吳曉峰 上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院
隨著“健康中國2030”國家戰(zhàn)略的實(shí)施,醫(yī)療保障已成為健康中國建設(shè)中的核心議題之一。近幾年,我國商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展利好政策頻出,商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速。本文以國內(nèi)首家質(zhì)子重離子醫(yī)院為例,通過體制機(jī)制創(chuàng)新、市場化運(yùn)作、保險(xiǎn)政策/產(chǎn)品定制等方面的實(shí)踐,探索商業(yè)健康保險(xiǎn)與重離子醫(yī)療服務(wù)的深度融合,完善商業(yè)健康保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)屬性,為商業(yè)健康保險(xiǎn)同醫(yī)療健康行業(yè)的有效跨界合作提供借鑒。
商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保障體系的重要組成部分,對豐富和完善我國醫(yī)療保障體系,促進(jìn)和諧社會(huì)構(gòu)建,發(fā)揮了重要作用。近年來,國家層面先后出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》《關(guān)于開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》等一系列支持政策,并將現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的發(fā)展列入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)??焖僭鲩L,產(chǎn)品種類不斷豐富,服務(wù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大,人群覆蓋面穩(wěn)步提升。商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療健康行業(yè)的合作,是健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的必然要求,已有相當(dāng)多商業(yè)健康保險(xiǎn)公司嘗試與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作,但目前的合作深度及效果有待進(jìn)一步拓展。本文介紹上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院在促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)合作方面的創(chuàng)新實(shí)踐及初步成果,為商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)同醫(yī)療健康行業(yè)的跨界融合提供借鑒。
在我國政府部門近年來的相關(guān)文件中,商業(yè)健康保險(xiǎn)的概念兩次被提及。2006年原中國保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《商業(yè)健康保險(xiǎn)管理辦法》中指出,商業(yè)健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。2014年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》指出,商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn),主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。后者相較前者,一是擴(kuò)大了商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保范圍,增加了因醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金;二是增加了醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等險(xiǎn)種業(yè)務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)內(nèi)涵的演變,以及相關(guān)文件中明確支持保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)深層次合作的條款,為商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療健康行業(yè)的深度融合在概念上和政策上提供了規(guī)范性依據(jù)和有力支持(謝雋,2017)。
由于市場競爭、保險(xiǎn)服務(wù)市場不斷飽和等原因,尤其是隨著人口老齡化、高端醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用和健康服務(wù)需求等的快速增長,綜合性保險(xiǎn)公司逐漸向?qū)I(yè)保險(xiǎn)公司演變,并逐漸將業(yè)務(wù)重心轉(zhuǎn)到健康保險(xiǎn)上來(夏興榮,2018)。目前,我國市場上形成了壽險(xiǎn)公司、財(cái)險(xiǎn)公司、專業(yè)健康保險(xiǎn)公司等多種形式經(jīng)營主體共同經(jīng)營健康保險(xiǎn)的格局。由于專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司自2005年以后才相繼設(shè)立,目前壽險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)占我國全部健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的90%以上(郭煦,2018)。至2015年底,在所有經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的國內(nèi)險(xiǎn)企中,健康險(xiǎn)保費(fèi)收入前三位分別是中國人壽、平安人壽、新華保險(xiǎn)。中國人壽、中國平安、中國太保、新華保險(xiǎn)四大A股上市險(xiǎn)企,其健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占當(dāng)年整個(gè)健康險(xiǎn)市場保費(fèi)收入的46%(中國報(bào)告網(wǎng)2017—2022年中國商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展態(tài)勢及十三五投資動(dòng)向研究報(bào)告[EB/OL].[2018-04-20])。
