吳曉峰 上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院

隨著“健康中國2030”國家戰(zhàn)略的實施，醫(yī)療保障已成為健康中國建設(shè)中的核心議題之一。近幾年，我國商業(yè)健康保險行業(yè)發(fā)展利好政策頻出，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展迅速。本文以國內(nèi)首家質(zhì)子重離子醫(yī)院為例，通過體制機制創(chuàng)新、市場化運作、保險政策/產(chǎn)品定制等方面的實踐，探索商業(yè)健康保險與重離子醫(yī)療服務(wù)的深度融合，完善商業(yè)健康保險的醫(yī)療服務(wù)屬性，為商業(yè)健康保險同醫(yī)療健康行業(yè)的有效跨界合作提供借鑒。

商業(yè)健康保險作為我國社會保障體系的重要組成部分，對豐富和完善我國醫(yī)療保障體系，促進和諧社會構(gòu)建，發(fā)揮了重要作用。近年來，國家層面先后出臺了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》等一系列支持政策，并將現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)的發(fā)展列入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L，產(chǎn)品種類不斷豐富，服務(wù)領(lǐng)域不斷擴大，人群覆蓋面穩(wěn)步提升。商業(yè)健康保險行業(yè)和醫(yī)療健康行業(yè)的合作，是健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的必然要求，已有相當多商業(yè)健康保險公司嘗試與醫(yī)療機構(gòu)開展合作，但目前的合作深度及效果有待進一步拓展。本文介紹上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院在促進商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)合作方面的創(chuàng)新實踐及初步成果，為商業(yè)健康保險行業(yè)同醫(yī)療健康行業(yè)的跨界融合提供借鑒。

一、商業(yè)健康保險的內(nèi)涵及其演變

在我國政府部門近年來的相關(guān)文件中，商業(yè)健康保險的概念兩次被提及。2006年原中國保監(jiān)會發(fā)布的《商業(yè)健康保險管理辦法》中指出，商業(yè)健康保險是保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。2014年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》指出，商業(yè)健康保險是由商業(yè)保險機構(gòu)對因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等。后者相較前者，一是擴大了商業(yè)健康保險的承保范圍，增加了因醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險金；二是增加了醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等險種業(yè)務(wù)。商業(yè)健康保險內(nèi)涵的演變，以及相關(guān)文件中明確支持保險公司加強同醫(yī)療機構(gòu)深層次合作的條款，為商業(yè)健康保險與醫(yī)療健康行業(yè)的深度融合在概念上和政策上提供了規(guī)范性依據(jù)和有力支持（謝雋，2017）。

二、商業(yè)健康保險經(jīng)營模式及產(chǎn)品

由于市場競爭、保險服務(wù)市場不斷飽和等原因，尤其是隨著人口老齡化、高端醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用和健康服務(wù)需求等的快速增長，綜合性保險公司逐漸向?qū)I(yè)保險公司演變，并逐漸將業(yè)務(wù)重心轉(zhuǎn)到健康保險上來（夏興榮，2018）。目前，我國市場上形成了壽險公司、財險公司、專業(yè)健康保險公司等多種形式經(jīng)營主體共同經(jīng)營健康保險的格局。由于專門經(jīng)營健康保險的專業(yè)健康保險公司自2005年以后才相繼設(shè)立，目前壽險公司和財產(chǎn)險公司經(jīng)營的健康保險業(yè)務(wù)占我國全部健康保險業(yè)務(wù)的90%以上（郭煦，2018）。至2015年底，在所有經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的國內(nèi)險企中，健康險保費收入前三位分別是中國人壽、平安人壽、新華保險。中國人壽、中國平安、中國太保、新華保險四大A股上市險企，其健康險保費收入占當年整個健康險市場保費收入的46%（中國報告網(wǎng)2017—2022年中國商業(yè)健康保險行業(yè)發(fā)展態(tài)勢及十三五投資動向研究報告[EB/OL].[2018-04-20]）。

商業(yè)健康保險出于應(yīng)對競爭的需要，側(cè)重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。目前，專業(yè)健康保險公司主要有平安健康、中國人民健康、太保安聯(lián)健康、昆侖健康、和諧健康、復(fù)星聯(lián)合健康等，其提供的商業(yè)健康保險產(chǎn)品大類上可分為：長期重大疾病保險（占52.6%）、短期醫(yī)療保險（占40.9%）、護理保險（占6.5%）、失能收入損失保險（占0.1%）及其他類型的產(chǎn)品，包括政府購買服務(wù)、社保補充醫(yī)療險、企業(yè)自保方案、面向中低收入人群的互助醫(yī)療保險等。

