周潔 胡鴻

摘要：研究老年臥床病人的服務和產(chǎn)品體系。方法通過分析臥床病人護理模式框架、臥床病人特征和需求，對現(xiàn)有服務模式和產(chǎn)品功能調(diào)研分析，結(jié)合服務設計方法，構(gòu)建老年臥床病人的居家護理系統(tǒng)。分析居家護理服務系統(tǒng)的構(gòu)成要素及技術(shù)要點，構(gòu)建老年臥床病人的居家護理服務框架?，F(xiàn)階段家庭仍然是臥床病人長期護理服務的主要提供者，老年臥床病人面臨的主要問題是長期臥床導致的并發(fā)癥，探索設計以居家護理為核心的服務系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：老年人口 臥床病人 居家護理 服務設計

中圖分類號：TB47 文獻標識碼：A

文章編號：1003-0069（2018）12-0062-06

Abstract： Study on the service and product system of elderly bedridden patients. Method： First， analyzing the framework of nursing mode of bedridden patients， the characteristics and needs of bedridden patients; then， analyzing the existing service mode and investigating product function; last， building a home-based nursing service system for elderly bedridden patients. Analyzing the constitutive elements and technical points of home-based nursing service system， and constructing the framework of home-based nursing service for elderly bedridden patients.At present， the family is still the main provider of long-term care for bedridden patients. The main problem faced by elderly bedridden patients is the complications caused by longterm bedridden. And explore the design of home-based nursing as the core of the service system.

Keywords： Elderly Bedridden Patients Home-Based Nursing Service Design

引言

據(jù)第六次人口普查的結(jié)果表明，截至2010年底，我國已經(jīng)全面進入老年社會。隨著我國人口老齡化加劇、長期臥床的老年病人數(shù)量逐年增多。中國老齡辦發(fā)布的《2010年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2010年底，中國城鄉(xiāng)部分臥床和完全臥床老年人約3300萬，占總體老年人口的19.0%;到2020年，中國將會有超過4200萬臥床老人和超過2900萬80歲以上的老人，合計占到總老年人口的30%[1]。因此，為臥床病人提供長期護理服務的問題愈顯急迫，在不可能依賴社會救助提供長期護理服務的情況下，當前行之有效的辦法是采用居家護理方式。本文基于國內(nèi)外針對臥床病人的不同類型護理模式的調(diào)研分析，提出面向臥床病人的居家護理系統(tǒng)。

一、國內(nèi)外護理模式調(diào)研

（一）國內(nèi)護理模式

我國的護理模式目前有機構(gòu)護理、居家護理、社區(qū)養(yǎng)護、醫(yī)療專護四種，前三種模式在功能定位上的核心區(qū)別在于病人需接受的非醫(yī)療護理程度。程度越重，專屬非醫(yī)療護理的成本越高，且人員設備等資源相對稀缺，部分病人有走出家庭到社區(qū)乃至走出社區(qū)到機構(gòu)去接受服務的需求[2]。在非醫(yī)療護理設備實現(xiàn)量質(zhì)提升的前提下，很多護理完全可在老人家中完成，從而降低機構(gòu)或社區(qū)護理的需求。

（二）國外護理模式

1.美國的全面護理老年社區(qū)

“PACE”模式（綜合性老人健康護理計劃）主要面向病情達到需要進入護理院級別但還能夠在社區(qū)生活的老年人，模式的核心是健康管理、醫(yī)療護理和生活服務的一站式服務，將老年人的短期醫(yī)療與長期照護結(jié)合，以日間照護中心作為主要服務載體。PACE模式的社區(qū)會配備完整的專業(yè)醫(yī)療團隊，包含全科和專科醫(yī)生、藥劑師、康復理療師、營養(yǎng)師、護士等[3]。

2.日本的三層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系

日本是世界上老齡化程度最嚴重的國家之一，（如圖1）是日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的三個層次。第一個層次是社區(qū)老年健康福利中心，定期為社區(qū)內(nèi)生活自理的老人提供體檢、保健以及健康教育等服務，服務內(nèi)容以健康管理和疾病預防為主要目的。第二個層次是日間照護中心，面向自理生活但需要療養(yǎng)服務的老人，包含一部分半臥床老人和需要康復訓練的老人。日間照護中心負責早晚接送，由專業(yè)人士提供照護和康復訓練。第三個層次是特別養(yǎng)護之家，由護士、照護人員等專業(yè)人員對臥床老人、殘疾人以及老年癡呆病人進行照護。

