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        從保險(xiǎn)欺詐看壽險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)核保的重要性

        2019-03-29 02:41:44陳秀娟王可悅中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司
        上海保險(xiǎn) 2019年3期
        關(guān)鍵詞:保額保單投保人

        陳秀娟 陳 謙 王可悅 中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司

        隨著保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展,越來越多的人購買保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司為客戶提供保障的同時(shí)也面臨逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)務(wù)核保從投保原因、可保利益、適宜的保額、額外資料收集和調(diào)查等方面對潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別和規(guī)避,對壽險(xiǎn)公司的穩(wěn)定性、安全性和公平性起著重要的作用。然而,面對復(fù)雜的社會環(huán)境,財(cái)務(wù)核保仍然暴露出諸多問題,本文將在最后對財(cái)務(wù)核??筛纳频姆矫嫣岢鼋ㄗh。

        2018年11月,一男子在為妻子購買了3000多萬元保額的壽險(xiǎn)保單后,在境外旅游時(shí)將妻子殺害并偽造受害人意外身故假象騙保的案例,引起了社會的廣泛關(guān)注。慘痛教訓(xùn)的背后是保險(xiǎn)本質(zhì)的人為扭曲,也提醒保險(xiǎn)業(yè)在業(yè)務(wù)快速發(fā)展的同時(shí)需要進(jìn)一步提升核保能力。

        行業(yè)的不斷發(fā)展和成熟,雖然使壽險(xiǎn)公司越來越重視利用核保手段來防范逆選擇風(fēng)險(xiǎn),但相比于身體健康檢查等醫(yī)學(xué)核保,財(cái)務(wù)核保則容易被忽視。正確利用財(cái)務(wù)核保識別和規(guī)避不應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn),在全行業(yè)打通壁壘,避免道德風(fēng)險(xiǎn),已成為保險(xiǎn)行業(yè)迫切需要解決的問題。本文主要對財(cái)務(wù)核保如何規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論,剖析財(cái)務(wù)核保的重要性以及目前存在的問題,并對財(cái)務(wù)核保的發(fā)展提出相關(guān)建議。

        一、保險(xiǎn)的本質(zhì)和最大誠信原則

        保險(xiǎn)本質(zhì)是一種合同行為,即通過簽訂保險(xiǎn)合同,明確雙方當(dāng)事人的權(quán)利與義務(wù)。投保人根據(jù)合同約定向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人對于合同約定的事故發(fā)生造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任,或當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘及保單達(dá)到約定期限,承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)的本質(zhì)決定了它的基本原則之一是最大誠信原則,即保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人在簽訂和履行保險(xiǎn)合同時(shí),必須以最大的誠意履行自己的義務(wù),不欺騙和隱瞞,遵守合同的約定和承諾。

        逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在,對保險(xiǎn)的最大誠信原則提出了挑戰(zhàn)。在人身保險(xiǎn)中,逆選擇更多地表現(xiàn)為投保前的選擇行為,如帶病者要求參加健康保險(xiǎn),職業(yè)危險(xiǎn)性大的人要求參加意外傷害保險(xiǎn),死亡風(fēng)險(xiǎn)高的人要求參加人壽保險(xiǎn)等;而道德風(fēng)險(xiǎn)則體現(xiàn)在客戶故意隱瞞本該如實(shí)告知的事項(xiàng),如最近就醫(yī)情況、已經(jīng)診斷的疾病等,在最大化自身效用的同時(shí),導(dǎo)致不利于他人的結(jié)果。有一些客戶將人身險(xiǎn)高額的保障視為獲利途徑,通過隱瞞真實(shí)信息或利用欺詐等手段騙取不應(yīng)得的賠款,給保險(xiǎn)公司的經(jīng)營帶來威脅。

        二、財(cái)務(wù)核保的定義和重要性

        財(cái)務(wù)核保是指保險(xiǎn)公司的核保人員根據(jù)客戶的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況,評估投保人、保險(xiǎn)需求及繳費(fèi)能力與投保的保險(xiǎn)金額之間是否合理的審核過程,類似銀行辦理信用卡時(shí)需要提供的財(cái)務(wù)狀況證明,以防止保險(xiǎn)欺詐、保單過早失效退?;蛘咭鹱詺ⅰ⑿淌掳讣炔环€(wěn)定因素。

