李垣君 徐子剛

1山西省兒童醫(yī)院皮膚科，太原030013；2首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科，100045

患兒女，3 歲2 個月，因幼年特發(fā)性關節(jié)炎（多關節(jié)型）7個月，皮疹6個月，加重2個月，于2017年6月就診于北京兒童醫(yī)院皮膚科門診。患兒就診前7 個月，因間斷髖關節(jié)疼痛2月余，雙腕關節(jié)疼痛1 個月入院治療，入院后檢查類風濕因子1 571 U/ml，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體48.95 RU/ml（參考值＜25 RU/ ml），抗鏈球菌溶血素O＜25 IU/ml，抗核抗體、抗可溶性抗原抗體陰性。雙膝關節(jié)X 線片及雙肘、膝、踝關節(jié)超聲和腕關節(jié)MRI提示：多個關節(jié)囊內(nèi)積液，周圍軟組織腫脹。確診為幼年特發(fā)性關節(jié)炎（多關節(jié)型），給予依那西普（益賽普）皮下注射12.5 mg/次，每8天1次，甲氨蝶呤片5 mg/次，每周1 次，住院治療1 周出院?；颊呃塾嬘盟?個月后關節(jié)疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但在雙肘關節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)紅色斑塊，無癢痛，1 周左右自行緩解，但每次注射依那西普后，皮損均有反復、加重?；純壕驮\前2個月因皮損累及范圍逐漸擴大，雙膝、耳廓、臀部均出現(xiàn)鱗屑性水腫性紅斑而再次就診。

體檢：一般情況好，各系統(tǒng)未見明顯異常。皮膚科檢查：耳廓、臀部、四肢關節(jié)伸側(cè)可見對稱性分布的圓形、橢圓形、環(huán)形或半環(huán)形紅斑，其表面覆有白色細薄鱗屑，周邊散在色素沉著斑（圖1、2）。實驗室檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血鉀4.76 mmol/L，鈉137.2 mmol/L，氯105.7 mmol/L，總鈣2.57 mmol/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶38.6 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶27.8 U/L，肌酸激酶MB 15 U/L，乳酸脫氫酶214 U/L，均未見異常；抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體34.65 RU/ml（參考值＜25 RU/ml）；IgA、IgM、IgG 陰性，IgE 134 IU/ml（≤52 IU/ml）；淋巴細胞亞群未見異常；人類白細胞抗原B27、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可溶性抗原抗體均陰性。皮損組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，棘細胞層不規(guī)則增厚伴海綿水腫，基底層液化變性，真皮層血管周及部分附屬器周淋巴、組織細胞浸潤，局灶性皮下脂肪組織變性、壞死，血管擴張（圖3）。免疫組化示：CD20陽性。

圖1 患者右肘半環(huán)形或不規(guī)則性紅斑，部分附有鱗屑圖2 患者膝關節(jié)鱗屑性紅斑圖3 皮損組織病理 表皮角化過度伴角化不全，棘細胞層不規(guī)則增厚伴海綿水腫，基底層液化變性，真皮層血管周及部分附屬器周較多淋巴、組織細胞浸潤（HE×100）

診斷：藥物性亞急性皮膚型紅斑狼瘡。

治療：給予甲氨蝶呤片5 mg/次，每周1 次，依那西普皮下注射12.5 mg/次，由每8天1次逐漸調(diào)整為每10天1次、至每2 周1 次，皮疹隨治療間隔延長，逐漸自行好轉(zhuǎn)。到目前為止，藥物減至每18 天1 次，關節(jié)炎癥狀控制良好，皮疹偶有復發(fā)，但很快自愈。

討論藥物性狼瘡是藥物引起的狼瘡樣綜合征，發(fā)病機制尚不清楚，可能與自身抗原的形成、遺傳因素、DNA 甲基化等相關。自1945年首例報道磺胺嘧啶誘發(fā)藥物性狼瘡后，至今已發(fā)現(xiàn)有80多種藥物與藥物性狼瘡相關。有研究報道，腫瘤壞死因子α拮抗劑所致狼瘡樣綜合征（TAILS）值得關注，認為其與阻斷細胞凋亡以及淋巴細胞功能失調(diào)，進而促進自身抗體的產(chǎn)生有關［1］。

臨床上尚無藥物性狼瘡的特異性診斷標準，患者可有發(fā)熱、疲勞、關節(jié)炎、胸膜炎和心包炎等，但常無口腔潰瘍、脫發(fā)、蝶形紅斑或盤狀紅斑及腎臟和神經(jīng)受累，癥狀較特發(fā)性狼瘡輕。盡管抗組蛋白抗體在藥物性狼瘡陽性率高達95%，但對藥物性狼瘡并非特異，且在TAILS 患者中較少見［2］。目前多數(shù)學者認同以下診斷標準：①一種或多種狼瘡癥狀存在；②藥物的應用與藥物性狼瘡的發(fā)展有關；③無紅斑狼瘡病史；④停藥后癥狀消退［3］。本例符合上述診斷標準，有典型的臨床及病理表現(xiàn)，除皮疹外暫無其他系統(tǒng)癥狀，因此考慮藥物性亞急性皮膚型紅斑狼瘡。本病在臨床、組織病理、免疫方面尚無法與亞急性皮膚型紅斑狼瘡鑒別，血清同樣可出現(xiàn)ANA、dsDNA、抗（SSA）/RO 和抗（SSB）/LA抗體陽性［4］。盡管紅斑狼瘡很少與其他自身免疫性疾?。òㄓ啄晏匕l(fā)性關節(jié)炎）合并發(fā)生［5］，但對于幼年特發(fā)性關節(jié)炎患者，若出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎、漿膜炎等系統(tǒng)癥狀時，一定注意與SLE 鑒別。幼年特發(fā)性關節(jié)炎皮疹主要見于幼年類風濕關節(jié)炎（全身型），皮疹在高熱時出現(xiàn)，熱退后消失且不留痕跡。本例患者出現(xiàn)了與腫瘤壞死因子α拮抗劑應用后相關聯(lián)的皮疹，并在生物療法逐步撤退后癥狀改善，提示了一個與藥物相關的過程。目前，該患兒仍在治療中，需要密切長期隨訪。鑒于其皮疹偶有復發(fā)，要注意其未來發(fā)展為真性紅斑狼瘡的可能。