從目前的國內(nèi)外護理模式不難看出：國內(nèi)護理模式重點關(guān)注醫(yī)療護理，服務人群定位是病人，核心區(qū)別在于醫(yī)療護理的專業(yè)度;國外護理模式重點關(guān)注綜合服務，服務人群定位是有照護需求的人，核心區(qū)別在于服務內(nèi)容的涵蓋面?？梢哉f，國外護理模式將服務人群的需求細化為健康管理、疾病預防、醫(yī)療護理、康復訓練和生活服務等，覆蓋其生活健康需求的方方面面;國內(nèi)護理模式更傾向于將生活需求與醫(yī)療需求獨立看待，而生活與醫(yī)療護理之間會出現(xiàn)斷層。目前我國國情下，居家護理的護理模式才能在滿足生活需求的情況下進行醫(yī)療護理。

二、臥床病人及其護理產(chǎn)品現(xiàn)狀

（一）臥床病人人群分析

根據(jù)Lene Nielsen的人物角色法，從以下幾個步驟進行臥床病人人群分析：

1.發(fā)現(xiàn)用戶：臥床病人。

2.確定分類維度，對臥床病人群體內(nèi)部進行細分。分類維度有：失能程度、癱瘓分布、臥床原因。臥床病人的失能程度通常分為輕度、中度、和重度，其中輕度失能者占80%以上。按癱瘓程度分為偏癱、截癱、四肢癱、單癱。導致臥床的常見原因有：癱瘓、外傷、慢性病，常見的病因有I5頁腦外傷、腫瘤、炎癥、腦血管病、變性、中毒及內(nèi)科某些疾病，如糖尿病、血卟啉病、大紅細胞性貧血及維生素B12缺乏等[4]。

3.收集臥床病人的人口學信息、特征以及社會特征等的定性數(shù)據(jù)。目前，我國臥床臥床老人的狀況：第一種是長期住院，給家庭及其成員帶來巨大經(jīng)濟壓力，且長期住院還會直接導致有限醫(yī)療資源使用低效率;第二種是居家照護，在家中由家庭成員或者請專業(yè)陪護照護，但得不到專業(yè)的醫(yī)療照護，更談不上康復治療，亦會對家人造成沉重的生活工作壓力;第三種入住具有一定醫(yī)療條件的養(yǎng)護機構(gòu)，由于一般養(yǎng)護機構(gòu)不具備醫(yī)護資質(zhì)和條件，這種選擇機會有限且需要配置的條件較高[5]。

老年人多伴有慢性病，慢性病導致嚴重并發(fā)癥的病人亦集中于60-80歲，因此本文的研究人群定位在由于慢性病導致的中重度失能的老年臥床病人。

（二）臥床病人常見并發(fā)癥

臥床病人是指除因檢査、治療等需要床旁站立或乘坐輪椅外，其維持基本生理需求的活動均須在床上進行者。由于身體活動能力減弱、免疫功能下降及自我護理能力降低等原因，患者易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[6]。壓瘡作為最普遍的并發(fā)癥，根據(jù)2007年美國國家壓瘡咨詢委員會的定義，壓瘡是指在壓力或復合有剪切力或摩擦力作用下發(fā)生于骨隆突處皮膚或皮下組織的局限性損傷。對于老年人臥床預防壓瘡最關(guān)鍵就是減少壓力、剪力和保持干燥[7]。

（三）老齡產(chǎn)品與臥床護理產(chǎn)品

隨著老齡人口的急劇攀升，當前中國的老齡化社會發(fā)展不可逆轉(zhuǎn)，老年人增加改變的不僅是消費者結(jié)構(gòu)，更代表了是他們不再被認定為“特殊的少數(shù)人群”[8]。老齡產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)也覆蓋了老年人生活的方方面面。

（如圖2）老齡產(chǎn)品根據(jù)老年人病情的發(fā)展階段主要可以分為病前預防產(chǎn)品和病后產(chǎn)品，根據(jù)生活場景可以分為日常用品和室外用品。針對預防或緩解臥床病人壓瘡的產(chǎn)品，根據(jù)目前市面上常用的醫(yī)療產(chǎn)品進行匯總，總結(jié)出三種類型，一類是將壓瘡易發(fā)部位墊高來實現(xiàn)分壓的氣墊類產(chǎn)品，例如氣墊圈、氣墊床;第二類是用機械化床具自動翻身來避免壓瘡產(chǎn)生，例如翻身護理床，床板是由三塊板組成，由床底部的電機控制床板來造成斜面幫助病人翻身;第三類是護工給病人翻身過程中的輔助產(chǎn)品，例如翻身枕可塾在病人后背處幫助護工給病人翻動時使力（如表1）。