        財(cái)務(wù)核保核定投保人或被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)程度,通過保額差異避免道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇。被保險(xiǎn)人的身體狀況、生活環(huán)境及職業(yè)因素不同,風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率也不相同。公平合理是保險(xiǎn)的重要原則,體現(xiàn)在以風(fēng)險(xiǎn)程度的大小繳付其對應(yīng)的保費(fèi),使同等的保險(xiǎn)成本得到同等的風(fēng)險(xiǎn)保障,從而維護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)營的公平性。失敗的財(cái)務(wù)核保給投保人或被保險(xiǎn)人留下通過不正當(dāng)?shù)氖侄潍@取巨額保險(xiǎn)賠付的機(jī)會,導(dǎo)致實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率高于實(shí)際該有的正常水平,增加保險(xiǎn)公司的賠款,進(jìn)而影響利潤,影響公司經(jīng)營的穩(wěn)定性和風(fēng)險(xiǎn)防范能力,侵害其他被保險(xiǎn)人的利益。

        Society of Actuary的數(shù)據(jù)顯示,壽險(xiǎn)實(shí)際死亡率/預(yù)期死亡率與保額和保費(fèi)存在一定關(guān)系。從保額來看,高額理賠案的死亡率是預(yù)期的154%,大多數(shù)理賠案發(fā)生在保單簽發(fā)后三年內(nèi)。從保費(fèi)來看,當(dāng)保費(fèi)支出占年收入超過27.5%時(shí),實(shí)際死亡的發(fā)生率比預(yù)期高了近80%。保費(fèi)支出與年收入的健康關(guān)系應(yīng)維持在7.5%至12.5%之間,這時(shí)實(shí)際死亡率與預(yù)期值基本持平。

        因此財(cái)務(wù)核保作為經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)防范化解的重要手段之一,對確保財(cái)務(wù)的穩(wěn)定性、經(jīng)營的安全性和公平性有著重要的作用。

        ?圖1 壽險(xiǎn)保額與預(yù)期死亡率的關(guān)系

        ?圖2 壽險(xiǎn)保費(fèi)占年收入的比例與實(shí)際死亡率的關(guān)系

        三、我國保險(xiǎn)市場普遍財(cái)務(wù)核保規(guī)則

        財(cái)務(wù)核保一般遵循以下幾個(gè)重要原則:存在合理的投保原因和可保利益、適宜的保額和具備支付后續(xù)保費(fèi)的能力。

        (一)投保原因

        人在生命周期的不同階段由于經(jīng)濟(jì)水平和身體狀態(tài)的差異,對保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求也存在差異。核保人員應(yīng)根據(jù)客戶對保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求評估其投保動機(jī),保留有切實(shí)需求的客戶,而對動機(jī)存疑的客戶進(jìn)行預(yù)警和標(biāo)記。

        (二)可保利益

        保險(xiǎn)利益指投保人對被保險(xiǎn)人具有法律上認(rèn)可的、經(jīng)濟(jì)上的利益,一般包括其本人、配偶、子女、父母、其他與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬以及與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。

        人身保險(xiǎn)的初衷是為被保險(xiǎn)人罹患疾病、殘疾或身故時(shí),對其或其家人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,而非不當(dāng)牟利的工具。如果被保險(xiǎn)人早期死亡能給受益人帶來超額的財(cái)富,那么就存在一個(gè)可保利益是否得當(dāng)?shù)膯栴}。因此,核保人員需對投保人動機(jī)進(jìn)行縝密評估,受益人因被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的獲益,不能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其所承受的痛苦,如失去親人及所帶來的財(cái)務(wù)損失。

        (三)適宜的保額

        核保人員初審時(shí)一般根據(jù)投保人的收入情況確定合適的最高投保金額,二者的關(guān)系通常可參考表1。對于沒有固定收入或特殊職業(yè)的人群,最高保額也應(yīng)有限制(見表2)。

        ?表1 壽險(xiǎn)保單最高保額與收入的倍數(shù)參考表

        ?表2 特殊人群最高投保保額參考表

        財(cái)務(wù)核保認(rèn)可的收入是指長期的、持續(xù)的、穩(wěn)定的收入來源,一旦投保人身故,這一來源將立即終止。薪資、獎(jiǎng)金可視為收入的來源,但短期投資所得則不能。

        (四)額外資料收集和調(diào)查

        當(dāng)投保人申請的保險(xiǎn)金額超過初審的最高金額時(shí),核保人員將要求投保人提供額外資料。如壽險(xiǎn)保額超過100萬元,投保人需填寫《高保額問卷》,當(dāng)壽險(xiǎn)保額超過200萬元,保險(xiǎn)公司會啟動生存調(diào)查,并要求提供客觀財(cái)務(wù)證明資料。同時(shí),核保人員還會通過其他方式進(jìn)行背景調(diào)查,包括但不限于工商部門或監(jiān)管部門的信息披露、實(shí)地走訪考察等。

        目前市場上的各家壽險(xiǎn)公司除了遵循以上幾點(diǎn)外,還會根據(jù)內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)將規(guī)則更加精細(xì)化,如分地區(qū)、行業(yè)制定不同的保額上限,增加核保的針對性。