商業(yè)健康保險(xiǎn)出于應(yīng)對競爭的需要,側(cè)重滿足多層次、多樣化和個(gè)性化的健康保障需求。目前,專業(yè)健康保險(xiǎn)公司主要有平安健康、中國人民健康、太保安聯(lián)健康、昆侖健康、和諧健康、復(fù)星聯(lián)合健康等,其提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大類上可分為:長期重大疾病保險(xiǎn)(占52.6%)、短期醫(yī)療保險(xiǎn)(占40.9%)、護(hù)理保險(xiǎn)(占6.5%)、失能收入損失保險(xiǎn)(占0.1%)及其他類型的產(chǎn)品,包括政府購買服務(wù)、社保補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)自保方案、面向中低收入人群的互助醫(yī)療保險(xiǎn)等。
我國商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然起步較晚,但在社會(huì)保障制度及醫(yī)療體系改革的大背景下,商業(yè)健康險(xiǎn)自2011年開始迎來了快速發(fā)展期,基本上是以保險(xiǎn)市場整體增速的2.5~3倍的速度實(shí)現(xiàn)增長,且增速呈現(xiàn)明顯的逐年大幅上升趨勢。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入由2010年的574億元躍升至2017年的4389億元。但總體來看,我國商業(yè)健康險(xiǎn)與不斷升溫的社會(huì)醫(yī)療保障需求相比,與國外成熟的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場相比,仍存在較大差距。目前,我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)行情況主要有如下幾方面特點(diǎn)。
從保費(fèi)收入來看,自2012年至2017年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入5年復(fù)合增長率達(dá)38%,高于人身保險(xiǎn)增長率,隨著人口老齡化和健康需求不斷上升,預(yù)計(jì)到2020年我國商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)模將達(dá)1.3萬億元。但從保險(xiǎn)成熟度來看,我國商業(yè)健康險(xiǎn)的深度和密度很低。2017年,我國商業(yè)健康險(xiǎn)的密度為316元/人,深度為0.53%,遠(yuǎn)低于成熟市場水平。如:美國、德國2013年健康險(xiǎn)密度分別為16800元/人、3071元/人。
至 2017年底,經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)的公司共有149家,其中包括6家專業(yè)健康險(xiǎn)公司、75家人身險(xiǎn)及養(yǎng)老險(xiǎn)公司、68家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司,在售產(chǎn)品近4300種。但目前商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)并不合理,產(chǎn)品同質(zhì)化程度高,未能充分滿足市場的需求。如:約3億慢性病人群保障需求強(qiáng)烈,卻無合適的保險(xiǎn)保障。
在涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)等四大險(xiǎn)種的基礎(chǔ)上,商業(yè)健康險(xiǎn)還引入了“大健康”的理念,把疾病預(yù)防、健康體檢、培育健康習(xí)慣等健康管理內(nèi)容也納入了保障范圍。但受短期經(jīng)營行為及無序競爭和價(jià)格戰(zhàn)等因素影響,目前健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本均處于虧損狀態(tài),超過80%的公司賠付率超過80%,其中約40%的公司賠付率超過100%,個(gè)別公司賠付率高達(dá)200%,遠(yuǎn)超過業(yè)界公認(rèn)的70%的盈虧平衡點(diǎn)。
據(jù)2014年原保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì),13家商業(yè)保險(xiǎn)公司在27省市的業(yè)務(wù)覆蓋6.5億人,約2.9億人享受了各類保險(xiǎn)保障服務(wù)。我國商業(yè)健康險(xiǎn)自2013年來賠付支出年增長率保持在30%以上,2017年賠付支出達(dá)1294億元,人群覆蓋度和保障能力大幅提升。但2017年商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出也僅占全國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用比例的2.5%。相比之下,德國、加拿大、法國等發(fā)達(dá)國家的占比超過10%,美國則高達(dá)37%。
質(zhì)子重離子技術(shù)是當(dāng)今最尖端、最先進(jìn)的腫瘤放療技術(shù),具有殺癌效果好、毒副作用小、局部控制率高這三個(gè)顯著特點(diǎn)(蔣國梁,2017)。由于質(zhì)子重離子系統(tǒng)設(shè)備及配套建設(shè)投資高、系統(tǒng)設(shè)備龐大精密復(fù)雜、系統(tǒng)設(shè)備運(yùn)行維保壓力大等因素,與常規(guī)光子放療相比,質(zhì)子重離子治療費(fèi)用相對較高。上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院(以下簡稱“重離子醫(yī)院”)擁有國內(nèi)首臺(tái)、全球第3臺(tái)質(zhì)子重離子系統(tǒng)“一體機(jī)”(目前全球僅日本、德國、中國和意大利4個(gè)國家配置了5臺(tái)“一體機(jī)”)。作為目前國內(nèi)唯一一家由政府支持主辦的、以國際尖端質(zhì)子重離子放療技術(shù)為主要治療手段的高端腫瘤治療中心,醫(yī)院在籌建之初即獲得保險(xiǎn)資本的廣泛關(guān)注?;诟玫卦旄鴥?nèi)廣大腫瘤患者,減輕腫瘤患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的考慮,重離子醫(yī)院自頂層設(shè)計(jì)之始,即已圍繞著體制機(jī)制創(chuàng)新、市場化運(yùn)營、保險(xiǎn)產(chǎn)品、政策定制等方面開展了一系列實(shí)踐,冀望促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)融合。
