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隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)手術(shù)的廣泛開展和技術(shù)革新，經(jīng)橈動脈路徑已成為主流入路，最新指南推薦行急診PCI術(shù)優(yōu)先考慮經(jīng)橈動脈路徑。Campeau[1]成功完成首例經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(shù)和Kiemeneij等[2]成功進(jìn)行首例經(jīng)橈動脈冠狀動脈支架植入術(shù)后，橈動脈路徑穿刺血管并發(fā)癥發(fā)生率低，能早期活動，出血事件發(fā)生率低，病人易接受等優(yōu)勢，得到臨床廣泛普及[3]。但臨床實(shí)踐亦發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈路徑雖然并發(fā)癥發(fā)生率較低，但若處理不及時(shí)亦會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至致殘；同時(shí)，病人穿刺局部不適感覺發(fā)生率較高，上述不良事件逐漸被認(rèn)識和重視。

目前，經(jīng)橈動脈路徑術(shù)后基本均采用專用器械止血裝置，屬于單純物理壓迫止血方式，對并發(fā)癥發(fā)生有一定影響。中藥止血活血敷料由三七、蘆薈、大黃3味中藥和無菌敷料制作而成，經(jīng)過長期臨床實(shí)踐觀察，證明其能安全有效地降低橈動脈穿刺并發(fā)癥和局部不適感覺發(fā)生率，具有較單純無菌紗布敷料更優(yōu)的止血療效。本研究探討中藥止血活血敷料在經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療術(shù)后止血、預(yù)防血管并發(fā)癥及病人舒適性等方面的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年12月在重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科行經(jīng)橈動脈路徑PCI術(shù)病人200例，男125例，女75例，年齡(67.8±14.3)歲。入選病人按照完全隨機(jī)設(shè)計(jì)1∶1分為止血活血敷料組和對照組，各100例。止血活血敷料組術(shù)后采用中藥止血活血敷料聯(lián)合橈動脈專用止血器止血(Terumo橈動脈止血器，日本泰爾茂株式會社，LOT：XXRF06)；對照組術(shù)后采用常規(guī)無菌紗布敷料聯(lián)合橈動脈專用止血器止血(Terumo橈動脈止血器，日本泰爾茂株式會社，LOT：XXRF06)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：Allen試驗(yàn)陽性[4]；所有病人均為首次經(jīng)橈動脈路徑行PCI術(shù)；均置入6Fr橈動脈血管鞘管。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克；未控制高血壓；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重肝腎功能不全；更換預(yù)定橈動脈穿刺套裝；PCI術(shù)中出現(xiàn)與穿刺及鞘管置入無關(guān)并經(jīng)造影證實(shí)的前臂動脈損傷或穿孔；橈動脈鞘管置入后無法送入導(dǎo)絲或?qū)Ч?；存在抗血小板藥物治療禁忌?個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過類似橈動脈穿刺操作；精神障礙病人；研究者認(rèn)為不適合。本研究經(jīng)過重慶市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且病人術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 止血活血敷料的制作 止血活血敷料由重慶市中醫(yī)院中藥制劑研究室制作提供。止血活血方由三七、蘆薈、大黃按照1∶1∶1比例制成中藥膏劑，將10 g膏劑涂抹于兩層2×3 cm無菌紗布之間，采用高壓滅菌方式消毒滅菌后真空包裝，每例病人術(shù)后取出一片使用。

