2016年，人力資源和社會保障部《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》一經(jīng)公布，業(yè)內(nèi)即稱之為是除養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育以外的“第六險”，原因有3個：一是主管部門是社會保險管理部門；二是該保險屬于社會保險的范疇，遵循社會保險的籌資方式和待遇給付方式；三是該保險與養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育一樣，是個人特別是老齡化之后必需的服務(wù)保障。

15個試點起步探索

2016年試點啟動后，除少數(shù)幾個已經(jīng)探索過長護險工作的地區(qū)，大部分地區(qū)都于2017年開始根據(jù)文件精神開展試點工作。筆者參照各個地區(qū)的政策文件、制度進展，對15個城市長護險試點的相關(guān)工作進行分析。

參保對象范圍以城鎮(zhèn)職工為主。從參保性質(zhì)來看，大多數(shù)試點城市的長護險主要覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人群，部分城市同時納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參保人群，一些城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制已經(jīng)統(tǒng)一的城市也擴大至城鄉(xiāng)參保居民。從資格條件來看，既有對參保人年齡進行限制的方式；又有江蘇省南通市等通過《日常生活活動能力評定量表》進行先評估再確定是否入保的方式。

籌資來源以醫(yī)?；饎潛転橹?。長期照護服務(wù)發(fā)生幾率大、受眾廣、費用增長較快，國際上大多數(shù)采用保費收入、服務(wù)使用者部分負擔(dān)費用和財政補貼相結(jié)合的籌資方式?！吨笇?dǎo)意見》規(guī)定，“試點階段資金籌集可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金?！痹圏c地區(qū)長護險資金主要來源于醫(yī)?；饎潛堋€人繳費、單位繳費和政府財政補助，各試點地區(qū)籌資方式的差異主要在于醫(yī)?；饎潛芘c后幾種方式的比例。

失能評估標(biāo)準(zhǔn)的運用以準(zhǔn)入為主。失能評估是長期照護服務(wù)目標(biāo)人群的重要識別工具，是長護險實施的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是參保人獲得何種受益的評價標(biāo)準(zhǔn)。盡管所有的試點城市都制定了失能評估標(biāo)準(zhǔn)，但對于其應(yīng)用大多數(shù)都停留在作為長護險的準(zhǔn)入門檻，僅有上海市等少數(shù)地區(qū)將失能評估標(biāo)準(zhǔn)同時運用于后續(xù)服務(wù)的提供當(dāng)中、作為確定照護等級的依據(jù)。

服務(wù)內(nèi)容以醫(yī)療護理和日常照料為主。長期照護既有別于傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)，又不同于現(xiàn)有的疾病診療服務(wù)，是為失能者、半失能者提供的從飲食起居照料到急診治療康復(fù)等的滿足其基本社會功能的服務(wù)。從試點城市對長護險內(nèi)容的規(guī)定上看，大部分地區(qū)為醫(yī)療護理和日常照料。

給付方式主要以報銷為主。《指導(dǎo)意見》要求，“根據(jù)護理等級、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策，對符合規(guī)定的長期護理費用，長期護理保險基金支付水平總體上控制在70%左右。具體待遇享受條件和支付比例，由試點地區(qū)確定?！痹圏c地區(qū)大多按照比例報銷，基本符合《指導(dǎo)意見》提出的70%的水平線；青島、長春、上海的報銷比例高達90%。

單靠社會保險獨木難支

長期護理保險的試點工作表明國家已經(jīng)從政策層面上開始重視失能照護問題，在具體實施上更是采取了社會保障的寬廣思路，明確區(qū)別于傳統(tǒng)的以民政救助惠及面有限的思路，是重要的進步。但是，長期照護涉及面廣，且費用增長迅速，單靠社會保險制度“獨木難支”。

長護險作為新建立的制度，依靠現(xiàn)有的醫(yī)?；I資來源和管理渠道，有利于制度的快速建立。但是，實施范圍比較有限、待遇水平相對較低，特別是模仿原有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的模式，容易將其他人群排除在外，不利于公平性的實現(xiàn)。因此，在發(fā)展到一定程度時，必須考慮其他人群的參保資格；對于弱勢人群和貧困人群，政府應(yīng)該發(fā)揮兜底的作用，確保公平性。

目前，長護險基金的籌資來源需要完善。

一方面，在人口老齡化和醫(yī)療費用過快增長的情況下，醫(yī)?；鹈媾R“穿底”危險，從現(xiàn)有醫(yī)?；鹬袆澇鲆粔K作為長護險基金來源，并不會太多且可持續(xù)性待議。另一方面，從國外經(jīng)驗來看，將醫(yī)保作為長護險基金主要來源，易導(dǎo)致醫(yī)療需求與照護需求的過分摻雜，而使原本僅需簡單醫(yī)療服務(wù)的參保人以疾病治療方式住院治療甚至“壓床”，從而發(fā)生保險費用的急劇上升。因此，建立相對獨立的長護險基金來源很有必要。同時，長護險的受益內(nèi)容應(yīng)該嚴(yán)格限定，通過開發(fā)適宜我國人口特征的失能評估量表作為照護受益或補貼的評價標(biāo)準(zhǔn)，避免與傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)和疾病診療服務(wù)混淆，從而提高邊際效益。

長期照護雖然面對的是失能、半失能的老年人群，但是涉及的確是整個家庭，因此，對于長期照護制度的設(shè)計更多應(yīng)該以家庭為基本單元。目前，試點地區(qū)仍然遵循傳統(tǒng)的醫(yī)?；鹬粚C構(gòu)補償?shù)姆绞健Ｊ聦嵣?，家庭提供的照料不僅成本低廉，而且還有情感滿足等機構(gòu)照料沒有的內(nèi)容；當(dāng)然，家庭照料也有成本，包括直接費用和誤工成本等。從這個角度來講，家庭作為服務(wù)提供者，也應(yīng)該獲得補償。建議長護險由主要補機構(gòu)的方式轉(zhuǎn)向補貼家庭與機構(gòu)相結(jié)合的方式，這既是承認當(dāng)前照料以家庭提供為主的現(xiàn)實，也是提高照料質(zhì)量、降低照料成本、保障長護險基金安全的需要。