楊文娟 張桂云 吳在永 姚春麗

吉林大學第二醫(yī)院皮膚科，長春130041

唇是面部重要的解剖結(jié)構(gòu)，除具有功能特性外，還兼具美學特性，因此唇部缺損的重建尤為重要。唇部腫瘤切除，尤其是下唇鱗狀細胞癌（簡稱鱗癌）切除后的缺損在臨床上最為常見［1］。缺損形成后的即時修復(fù)，應(yīng)充分考慮缺損的位置、范圍、組織彈性等因素，從而在達到解剖功能恢復(fù)的同時完成美學重建［2］。我科在2012年7月至2017年12月采用以唇動脈為軸心的軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)8例患者腫瘤切除后的唇部缺損，取得滿意效果，報道如下。

一、臨床資料

唇部腫瘤患者8例，男6例，女2例，年齡38～62歲。根據(jù)頭頸部皮膚鱗癌、頭頸部黏膜黑素瘤、口腔癌及唇癌第8 版AJCC TNM 分期［3］，本組8 例中鱗癌6 例（T1 期1 例，T2期5例，均為高分化），惡性雀斑樣痣1例（T3期），黏液表皮樣癌1 例（T2 期，高分化）。缺損部位：上唇2 例，下唇6 例。缺損面積2.3 cm×2.0 cm～4.0 cm×2.0 cm。8 例患者唇癌術(shù)后全層缺損累及唇部總長度1/3～1/2。術(shù)前體檢及頸部淋巴結(jié)彩超檢查未見異常。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準備：8例患者均行局部活檢病理檢查以確定腫物性質(zhì)。入院后完善血常規(guī)、凝血功能、免疫常規(guī)（包括乙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、HIV 和丙型肝炎病毒抗原或抗體）、空腹血糖、胸部X 線片、心電圖等檢查；囑患者術(shù)前潔牙，治療患牙，清潔口腔。

2.術(shù)前設(shè)計：8例患者腫瘤切除后擬行軸型皮瓣修復(fù)缺損，術(shù)前對患者唇動脈走行進行彩色超聲多普勒定位并標記。根據(jù)術(shù)前病理結(jié)果確定腫物切除范圍并標記。鱗癌：擴大0.5 cm 全層切除；黏液表皮樣癌：擴大1.0 cm 全層切除；黑素瘤：按照腫瘤Breslow厚度決定切除范圍。

3.手術(shù)方法：8例患者中2例行局部浸潤麻醉，6例經(jīng)鼻插管全麻。按照術(shù)前標記線全層擴大切除腫物后，測量缺損面積，多普勒標記唇動脈走行，設(shè)計長軸與唇動脈平行的復(fù)合組織瓣。切取并充分游離皮瓣后，采用滑行推進的方式，覆蓋缺損，根據(jù)缺損面積大小及皮瓣血運的具體情況選擇分層間斷縫合或加壓打包縫合。

三、結(jié)果

本組8例患者術(shù)后皮瓣全部成活，均Ⅰ期愈合，無明顯瘀血、壞死等并發(fā)癥。典型病例手術(shù)前后表現(xiàn)見圖1、2。本組病例中唇部鱗癌患者病理分型均為高分化鱗癌，術(shù)后病理回報切緣未見腫瘤細胞殘余，未侵及脈管系統(tǒng)，故術(shù)后未行輔助治療；建議黏液表皮樣癌患者術(shù)后行放化療，患者因個人原因拒絕；惡性雀斑樣痣黑素瘤患者術(shù)后隨訪觀察。8例患者分別隨訪6個月至5年，腫瘤均未見復(fù)發(fā)，口輪匝肌連續(xù)性及紅、白唇結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，唇形美觀，功能得到改善，患者較為滿意。

四、討論

由于唇部美學結(jié)構(gòu)的特殊性，應(yīng)該遵循同物相濟、就近避遠、避繁就簡、分區(qū)修復(fù)的整形外科原則，最大限度地利用唇組織修復(fù)缺損區(qū)域，以實現(xiàn)唇部組織形態(tài)的重建及生理功能的恢復(fù)。