三、商業(yè)健康保險的運行現(xiàn)況

我國商業(yè)健康保險雖然起步較晚，但在社會保障制度及醫(yī)療體系改革的大背景下，商業(yè)健康險自2011年開始迎來了快速發(fā)展期，基本上是以保險市場整體增速的2.5～3倍的速度實現(xiàn)增長，且增速呈現(xiàn)明顯的逐年大幅上升趨勢。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，商業(yè)健康險的保費收入由2010年的574億元躍升至2017年的4389億元。但總體來看，我國商業(yè)健康險與不斷升溫的社會醫(yī)療保障需求相比，與國外成熟的商業(yè)健康保險市場相比，仍存在較大差距。目前，我國商業(yè)健康保險的運行情況主要有如下幾方面特點。

（一）業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L，但保險成熟度較低

從保費收入來看，自2012年至2017年商業(yè)健康險保費收入5年復(fù)合增長率達38%，高于人身保險增長率，隨著人口老齡化和健康需求不斷上升，預(yù)計到2020年我國商業(yè)健康險規(guī)模將達1.3萬億元。但從保險成熟度來看，我國商業(yè)健康險的深度和密度很低。2017年，我國商業(yè)健康險的密度為316元/人，深度為0.53%，遠低于成熟市場水平。如：美國、德國2013年健康險密度分別為16800元/人、3071元/人。

（二）產(chǎn)品種類不斷豐富，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理

至 2017年底，經(jīng)營商業(yè)健康險的公司共有149家，其中包括6家專業(yè)健康險公司、75家人身險及養(yǎng)老險公司、68家財產(chǎn)險公司，在售產(chǎn)品近4300種。但目前商業(yè)健康險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)并不合理，產(chǎn)品同質(zhì)化程度高，未能充分滿足市場的需求。如：約3億慢性病人群保障需求強烈，卻無合適的保險保障。

（三）服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展，但保險賠付率過高

在涵蓋醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險、失能收入損失保險等四大險種的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康險還引入了“大健康”的理念，把疾病預(yù)防、健康體檢、培育健康習慣等健康管理內(nèi)容也納入了保障范圍。但受短期經(jīng)營行為及無序競爭和價格戰(zhàn)等因素影響，目前健康險業(yè)務(wù)基本均處于虧損狀態(tài)，超過80%的公司賠付率超過80%，其中約40%的公司賠付率超過100%，個別公司賠付率高達200%，遠超過業(yè)界公認的70%的盈虧平衡點。

（四）人群覆蓋大幅提升，但賠付支出占比不高

據(jù)2014年原保監(jiān)會統(tǒng)計，13家商業(yè)保險公司在27省市的業(yè)務(wù)覆蓋6.5億人，約2.9億人享受了各類保險保障服務(wù)。我國商業(yè)健康險自2013年來賠付支出年增長率保持在30%以上，2017年賠付支出達1294億元，人群覆蓋度和保障能力大幅提升。但2017年商業(yè)健康險賠付支出也僅占全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用比例的2.5%。相比之下，德國、加拿大、法國等發(fā)達國家的占比超過10%，美國則高達37%。

四、質(zhì)子重離子醫(yī)療服務(wù)與商業(yè)健康保險的融合實踐

質(zhì)子重離子技術(shù)是當今最尖端、最先進的腫瘤放療技術(shù)，具有殺癌效果好、毒副作用小、局部控制率高這三個顯著特點（蔣國梁，2017）。由于質(zhì)子重離子系統(tǒng)設(shè)備及配套建設(shè)投資高、系統(tǒng)設(shè)備龐大精密復(fù)雜、系統(tǒng)設(shè)備運行維保壓力大等因素，與常規(guī)光子放療相比，質(zhì)子重離子治療費用相對較高。上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院（以下簡稱“重離子醫(yī)院”）擁有國內(nèi)首臺、全球第3臺質(zhì)子重離子系統(tǒng)“一體機”（目前全球僅日本、德國、中國和意大利4個國家配置了5臺“一體機”）。作為目前國內(nèi)唯一一家由政府支持主辦的、以國際尖端質(zhì)子重離子放療技術(shù)為主要治療手段的高端腫瘤治療中心，醫(yī)院在籌建之初即獲得保險資本的廣泛關(guān)注?；诟玫卦旄鴥?nèi)廣大腫瘤患者，減輕腫瘤患者經(jīng)濟負擔的考慮，重離子醫(yī)院自頂層設(shè)計之始，即已圍繞著體制機制創(chuàng)新、市場化運營、保險產(chǎn)品、政策定制等方面開展了一系列實踐，冀望促進商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)的有機融合。