1.3 經(jīng)橈動脈路徑PCI術(shù)手術(shù)操作 所有入選病人術(shù)前均依據(jù)相關(guān)指南給予阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛口服。常規(guī)1%利多卡因在橈動脈穿刺部位行局部麻醉，均使用6Fr Terumo橈動脈穿刺套裝(20G套管穿刺針，0.025英寸直導(dǎo)絲，16 cm橈動脈鞘管)，采用Seldinger技術(shù)行橈動脈穿刺。置入鞘管后從側(cè)壁常規(guī)注入普通肝素3 000 U后行冠狀動脈造影術(shù)，PCI術(shù)時(shí)根據(jù)病人體重追加普通肝素2 000～5 000 U。冠狀動脈造影術(shù)首選5Fr Terumo共用造影導(dǎo)管，PCI術(shù)時(shí)均選用6Fr Guiding導(dǎo)管，手術(shù)均使用260 cm Terumo導(dǎo)引導(dǎo)絲。術(shù)后堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板藥物治療(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛)；并根據(jù)病人病情需要，考慮使用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和抗凝治療。

1.4 術(shù)后鞘管拔除和止血操作 所有入選病人術(shù)后壓迫止血操作前均先回撤橈動脈鞘管2～3 cm。止血活血敷料組：將每片中藥止血活血敷料沿其長軸置于動脈鞘管入皮處，使皮膚穿刺點(diǎn)位于止血敷料中心，將Terumo止血器的壓迫球囊置于止血敷料上方，壓迫球囊遠(yuǎn)心緣超出皮膚穿刺點(diǎn)2～3 cm，之后撤出橈動脈鞘管，使用專用注射器向壓迫球囊內(nèi)注射10～15 mL空氣，使壓迫器固定并保持合適壓力。對照組：將1張無菌紗布敷料置于皮膚穿刺點(diǎn)部位，將Terumo止血器壓迫球囊置于止血敷料上方，之后撤出橈動脈鞘管，使用專用注射器向壓迫球囊內(nèi)注射10～15 mL空氣，使壓迫器固定并保持合適的壓力。

1.5 止血裝置的護(hù)理及撤除 術(shù)后止血操作30 min后開始減輕橈動脈穿刺部位壓迫力度，保證皮膚穿刺點(diǎn)無滲血，且止血壓迫器近、遠(yuǎn)心端均可觸及橈動脈搏動。術(shù)后2 h起，每小時(shí)進(jìn)行止血壓迫器減壓1次，觀察指標(biāo)同上；末次減壓后觀察穿刺處皮膚是否有滲血，觀察時(shí)間15 min，若無滲血可解除止血壓迫器和敷料，并記錄止血時(shí)間。

1.6 研究方法和觀察指標(biāo) 記錄所有入選病人解除止血裝置時(shí)間，并根據(jù)病人術(shù)后壓迫止血感受進(jìn)行舒適度評價(jià)；并于術(shù)后3 d和1個(gè)月行彩色血管多普勒超聲檢查，評估穿刺血管并發(fā)癥的情況。

病人舒適度分為3級：1級定義為前臂、手掌腫脹感；2級定義為前臂、手掌腫脹、疼痛感，但可耐受；3級定義為不能耐受的腫脹、疼痛感。

血管并發(fā)癥包括：前臂血腫、橈動脈閉塞、持續(xù)性滲血、解除包扎或止血裝置后遲發(fā)型出血、肌筋膜綜合征。若同一病人同時(shí)合并兩個(gè)或以上并發(fā)癥，則重復(fù)計(jì)數(shù)。橈動脈閉塞定義為術(shù)后橈動脈搏動消失且經(jīng)多普勒超聲檢查證實(shí)，術(shù)后3 d閉塞者定義為早期閉塞，術(shù)后1個(gè)月閉塞者定義為晚期閉塞。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

2.2 兩組術(shù)后止血時(shí)間比較 止血活血敷料組止血時(shí)間(243.7±46.8)min，對照組止血時(shí)間(288.1±47.3)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后舒適度比較 止血活血敷料組舒適度1級比例高于對照組(P<0.05)，舒適度3級比例明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后舒適度分布比較 例

2.4 兩組穿刺橈動脈血管并發(fā)癥情況比較 止血活血敷料組發(fā)生血管并發(fā)癥6例，對照組13例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組穿刺橈動脈血管并發(fā)癥情況比較 例