        四、財(cái)務(wù)核保存在的問題

        隨著信息技術(shù)的發(fā)展與核保體系的完善,財(cái)務(wù)核保已經(jīng)能夠識別出越來越多的風(fēng)險(xiǎn),有效幫助保險(xiǎn)公司控制道德風(fēng)險(xiǎn),規(guī)避騙保等欺詐行為,保護(hù)客戶正當(dāng)利益。然而財(cái)務(wù)核保仍然需要面對復(fù)雜的保險(xiǎn)環(huán)境,國內(nèi)的核保人員對財(cái)務(wù)核保的重要性也缺乏完整的、深刻的認(rèn)識。本文開頭的“殺妻騙?!卑咐庇^地折射出以下這些問題:

        首先,保單中被保險(xiǎn)人簽字的字跡與被害人字跡存在差異,推測為他人代簽。雖然監(jiān)管機(jī)構(gòu)曾出臺規(guī)定,要求對各個(gè)渠道的關(guān)鍵服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行錄音錄像(雙錄),但在實(shí)際操作中,被保險(xiǎn)人簽字這一環(huán)節(jié)往往不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

        其次,投保人近兩年來無穩(wěn)定收入來源但卻投保了高額人身保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司是否對其收入的真實(shí)性進(jìn)行調(diào)查不得而知。近年來,人身險(xiǎn)市場的競爭日益激烈,一些缺乏線下渠道的公司搶占互聯(lián)網(wǎng)渠道,設(shè)計(jì)出性價(jià)比更高的保障型產(chǎn)品,并不斷以簡化核保流程作為賣點(diǎn),使得消費(fèi)者只需較少保費(fèi)即可獲得較高保額,忽略了相應(yīng)的核保手段。該案例就是通過互聯(lián)網(wǎng)購買的保險(xiǎn)。

        最后,也是非常重要的一點(diǎn),該投保人較短時(shí)間內(nèi)為同一被保險(xiǎn)人在多家壽險(xiǎn)公司進(jìn)行了高保額投保,是值得懷疑的。目前行業(yè)還未有統(tǒng)一的保單數(shù)據(jù)平臺,信息不對稱,大部分保險(xiǎn)公司無法在客戶投保時(shí)了解到其近期投保或已經(jīng)持有的保單情況,無法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別和控制。

        五、財(cái)務(wù)核保待加強(qiáng)的方面

        雖然查漏補(bǔ)缺刻不容緩,但僅依靠核保工作者的努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,還需要更多部門及單位參與到這項(xiàng)工作中來。結(jié)合當(dāng)前面臨的實(shí)際問題,財(cái)務(wù)核保的需要從以下幾點(diǎn)進(jìn)行加強(qiáng)。

        (一)重視財(cái)務(wù)核保相關(guān)工作

        財(cái)務(wù)核保工作需要結(jié)合保險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)、法律、財(cái)務(wù)、心理等多方面知識,從較獨(dú)立的立場做出決定。由于財(cái)務(wù)核保對專業(yè)知識、工作經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)的敏銳程度有很高要求,行業(yè)應(yīng)制定嚴(yán)格的核保人員從業(yè)資格制度,建立專門機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)、考試和認(rèn)證。

        (二)加強(qiáng)業(yè)務(wù)員在核保方面的培訓(xùn)

        業(yè)務(wù)員通常是第一個(gè)和申請人接觸的人。通過接觸,業(yè)務(wù)員可以大致了解申請人的保險(xiǎn)需求和支付能力,推薦符合需求的產(chǎn)品與適宜的保額。同時(shí),業(yè)務(wù)員還可以將自己對申請人的主觀判斷與核保人員進(jìn)行溝通,使核保人員可以結(jié)合主觀和客觀的意見出具更為合理和準(zhǔn)確的核保意見。

        (三)聯(lián)合同業(yè)公司,建立保險(xiǎn)客戶大數(shù)據(jù)平臺

        保單信息的共享,不僅可以增加同業(yè)間的信息交流,加強(qiáng)壽險(xiǎn)業(yè)共同防范承保風(fēng)險(xiǎn)的能力,也可以避免各家公司重復(fù)調(diào)查工作,提高核保效率。接到客戶投保申請時(shí),保險(xiǎn)公司可通過大數(shù)據(jù)平臺直接調(diào)取該客戶購買保險(xiǎn)全部歷史、存續(xù)保單及賠付情況,快速識別客戶在同一風(fēng)險(xiǎn)上累計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)保額。此外該平臺也能提供該客戶的其他信息,如職業(yè)、資產(chǎn)、負(fù)債等情況,幫助核保人員分析客戶的風(fēng)險(xiǎn)暴露情況及投保動機(jī)。該平臺同時(shí)應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的信息安全管理制度,客戶數(shù)據(jù)僅保險(xiǎn)公司相關(guān)核保人員可見,嚴(yán)防客戶信息的泄露。

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