（一）體制機制方面的實踐

為切實用好質(zhì)子重離子尖端放療技術(shù)，上海市通過以政府為支撐、發(fā)揮國有企業(yè)社會責任的方式，探索建立并堅持“政府主導(dǎo)、企業(yè)投資”機制來推動重離子醫(yī)院項目建設(shè)。上海市專門與重離子醫(yī)院（有限公司）同步成立了“上海市質(zhì)子重離子臨床技術(shù)研發(fā)中心”（事業(yè)單位），與重離子醫(yī)院實行“一體化”管理，重離子醫(yī)院與復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院“高度融合”，加強相關(guān)臨床治療、新技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用。同時，在重離子醫(yī)院公司治理架構(gòu)中融入上海龍頭制造研發(fā)企業(yè)（上海電氣）、商業(yè)健康保險企業(yè)（太保安聯(lián)健康）、旅游企業(yè)（錦江國際）和醫(yī)療投融資平臺（申康資產(chǎn)公司），四家股東全力支持重離子醫(yī)院業(yè)務(wù)做大做強做精，并充分發(fā)揮各自優(yōu)勢與重離子醫(yī)院進行相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的深度合作。商業(yè)健康保險企業(yè)進入重離子醫(yī)院公司法人治理架構(gòu)，作為主要投資人之一，從體制機制上確保了健康險企與醫(yī)院形成利益共同體，實現(xiàn)雙方風險共擔、信息共享，為雙方在商業(yè)保險領(lǐng)域的深度融合與深入合作奠定了基礎(chǔ)。

（二）市場化運營方面的實踐

由于目前質(zhì)子重離子治療屬于非基本醫(yī)療，在建立完善公司法人治理架構(gòu)的基礎(chǔ)上，重離子醫(yī)院堅持“國際化管理、市場化運作”的模式，主動接軌國際化醫(yī)院標準，探索實施國際先進醫(yī)療模式，大力推進市場化運行管理。重離子醫(yī)院于2017年9月通過了“國際醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會”JCI認證，成為目前全球范圍內(nèi)唯一一家通過JCI認證的質(zhì)子重離子中心，既提升了質(zhì)量安全水平，也為參加商業(yè)健康保險打下了重要基礎(chǔ)。為了兼顧運營效率和社會效益，醫(yī)院建立了一系列符合質(zhì)子重離子治療特點的價格收費體系，實行醫(yī)療服務(wù)價格政府備案制。最為重要的是，醫(yī)院積極與原上海保監(jiān)局、太保安聯(lián)健康等探索引入國外質(zhì)子重離子治療通行的商業(yè)健康保險機制，開發(fā)并啟用了商業(yè)疾病保險直付系統(tǒng)、引進了醫(yī)療保險第三方管理服務(wù)（TPA），實現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)與保險服務(wù)信息系統(tǒng)的對接。醫(yī)院門診按國際模式施行“全預(yù)約制”就診，做好商業(yè)健康保險客戶服務(wù)，暢通診療綠色通道。重離子醫(yī)院基于自身醫(yī)療業(yè)務(wù)與商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的契合點，通過市場化運作所實施的一系列有助于商業(yè)健康保險發(fā)展的舉措，為雙方業(yè)務(wù)的互相促進、合作共贏提供了保障。

自2017年以來，重離子醫(yī)院已與太保安聯(lián)健康、中國人壽、復(fù)星保德信人壽、泰康養(yǎng)老等多家險企以及商保通等TPA簽署合作協(xié)議，并實現(xiàn)與多家商業(yè)健康險企開展“直付”。商業(yè)保險來源的患者已占重離子醫(yī)院多學科門診（MDT）和住院患者的10%以上，且占比仍在不斷擴大，商業(yè)保險來源的患者數(shù)量每年也以超過100%的增幅在增加，其中有30余名外籍及港澳臺地區(qū)患者慕名來院接受治療。

