陳慧媛

【摘 要】 隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院的收入補償渠道由原來的三個減少為兩個，而成本卻逐年增加。公立醫(yī)院要在公益性的前提下維持運營，必須改變管理模式，由重收入向重成本轉變。受盈利模式的影響，現(xiàn)行成本管理存在理念落后、精細化程度不高、成本核算無法滿足管理需要、信息化水平滯后等諸多問題。文章通過分析醫(yī)改對公立醫(yī)院成本管理帶來的影響，結合公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀，探索新形勢下成本管理的思路。

【關鍵詞】 醫(yī)改; 成本管理; 藥品加成

【中圖分類號】 F230? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2019）06-0140-04

目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū)，取消藥品加成政策全面鋪開，醫(yī)?？刭M作為醫(yī)改的重頭戲，也在各省市拉開了序幕。對于眾多依賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的公立醫(yī)院來說，藥品加成的取消切斷了主要的收入來源，而隨著醫(yī)院的發(fā)展，支出項目不減反增。財政投入十分有限，如何在保障公益性的前提下維持醫(yī)院的運營，成為公立醫(yī)院亟需關注的問題。

2015年，國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年在第十一屆健康產業(yè)高峰論壇上表示，醫(yī)改帶來的收益減少，需要“政府補一些，價格調整一些，醫(yī)院消化一些”。“醫(yī)院消化一些”，即醫(yī)院要進行成本管理，學會“開源節(jié)流”[ 1 ]。本文分析醫(yī)改對公立醫(yī)院成本管理帶來的影響和挑戰(zhàn)，結合成本管理現(xiàn)狀對新形勢下醫(yī)院成本管理的發(fā)展思路進行研究和思考。

一、醫(yī)改對成本管理帶來的影響

隨著醫(yī)?；鸨P子不斷擴大，醫(yī)院更關注收入的增長，關注如何增加床位、擴大規(guī)模、吸引病源，對成本往往采用粗放型管理。取消藥品加成，分級診療、按病種付費的推進，意味著公立醫(yī)院的收入增長空間越來越小，公立醫(yī)院想繼續(xù)運營下去，必須從重收入、重規(guī)模向重成本、重效率改變。

（一）藥品零加成減少了醫(yī)院的收入補償渠道

藥品的零加成政策減少了醫(yī)院的收入來源，促使醫(yī)院把關注點放在“節(jié)流”上[ 2 ]。從醫(yī)院角度來說，為了應對收入減少帶來的損失，一要壓縮藥品和耗材的收入占比;二要降低經營成本，提高資產使用效率;三要探索新形勢下的藥房管理模式，提高藥房的投入產出比。

（二）醫(yī)療服務項目價格調整改變了收入結構

調整醫(yī)療服務價格是深入推進醫(yī)改的主要措施，醫(yī)療服務價格調整的方向是降低大型設備檢查費，提高技術勞務性項目收費。改革后收入結構的變動直接影響到相關科室的工作量和資源占用，比如內科門診中開具常用藥、慢性病藥的患者由于醫(yī)事服務費的調整大量分流到社區(qū)，而放射科由于CT、核磁等項目價格降低導致工作量不斷增長，但是相應的資源分配卻沒有隨之改變。

醫(yī)院對資源的分配應該服從醫(yī)改方向。醫(yī)療服務收入結構的變動對人、財、物和空間等資源配置提出了更高的要求，如何合理配置資源，減少資源閑置，提高資源使用效率，是醫(yī)院成本管理面臨的重要課題。

（三）支付方式改革對固有的盈利模式造成沖擊

不同的支付方式導致公立醫(yī)院不同的行為模式。過去按項目付費機制下，醫(yī)院收入來源于項目的工作量，開單越多，收入越多，為了利益最大化容易導致過度醫(yī)療的行為;而以病種付費為主的多元化支付方式，將超出付費標準的費用分擔給醫(yī)院，醫(yī)院的成本來源于項目的工作量，開單越多，成本越大，能夠促進醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)療行為，形成以成本為中心的經營模式。

支付方式的改革對醫(yī)院固有的盈利模式帶來了很大沖擊。單純?yōu)榱私档统杀?，減少醫(yī)療服務項目和耗材使用，可能無法實現(xiàn)醫(yī)療服務目標;增加檢查、治療服務，成本超出付費標準太多，可能導致醫(yī)院無法生存。如何準確測算成本，合理規(guī)劃治療路徑，在保證醫(yī)療效果的基礎上降低醫(yī)療服務成本，是公立醫(yī)院成本管理面臨的挑戰(zhàn)。