注：兩組總并發(fā)癥比較，P<0.05

3 討 論

經(jīng)橈動脈路徑PCI較經(jīng)股動脈路徑具有明顯優(yōu)勢[5-7]，主要表現(xiàn)為血管并發(fā)癥較少和病人舒適度較好。相關(guān)臨床研究均顯示經(jīng)橈動脈路徑冠狀動脈介入治療的優(yōu)越性。盡管如此，經(jīng)橈動脈徑路臨床實(shí)踐常出現(xiàn)局部腫脹疼痛、橈動脈損壞、手部缺血壞死等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重肌筋膜綜合征，導(dǎo)致殘疾[8-10]。因此，目前相關(guān)指南大力推薦使用經(jīng)橈動脈路徑開展冠狀動脈介入治療趨勢下，如何規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)經(jīng)橈動脈路徑冠狀動脈介入治療安全、可靠是一個(gè)重要問題。

目前，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后止血方式主要是加壓止血，不論采用彈力繃帶加壓，還是氣囊加壓止血裝置等，機(jī)制均一樣，屬于物理止血范疇[11]。臨床實(shí)踐中，由于術(shù)后操作不規(guī)范，常出現(xiàn)前臂血腫、橈動脈閉塞、持續(xù)性滲血、遲發(fā)型出血及肌筋膜綜合征等血管并發(fā)癥；同時(shí)，部分病人出現(xiàn)前臂、手掌腫脹、疼痛感等不適[12]。因此，持續(xù)改進(jìn)橈動脈穿刺部位止血方法，優(yōu)化設(shè)計(jì)顯得十分重要。

中醫(yī)外治是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，其療效獨(dú)特、作用迅速、歷史悠久，具有簡、便、廉、驗(yàn)之特點(diǎn)。與內(nèi)治法相比，具有“殊途同歸，異曲同工”之妙，對“不肯服藥之人，不能服藥之癥”，尤其對危重病癥，顯示其治療之獨(dú)特。針對經(jīng)橈動脈路徑冠狀動脈介入治療后橈動脈穿刺部位和橈動脈可能出現(xiàn)的局部癥狀、不適和相關(guān)血管并發(fā)癥，認(rèn)為應(yīng)屬于“絡(luò)病”范疇，病機(jī)概括為“絡(luò)脈阻滯”“血阻絡(luò)瘀”，核心治療原則為“通絡(luò)”，具體治法包括宣絡(luò)、透絡(luò)、清絡(luò)和通絡(luò)。根據(jù)上述中醫(yī)認(rèn)識，本研究選擇三七、蘆薈、大黃3味中藥按照1∶1∶1比例制成中藥浸膏，采用外敷方式改善橈動脈止血療效。方中三七散瘀止血，消腫定痛，止血而不留瘀，去瘀而不出血，達(dá)到通絡(luò)作用；蘆薈具有瀉火、解毒、化瘀等功效，發(fā)揮清絡(luò)、透絡(luò)作用；大黃則有涼血解毒，逐瘀通經(jīng)功效，對外傷瘀血證有獨(dú)特療效；三藥配合，共同實(shí)現(xiàn)止血、活血、化瘀的臨床作用，改善病人的局部癥狀，較少出現(xiàn)血管并發(fā)癥。

本研究結(jié)果可見，止血活血敷料組止血時(shí)間、病人局部舒適度和血管并發(fā)癥方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明中西醫(yī)結(jié)合止血方式較傳統(tǒng)物理壓迫止血方式更具優(yōu)勢。今后需要進(jìn)行多中心大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證療效，同時(shí)，將從藥理學(xué)角度對止血活血敷料的作用機(jī)制進(jìn)行深入分析。

綜上所述，本研究采用中藥止血活血敷料聯(lián)合壓迫止血方法對經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療后穿刺部位進(jìn)行止血治療，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生率，并提高病人的舒適度。