為切實(shí)用好質(zhì)子重離子尖端放療技術(shù),上海市通過以政府為支撐、發(fā)揮國有企業(yè)社會(huì)責(zé)任的方式,探索建立并堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、企業(yè)投資”機(jī)制來推動(dòng)重離子醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)。上海市專門與重離子醫(yī)院(有限公司)同步成立了“上海市質(zhì)子重離子臨床技術(shù)研發(fā)中心”(事業(yè)單位),與重離子醫(yī)院實(shí)行“一體化”管理,重離子醫(yī)院與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院“高度融合”,加強(qiáng)相關(guān)臨床治療、新技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用。同時(shí),在重離子醫(yī)院公司治理架構(gòu)中融入上海龍頭制造研發(fā)企業(yè)(上海電氣)、商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)(太保安聯(lián)健康)、旅游企業(yè)(錦江國際)和醫(yī)療投融資平臺(tái)(申康資產(chǎn)公司),四家股東全力支持重離子醫(yī)院業(yè)務(wù)做大做強(qiáng)做精,并充分發(fā)揮各自優(yōu)勢與重離子醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的深度合作。商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)進(jìn)入重離子醫(yī)院公司法人治理架構(gòu),作為主要投資人之一,從體制機(jī)制上確保了健康險(xiǎn)企與醫(yī)院形成利益共同體,實(shí)現(xiàn)雙方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、信息共享,為雙方在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的深度融合與深入合作奠定了基礎(chǔ)。
由于目前質(zhì)子重離子治療屬于非基本醫(yī)療,在建立完善公司法人治理架構(gòu)的基礎(chǔ)上,重離子醫(yī)院堅(jiān)持“國際化管理、市場化運(yùn)作”的模式,主動(dòng)接軌國際化醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn),探索實(shí)施國際先進(jìn)醫(yī)療模式,大力推進(jìn)市場化運(yùn)行管理。重離子醫(yī)院于2017年9月通過了“國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)”JCI認(rèn)證,成為目前全球范圍內(nèi)唯一一家通過JCI認(rèn)證的質(zhì)子重離子中心,既提升了質(zhì)量安全水平,也為參加商業(yè)健康保險(xiǎn)打下了重要基礎(chǔ)。為了兼顧運(yùn)營效率和社會(huì)效益,醫(yī)院建立了一系列符合質(zhì)子重離子治療特點(diǎn)的價(jià)格收費(fèi)體系,實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政府備案制。最為重要的是,醫(yī)院積極與原上海保監(jiān)局、太保安聯(lián)健康等探索引入國外質(zhì)子重離子治療通行的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)制,開發(fā)并啟用了商業(yè)疾病保險(xiǎn)直付系統(tǒng)、引進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理服務(wù)(TPA),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)與保險(xiǎn)服務(wù)信息系統(tǒng)的對接。醫(yī)院門診按國際模式施行“全預(yù)約制”就診,做好商業(yè)健康保險(xiǎn)客戶服務(wù),暢通診療綠色通道。重離子醫(yī)院基于自身醫(yī)療業(yè)務(wù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的契合點(diǎn),通過市場化運(yùn)作所實(shí)施的一系列有助于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的舉措,為雙方業(yè)務(wù)的互相促進(jìn)、合作共贏提供了保障。
自2017年以來,重離子醫(yī)院已與太保安聯(lián)健康、中國人壽、復(fù)星保德信人壽、泰康養(yǎng)老等多家險(xiǎn)企以及商保通等TPA簽署合作協(xié)議,并實(shí)現(xiàn)與多家商業(yè)健康險(xiǎn)企開展“直付”。商業(yè)保險(xiǎn)來源的患者已占重離子醫(yī)院多學(xué)科門診(MDT)和住院患者的10%以上,且占比仍在不斷擴(kuò)大,商業(yè)保險(xiǎn)來源的患者數(shù)量每年也以超過100%的增幅在增加,其中有30余名外籍及港澳臺(tái)地區(qū)患者慕名來院接受治療。
