維、彈力纖維和肌成纖維細(xì)胞引起，經(jīng)過組織擴(kuò)張后，這些成分顯著增加[27]。在持續(xù)應(yīng)力作用下，正常成纖維細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞。這樣的現(xiàn)象在應(yīng)力完全消失3個(gè)月后恢復(fù)正常。隨著擴(kuò)張時(shí)間延長(zhǎng)，皮瓣逐漸進(jìn)入一種靜態(tài)擴(kuò)張狀態(tài)，這種情況下其回縮率降低[28]。同時(shí)，預(yù)擴(kuò)張也是一種增強(qiáng)皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)的延遲方式[29]?；谝陨侠碚?，本組所有患者均延長(zhǎng)了擴(kuò)張時(shí)間至6個(gè)月以上。容量為500～800 mL的擴(kuò)張器經(jīng)過周期性注水后最終達(dá)到1 500～2 000 mL。盡管已有報(bào)道指出，多種數(shù)學(xué)方法可計(jì)算擴(kuò)張皮膚的回縮率[30]，但在擴(kuò)張過程中盡可能多地注射鹽水仍然是最有效和直接的方法。

在整個(gè)序列治療過程中，于顳淺筋膜上、下層仔細(xì)分離兩側(cè)血管蒂是最為關(guān)鍵的步驟。與其他相關(guān)報(bào)道[14-16]不同的是，我們不再使用皮片移植作為斷蒂前的暫時(shí)覆蓋，以防止產(chǎn)生取皮第二供區(qū)的損傷。我們?cè)诜蛛x皮瓣蒂部時(shí)保留其兩側(cè)2～3 cm寬的筋膜袖，對(duì)血管蒂提供適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)并幫助靜脈回流[31]，術(shù)后以凡士林紗布纏繞包裹代替皮片移植，通過每日換藥，未出現(xiàn)蒂部損傷的情況。在雙蒂顳淺頭皮瓣的早期臨床應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)皮瓣瘀滯和靜脈回流不足常發(fā)生于皮瓣的中間部分。有研究認(rèn)為這是由于蒂部靜脈解剖不足引起的自限現(xiàn)象[32]，當(dāng)其將更多靜脈分支包括進(jìn)蒂部時(shí)，皮瓣的瘀滯現(xiàn)象有所改善。另外，雙蒂顳淺頭皮瓣的血管蒂相比正常軸型皮瓣來說位于皮瓣的更外周區(qū)域，因此其皮瓣的中間部分實(shí)際為皮瓣的遠(yuǎn)端，這也是導(dǎo)致皮瓣中間血運(yùn)不如兩側(cè)的重要原因[33]。因此，我們將6～8個(gè)自制油釘縫合至皮瓣，通過適當(dāng)?shù)募訅鹤饔?，加?qiáng)皮瓣與基底組織的貼合，從而促進(jìn)該區(qū)域的新生血管化，同時(shí)幫助下唇區(qū)域塑型為更自然的外觀和形態(tài)。另外，我們通過臨床觀察及夾閉訓(xùn)練評(píng)估，對(duì)皮瓣血運(yùn)相對(duì)較差的患者選擇性地加長(zhǎng)皮瓣延遲時(shí)間至6周以上。激光多普勒、經(jīng)皮氧分壓以及吲哚氰綠等可幫助評(píng)估并提供參考。

我們認(rèn)為，雙蒂顳淺預(yù)擴(kuò)張皮瓣尤其適用于嚴(yán)重?zé)齻碌拿骖i部瘢痕修復(fù)。在頸部使用組織擴(kuò)張技術(shù)修復(fù)后，上、下唇的修復(fù)可以完全按照亞單位的原則來進(jìn)行。即使頸部沒有足夠的皮膚組織以擴(kuò)張利用，預(yù)擴(kuò)張頭皮瓣依然可以為頸部提供部分質(zhì)地柔軟的皮膚組織。其次，預(yù)擴(kuò)張雙蒂顳淺皮瓣對(duì)稱的幾何形態(tài)可以幫助皮瓣在縫合至受區(qū)以后，持續(xù)對(duì)下唇施加一個(gè)向上的張力，從而防止產(chǎn)生瘢痕攣縮，引起下唇外翻。然而，皮瓣豐富的血運(yùn)會(huì)在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)形成濃密的毛發(fā)。雖然其毛發(fā)會(huì)隨著患者年齡增長(zhǎng)而在遠(yuǎn)期有所減少，但在術(shù)后數(shù)年時(shí)間內(nèi)依然明顯，這對(duì)毛發(fā)通常不發(fā)達(dá)的亞洲患者存在著一些困擾。因此，術(shù)前與患者進(jìn)行溝通和告知是至關(guān)重要的。術(shù)后2個(gè)月，我們采用長(zhǎng)脈寬激光（755 nm和810 nm）對(duì)皮瓣進(jìn)行脫毛治療。術(shù)后1年可發(fā)現(xiàn)上下唇區(qū)域外形和功能明顯改善，患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意。

通過使用我們改良的方法，我們可以僅從頭皮一個(gè)供區(qū)取得到大小充足、血運(yùn)可靠、厚度理想、質(zhì)地匹配的皮瓣，同時(shí)覆蓋修復(fù)上下唇區(qū)域。整個(gè)序列治療過程中無需顯微外科技術(shù)和皮片移植。所有皮瓣供區(qū)一期直接拉攏縫合關(guān)閉，瘢痕隱藏于頭皮毛發(fā)中。但是，我們的方法也存在著局限性。首先，多期手術(shù)使治療過程延長(zhǎng)，增加了患者的住院時(shí)間及花費(fèi)；其次，對(duì)于以面部外觀及功能重建為最終目的的手術(shù)來說，整個(gè)治療過程中任何一個(gè)步驟的失敗或不足都將影響最終的結(jié)果。因此，手術(shù)醫(yī)師需熟練掌握組織擴(kuò)張、皮瓣切取、皮瓣延遲、脂肪填充和激光治療等技術(shù)。盡管如此，我們依然認(rèn)為，使用預(yù)擴(kuò)張顳淺雙蒂皮瓣可以為燒傷后上、下唇瘢痕的男性患者提供無可取代的美學(xué)及功能重建。