（如圖3）在此基礎(chǔ)上，結(jié)合壓瘡形成病理，形成了預防壓瘡醫(yī)療輔助產(chǎn)品的設計思路：通過降低受力、減小關(guān)節(jié)面受力面積和時長等方式減小關(guān)節(jié)面壓力，通過散熱通風等結(jié)構(gòu)材料來優(yōu)化背部皮膚接觸環(huán)境，通過輔助護工操作過程減少護工工作量，通過機械化醫(yī)療護理床等產(chǎn)品來自動翻身等。

三、構(gòu)建臥床病人服努體系

（一）溝通協(xié)調(diào)老年服務主體，整合服務過程資源

臥床老年人的服務需求不僅來自于老年人自身的醫(yī)療、養(yǎng)老、精神等需求，還來自老年人的子女、家庭、朋友、社區(qū)，因此服務的對象不僅有臥床老年人。由于臥床老年人的服務提供主體具多樣化特點，老年服務研究的對象不僅局限于臥床老年人，而且需要關(guān)注基于空間和社會關(guān)聯(lián)在一起的相關(guān)群體和相關(guān)地區(qū)的需求及其自組織性，例如：基于空間相關(guān)的社區(qū)組織，基于社會相關(guān)的政府部門和非盈利組織，基于臥床老年人具體需求的提供養(yǎng)護服務的公司企業(yè)等。針對臥床老年人的護理服務系統(tǒng)可以從設計的角度介入，解決老年服務主體之間復雜的協(xié)調(diào)問題，借助服務設計的理念，從整體的視角出發(fā)，用服務系統(tǒng)充當各部分之間的黏合劑和調(diào)節(jié)劑，重新整合服務過程中的物質(zhì)資源和非物質(zhì)資源，解決醫(yī)療資源浪費與服務供給不足的問題[9]（如圖4）。

（二）構(gòu)建臥床病人需求支持網(wǎng)絡

根據(jù)中國老齡科學研究中心關(guān)于老年人口自理能力的調(diào)査數(shù)據(jù)，具體細化到老年人日常生活中的自理自立需求主要包括“吃飯、上下床、洗澡、上廁所、穿衣和室內(nèi)走動”6項;由此，我們提煉出老年臥床病人的利益相關(guān)者：臥床老人、家人、陪護、醫(yī)院、社區(qū)、政府部門、公司企業(yè)、非營利組織。其中臥床老人、家人、陪護、醫(yī)院是主要利益相關(guān)者，社區(qū)、政府部門、公司企業(yè)、非營利組織是次要利益相關(guān)者。

主要利益相關(guān)者：家人的主要痛點是需要耗費大量時間精力來照顧臥床病人，伴隨而來的是經(jīng)濟壓力和心理折磨;負責照料臥床病人的陪護人員要面對每天沉重繁雜的重復工作，還要面對由工作帶來的精神壓力和來自病人家屬的不信任;對醫(yī)院而呂，方面對比起醫(yī)療需求的日益增長，醫(yī)療資源不足的問題亟待解決，另一方面病人對醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量的訴求愈發(fā)增高;社區(qū)醫(yī)院以全科醫(yī)院的附屬門診為主，目的是為社區(qū)成員提供常見病、輕微病診治和預防保健康復護理，因此在硬件設施、醫(yī)療設施、人員配備等方面能力有限。

次要利益相關(guān)者：社區(qū)工作者包括社區(qū)黨組織、居委會及社區(qū)服務站等機構(gòu)人員，2000戶以下的社區(qū)中專職社區(qū)工作人員通常不超過20人，要負責照顧老人、孤兒、殘疾人、貧困戶和挽救失足青少年等社會工作，社區(qū)工作者的上門服務對所轄社區(qū)內(nèi)的臥床老人幫助很有限;近十余年間政府部門一直在不斷探索用以解決老齡化嚴重這一問題的對策，但面對復雜且不斷變化的老齡化情況，得到切實有效的養(yǎng)老模式仍需時間探索;隨市場的逐漸成熟，老齡市場成為各公司企業(yè)發(fā)展的新目標領(lǐng)域，其中有部分機構(gòu)也在探索針對失能或半失能臥床病人的老齡產(chǎn)業(yè)商業(yè)模式;非營利組織則組織社工為臥床老年人提供固定定期上門服務（如表2）。