重離子醫(yī)院于2015年起即積極參與到上海市政府和上海市人社局、原上海保監(jiān)局關(guān)于支持商業(yè)健康險(xiǎn)有關(guān)政策、產(chǎn)品方面的研究。2017年1月,上海市政府印發(fā)《關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知》,為“醫(yī)??ㄓ囝~購買商業(yè)健康險(xiǎn)”開發(fā)了“住院自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”和“重大疾病保險(xiǎn)”兩款產(chǎn)品。其中的“住院自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”明確,參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院普通病房或者重離子醫(yī)院住院治療期間所發(fā)生的合理且必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出,按50%的比例進(jìn)行賠付。在重離子醫(yī)院的積極參與下,這一政策及相應(yīng)的配套保險(xiǎn)產(chǎn)品堪稱對重離子醫(yī)院的“量身定制”。另據(jù)了解,截至2017年末,全國也陸續(xù)有10余個(gè)省份的70余個(gè)城市出臺(tái)了醫(yī)保個(gè)人賬戶余額購買商業(yè)健康險(xiǎn)的具體政策(吳輝,2018)。
在這一利好政策的帶動(dòng)下,太保安聯(lián)健康等多家商業(yè)健康險(xiǎn)公司也分別推出了多款健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,重離子治療(包括腫瘤體檢篩查等)被廣泛納入多家一線險(xiǎn)企的高端客戶險(xiǎn)、醫(yī)療綜合險(xiǎn)和大病重癥險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍。僅2017年一年,“質(zhì)重優(yōu)享”“心安質(zhì)重”等與重離子放療有關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品累計(jì)售出超過26000單,“好醫(yī)?!笔鄢龀^310000單,“微醫(yī)?!笔鄢鼋?0000單,上海醫(yī)保參保對象使用醫(yī)??ㄓ囝~購買商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目銷售近90000單。重離子醫(yī)院通過不斷拓寬保險(xiǎn)渠道、爭取保險(xiǎn)政策、創(chuàng)新合作模式等形式,為商業(yè)健康險(xiǎn)企快速提升業(yè)務(wù)量創(chuàng)造了條件,也為醫(yī)院未來增加持續(xù)穩(wěn)定的客戶來源打下了基礎(chǔ)。
目前,制約我國商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)高速發(fā)展的原因,除了商業(yè)健康保險(xiǎn)與新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展趨勢和要求結(jié)合度還不夠之外,保險(xiǎn)本身缺少醫(yī)療服務(wù)屬性,缺乏與醫(yī)療服務(wù)方的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益均衡、信息共享合作機(jī)制也是重要的制約因素(中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì).中國商業(yè)健康保險(xiǎn)問題及政策建議課題研究報(bào)告[EB/OL].[2018-07-27])。如何完善并加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)屬性,實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的有效融合、互利共贏,是擺在商業(yè)健康險(xiǎn)企和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前的共同問題。
重離子醫(yī)院通過創(chuàng)新性的實(shí)踐,初步實(shí)現(xiàn)了重離子醫(yī)療服務(wù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一定深度的有效融合,一方面,是通過體制機(jī)制、運(yùn)行模式等將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康險(xiǎn)企有機(jī)地結(jié)為利益共同體,建立了有利于醫(yī)療費(fèi)用合理使用、醫(yī)療信息有效共享的運(yùn)行管理模式;另一方面,也是找準(zhǔn)了醫(yī)院核心醫(yī)療業(yè)務(wù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的契合點(diǎn),通過設(shè)計(jì)并提供與醫(yī)療健康服務(wù)相契合的健康險(xiǎn)產(chǎn)品,實(shí)現(xiàn)對廣大受眾的健康管理。以上兩點(diǎn)也與美國“管理型醫(yī)療保險(xiǎn)”(MHO,占美國健康保險(xiǎn)市場份額約95%)的有關(guān)情況和經(jīng)驗(yàn)相類似。因此,商業(yè)健康保險(xiǎn)今后不僅僅是承擔(dān)“保險(xiǎn)事故”(醫(yī)療費(fèi)用)發(fā)生后的保險(xiǎn)金賠付,更重要的還應(yīng)包括提供健康管理服務(wù),而健康保險(xiǎn)與健康管理的結(jié)合,也成為健康保險(xiǎn)不同于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要特點(diǎn)。如何在重離子醫(yī)院創(chuàng)新性實(shí)踐的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步探討美國MHO模式在我國的應(yīng)用和發(fā)展前景,值得深入研究,將來以“健康保障+健康管理”一體化發(fā)展為特點(diǎn)的“大健康險(xiǎn)產(chǎn)品”,無疑會(huì)成為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的大趨勢。
此外,為貫徹落實(shí)《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》及上?!敖】捣?wù)業(yè)50條”,在上海市衛(wèi)生健康委、金融局、上海銀保監(jiān)局的關(guān)心指導(dǎo)和大力支持下,上海保險(xiǎn)交易所將正式設(shè)立“上海健康保險(xiǎn)交易中心”,這無疑是在專業(yè)性平臺(tái)建設(shè)上對發(fā)展上海健康保險(xiǎn)的重要?jiǎng)?chuàng)新舉措和又一重大支持。