當唇全層缺損累及唇長1/3 至2/3 時，一般可選擇交叉唇瓣（Abbe 瓣和Estlander 瓣）、旋轉(zhuǎn)推進皮瓣（Karapandzic瓣和Gillies 瓣）和階梯型皮瓣以及這些皮瓣的改良皮瓣進行重建［2］。其中交叉唇瓣需Ⅱ期斷蒂，術(shù)后影響患者的飲食和語言，造成一定的痛苦和不便［2］。且上唇具有人中、唇珠、唇弓等特殊的美學解剖結(jié)構(gòu)，上下唇之間互相轉(zhuǎn)入修復(fù)缺損時從美觀視覺上講均會影響上唇的美學亞單位。旋轉(zhuǎn)推進皮瓣雖可以Ⅰ期修復(fù)唇部缺損，但也存在皮瓣不同程度血運障礙、術(shù)后瘢痕明顯、易導(dǎo)致小口畸形、口角改變的缺點。軸型皮瓣又稱為動脈性皮瓣，即皮瓣內(nèi)含有知名動脈及伴行的靜脈系統(tǒng)，其具有血運豐富、抗感染能力強、不受長寬比例限制等優(yōu)點［4］。唇部血運豐富，不但有唇動脈的滋養(yǎng)，而且由兩側(cè)上唇或下唇動脈、副下唇動脈吻接而成唇動脈弓，恒定地在上、下唇的口輪匝肌深處近唇紅緣的肌質(zhì)與唇黏膜間呈波狀彎曲走行［5］，且上唇動脈起始點定位明確，行程與分布規(guī)律［6］，符合臨床選用理想的直接皮動脈的操作原則［7］。

本文8 例患者所采用的軸型皮瓣在修復(fù)達到1/3～1/2全層唇部缺損時有明顯優(yōu)勢：①該軸型復(fù)合組織瓣取自唇部缺損殘端，具有良好的延展性，且質(zhì)地、厚度、組織結(jié)構(gòu)等均與缺損區(qū)一致，可良好地完成皮膚、黏膜、腺體、肌肉等口唇結(jié)構(gòu)及外形重建，術(shù)后唇緣平滑連續(xù)無切跡，動、靜態(tài)美學效果均較好，且最大限度地恢復(fù)了口唇的閉合、攝食、語言、表情及防止涎液外漏等生理功能；②相比交叉皮瓣，具有Ⅰ期即可修復(fù)缺損，減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療周期，患者更易接受等優(yōu)點；③以唇動脈為軸心的軸型復(fù)合組織瓣，除了上/下唇動脈供養(yǎng)外，還有口周冠狀動脈環(huán)的營養(yǎng)支持，血供更加豐富，易于存活［6-7］；④皮瓣設(shè)計方便，操作相對簡單。因唇動脈尤其是上唇動脈位置較為恒定［7］，術(shù)前可根據(jù)實際情況選擇性采用彩色多普勒超聲血流探測儀標記其走行。

圖1 軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)左下唇鱗癌術(shù)后缺損 1A：術(shù)前唇自然狀態(tài)；1B：術(shù)中軸型皮瓣；1C：術(shù)后12 d唇自然狀態(tài)；1D：術(shù)后12 d張口位

圖2 軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)左上唇黑素瘤術(shù)后缺損 2A：術(shù)前張口位；2B：術(shù)前吹口哨動作；2C：術(shù)后即刻；2D：術(shù)后3個月張口位；2E：術(shù)后3個月吹口哨動作

應(yīng)用該軸型復(fù)合組織瓣還應(yīng)注意以下幾點：①在皮瓣設(shè)計中，應(yīng)盡可能避免傷及口角處，防止上下唇粘連而影響張口度；②手術(shù)中勿損傷位于蒂部營養(yǎng)組織瓣的唇動脈，建議在深筋膜下與肌膜之間仔細剝離，否則將造成局部組織瓣壞死；③在切取唇瓣時蒂部應(yīng)保留一部分肌袖，從而避免分離時造成血管損傷及痙攣，增加皮瓣血管的血流，并利于靜脈回流；④手術(shù)后期唇黏膜腫脹壓迫可導(dǎo)致皮瓣輕度瘀血，建議加壓打包縫合，既有利于靜脈回流，又可消滅死腔，有利于皮瓣成活；⑤術(shù)后囑患者勤用漱口水漱口，進食時盡量防止傷口敷料污染；保持敷料干燥；⑥此術(shù)式對位于近唇緣處腫瘤切除形成的缺損能達到良好的修復(fù)效果，但對于累及較多白唇組織的唇腫瘤切除形成的缺損，尤其是上唇腫瘤切除后的較大缺損，可聯(lián)合局部皮瓣同期進行修復(fù)，從而達到更為滿意的修復(fù)效果；⑦此術(shù)式所能提供的組織量有限，對于特大或全唇缺損仍不適用。

對于唇部腫瘤切除后的缺損重建目前已有200多種可行的方法［2］，每種術(shù)式均有其適用范圍及優(yōu)缺點。唇部惡性腫瘤切除后的缺損，往往涉及的不僅是解決創(chuàng)面覆蓋的問題，還有解決肌肉及腺體等組織功能重建的問題。所以，在臨床實踐中，我們更傾向于采取復(fù)合組織瓣修復(fù)唇缺損。本文8例患者，唇腫瘤切除后全層缺損達全唇1/3～1/2左右，均采用以唇動脈為軸心的軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)缺損，盡可能恢復(fù)唇的解剖結(jié)構(gòu)和美學功能，取得良好修復(fù)效果，該方法值得在臨床工作中推廣。