臥床病人服務系統(tǒng)需要將多樣化的物質(zhì)資源和非物質(zhì)資源進行有機聯(lián)合，并對可流動的資源進行重新分配整合，進一步設計并構(gòu)建護理系統(tǒng)運行的支持網(wǎng)絡。在臥床病人護理服務系統(tǒng)的具體場景中，臥床病人的主要需求是安全健康需求和自理自立需求，需要如養(yǎng)老機構(gòu)用品、日常生活用品的基礎(chǔ)物資和如養(yǎng)老機構(gòu)、老年服務、運營管理供應鏈等服務需求支持網(wǎng)來支持這兩項基本需求，基礎(chǔ)物資與服務需求支持網(wǎng)涵蓋臥床老年人的生活醫(yī)療護理服務、醫(yī)療援助咨詢等信息服務和以醫(yī)療健康護理產(chǎn)品為主的衣食住行的產(chǎn)品設計（如圖5）。

（三）以居家養(yǎng)老模式為基礎(chǔ)建立核心服務接觸點

依照前文對醫(yī)療專護、機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老這四種養(yǎng)老模式的分析中不難看出，除極少數(shù)完全無法脫離專業(yè)醫(yī)療護理的老人外，由于機構(gòu)養(yǎng)老價格高昂、床位緊張、容載力有限，再加上老年人最熟悉社區(qū)和家庭的環(huán)境，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老成為大部分老年人的最優(yōu)選。從為老年人服務以及地理位置的角度而言，這兩種模式的特點是就近提供服務、老人與護理人員之間相互熟悉，從而也最能了解老年人的需求，具有得天獨厚的優(yōu)勢。同時，從分布式經(jīng)濟的角度上，社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)可以為社區(qū)居民提供方便的服務，使居家養(yǎng)老則更為便捷舒適;并且，社區(qū)和家庭也可以為老年人提供最熟悉的交往方式與交流環(huán)境。建立服務接觸點可將服務提供者和老年人連接在同一平臺：服務提供者通過接觸點可及時根據(jù)老年人的需求提供最適合它們的服務，如營養(yǎng)餐配送、護理上門等服務;另一方面，老年人的需求和用后反饋也可通過接觸點及時傳達給服務提供者，服務提供者可及時調(diào)整老年服務政策、相關(guān)產(chǎn)品設計方向和服務的具體實施過程，雙方互相促進，最終達到便捷、高效、靈活與人性化的服務效果（如圖6）。

（四）構(gòu)建臥床病人居家護理系統(tǒng)設計

臥床病人居家護理系統(tǒng)的設計中，將各方利益相關(guān)者聯(lián)系起來，通過移動數(shù)字設備和產(chǎn)品將老年人、家人、陪護人員和醫(yī)療機構(gòu)數(shù)字化，從而構(gòu)建臥床病人居家護理服務的服務平臺，依托這個平臺，實現(xiàn)臥床病人的周邊各方資源的聯(lián)動，為老人，尤其是臥床老人提供長期固定的護理服務。首先是面向老年人的數(shù)字化服務：通過具有檢測功能的護理設備，實現(xiàn)臥床老年人的身體健康數(shù)據(jù)、服務需求呼叫、生活休閑等的數(shù)字化，建立實時全面的數(shù)字健康檔案。其次是面向陪護人員的數(shù)字化服務：陪護人員經(jīng)過培訓、考試和認證上崗，上崗佩戴專用的智能設備或?qū)Ｓ肁PP實現(xiàn)服務的數(shù)字化（記錄位置、工作時長、唯一性、護理工作監(jiān)控等），平臺自動結(jié)算護理服務費，并提供用戶評價功能;按接單的響應時間、次數(shù)、設備確認的工作量等建立陪護人員工作日志，按一定周期自動評定陪護人員的服務水平的不同等級，根據(jù)等級確定薪資水平，并給予其他有需求者參考。同時就近聯(lián)通附近醫(yī)院，將老人的身體數(shù)據(jù)進行實時同步監(jiān)控，根據(jù)臥床老人身體狀態(tài)及時調(diào)整治療方案及預警（如圖7）。

結(jié)語

在老齡化加劇、臥床人口增加、醫(yī)療護理資源緊缺的現(xiàn)階段，家庭仍然是臥床老年人長期護理的主要提供者。在臥床老年人生活護理和醫(yī)療服務需求上升的情況下，獨立單一的服務提供者不僅難以滿足其需求，更會造成資源浪費，從而根據(jù)老年人的身體狀態(tài)和生活環(huán)境，建立居家護理服務平臺，高效聯(lián)合利用醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療、企業(yè)和機構(gòu)的資源和其他社會力量，最大程度提高臥床病人的護理質(zhì)量，并減輕醫(yī)院及家庭壓力。

本研究得到2018年北京高等學校高水平人才交叉培養(yǎng)計劃——實培計劃工作平臺資助及中國科學院地理科學與資源研究所高曉路研究員指導。

基金項目：國家自然科學基金（41871171）。

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