（三）保險政策及產(chǎn)品定制方面的實踐

重離子醫(yī)院于2015年起即積極參與到上海市政府和上海市人社局、原上海保監(jiān)局關(guān)于支持商業(yè)健康險有關(guān)政策、產(chǎn)品方面的研究。2017年1月，上海市政府印發(fā)《關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)保險有關(guān)事項的通知》，為“醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)健康險”開發(fā)了“住院自費費用補償醫(yī)療保險”和“重大疾病保險”兩款產(chǎn)品。其中的“住院自費費用補償醫(yī)療保險”明確，參保人員在本市醫(yī)保定點公立醫(yī)院普通病房或者重離子醫(yī)院住院治療期間所發(fā)生的合理且必要的自費醫(yī)療費用支出，按50%的比例進行賠付。在重離子醫(yī)院的積極參與下，這一政策及相應(yīng)的配套保險產(chǎn)品堪稱對重離子醫(yī)院的“量身定制”。另據(jù)了解，截至2017年末，全國也陸續(xù)有10余個省份的70余個城市出臺了醫(yī)保個人賬戶余額購買商業(yè)健康險的具體政策（吳輝，2018）。

在這一利好政策的帶動下，太保安聯(lián)健康等多家商業(yè)健康險公司也分別推出了多款健康保險產(chǎn)品，重離子治療（包括腫瘤體檢篩查等）被廣泛納入多家一線險企的高端客戶險、醫(yī)療綜合險和大病重癥險的保險范圍。僅2017年一年，“質(zhì)重優(yōu)享”“心安質(zhì)重”等與重離子放療有關(guān)的保險產(chǎn)品累計售出超過26000單，“好醫(yī)?！笔鄢龀^310000單，“微醫(yī)?！笔鄢鼋?0000單，上海醫(yī)保參保對象使用醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)健康保險項目銷售近90000單。重離子醫(yī)院通過不斷拓寬保險渠道、爭取保險政策、創(chuàng)新合作模式等形式，為商業(yè)健康險企快速提升業(yè)務(wù)量創(chuàng)造了條件，也為醫(yī)院未來增加持續(xù)穩(wěn)定的客戶來源打下了基礎(chǔ)。

五、商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)融合的思考

目前，制約我國商業(yè)健康保險持續(xù)高速發(fā)展的原因，除了商業(yè)健康保險與新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展趨勢和要求結(jié)合度還不夠之外，保險本身缺少醫(yī)療服務(wù)屬性，缺乏與醫(yī)療服務(wù)方的風險共擔、利益均衡、信息共享合作機制也是重要的制約因素（中國保險行業(yè)協(xié)會.中國商業(yè)健康保險問題及政策建議課題研究報告[EB/OL].[2018-07-27]）。如何完善并加強商業(yè)健康保險的醫(yī)療服務(wù)屬性，實現(xiàn)商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)的有效融合、互利共贏，是擺在商業(yè)健康險企和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)面前的共同問題。

重離子醫(yī)院通過創(chuàng)新性的實踐，初步實現(xiàn)了重離子醫(yī)療服務(wù)與商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)一定深度的有效融合，一方面，是通過體制機制、運行模式等將醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)健康險企有機地結(jié)為利益共同體，建立了有利于醫(yī)療費用合理使用、醫(yī)療信息有效共享的運行管理模式；另一方面，也是找準了醫(yī)院核心醫(yī)療業(yè)務(wù)與商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的契合點，通過設(shè)計并提供與醫(yī)療健康服務(wù)相契合的健康險產(chǎn)品，實現(xiàn)對廣大受眾的健康管理。以上兩點也與美國“管理型醫(yī)療保險”（MHO，占美國健康保險市場份額約95%）的有關(guān)情況和經(jīng)驗相類似。因此，商業(yè)健康保險今后不僅僅是承擔“保險事故”（醫(yī)療費用）發(fā)生后的保險金賠付，更重要的還應(yīng)包括提供健康管理服務(wù)，而健康保險與健康管理的結(jié)合，也成為健康保險不同于社會基本醫(yī)療保險的重要特點。如何在重離子醫(yī)院創(chuàng)新性實踐的基礎(chǔ)上，進一步探討美國MHO模式在我國的應(yīng)用和發(fā)展前景，值得深入研究，將來以“健康保障+健康管理”一體化發(fā)展為特點的“大健康險產(chǎn)品”，無疑會成為商業(yè)健康保險發(fā)展的大趨勢。

此外，為貫徹落實《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》及上海“健康服務(wù)業(yè)50條”，在上海市衛(wèi)生健康委、金融局、上海銀保監(jiān)局的關(guān)心指導(dǎo)和大力支持下，上海保險交易所將正式設(shè)立“上海健康保險交易中心”，這無疑是在專業(yè)性平臺建設(shè)上對發(fā)展上海健康保險的重要創(chuàng)新舉措和又一重大支持。