二、成本管理的現(xiàn)狀

（一）成本管理的觀念落后

長期以來受盈利模式的影響，公立醫(yī)院更關注于收入的規(guī)模，沒有足夠的動力主動進行成本管理。即使開展成本核算的部分醫(yī)院，對成本管理的認識也比較片面，認為成本管理就是成本核算，成本核算軟件種類越多，成本管理越先進，這種觀念一定程度上會制約成本管理的探索[ 3 ]。成本核算的本質是對象化的費用，它將各種費用通過不同的分攤標準分攤到核算對象上，重點在結果的產出;而成本管理是通過規(guī)范業(yè)務流程、合理配置資源等方式提高投入產出率，重點在業(yè)務的管理過程。也就是說很多醫(yī)院僅僅停留在數(shù)字核算階段。

（二）成本管理的精細化程度不高

成本精細化管理是可靠的成本分析、成本核算的前提，醫(yī)院成本管理的精細化主要體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的準確性、管理的細節(jié)性以及管理的科學性[ 4 ]。目前很多醫(yī)院成本管理的精細化程度不夠，表現(xiàn)在以下方面：

1.基礎數(shù)據(jù)不準確。比如：醫(yī)院不同業(yè)務系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)由于口徑不一致經常存在差額，水電費等公用費用的分攤計量方式不合理，HIS系統(tǒng)中存在明細項目信息不準確的現(xiàn)象，基礎數(shù)據(jù)直接影響到成本分析和決策的準確性。

2.材料管理不夠精細。很多公立醫(yī)院材料購買時沒有進行可行性研究，沒有責任到人，發(fā)生問題后無法追溯;材料領用時以領代耗，大量耗材積壓在使用科室，不能真實反映使用情況;材料使用時沒有進行消耗分析和數(shù)量對比，不清楚有無浪費、盜用現(xiàn)象;高值耗材沒有實施一物一碼的關聯(lián)，采用零庫存，不及時入賬。

3.大型設備購買不科學。設備采購前沒有進行充分論證，設備可能存在重復購置、閑置、不會用的問題;設備采購后沒有持續(xù)進行經濟效益分析，判斷設備使用是否符合預期。

（三）成本核算對成本管理的支持有限

國內很多醫(yī)院已經逐步建立起成本核算體系，根據(jù)核算對象的不同，通常包括科室成本核算、醫(yī)療項目成本核算和病種核算。但經過幾年的核算發(fā)現(xiàn)，成本核算對提高成本管理的作用有限，究其原因有兩個方面：

1.成本核算方法的適用性。成本核算的本質是對象化的費用，更適合以直接成本為主、標準化程度較高的服務，對于以間接成本為主、個性化的醫(yī)療服務來說，無論是按人員，還是按工作量分攤，都會與真實成本相偏離，把結果用到決策上，會造成偏差。

2.成本核算過程沒有深入業(yè)務科室。在成本核算中，過于強調結果的產出，而對核算過程中遇到的問題沒有進行深入的分析，比如HIS系統(tǒng)科室數(shù)據(jù)不準確、手術室沒有二級庫核算等問題。這些恰恰是成本管理需要關注和持續(xù)改進的。

（四）信息系統(tǒng)建設滯后

公立醫(yī)院作為人員密集型、技術密集型、資金密集型的機構，良好的信息系統(tǒng)建設是運營的前提。但醫(yī)院信息系統(tǒng)建設遠遠滯后于管理的需求。主要表現(xiàn)在以下方面：

1.信息系統(tǒng)缺乏整體設計理念。在成本核算工作中，往往需要將業(yè)務系統(tǒng)提供的原始數(shù)據(jù)進行二次處理，說明醫(yī)院成本核算軟件與其他業(yè)務軟件之間難以共享和交換數(shù)據(jù)，各軟件形成信息孤島。

2.現(xiàn)有的信息系統(tǒng)功能不夠完善。比如物流系統(tǒng)對耗材的管理，只能顯示耗材的入庫、出庫情況，各科室核算時以領代用，無法實時反映耗材使用情況，大量的耗材存放在使用科室。對于高值耗材的管理，各醫(yī)院普遍采用零庫存的管理模式，由供應商按需送貨，使用后辦理出入庫的現(xiàn)象普遍，信息系統(tǒng)并不能隨時監(jiān)控。

3.財務核算自動化程度低。信息流無法實時匯總，會計核算無法自動生成。一方面，財務人員無法從繁重的基礎核算工作中解脫出來，把更多的時間放在成本管理上;另一方面，由于無法實時提供財務信息和預算信息，對成本管理精細化帶來了阻礙。

三、新形勢下成本管理的思考

（一）提高精細化管理水平

相對于企業(yè)管理來說，醫(yī)院的精細化管理水平還有很大的提升空間，公立醫(yī)院應該重點關注以下方面：

1.提高基礎數(shù)據(jù)的準確度。一是基礎數(shù)據(jù)產生時核實準確性。比如HIS系統(tǒng)中開單和執(zhí)行科室不正確，對人員、面積等基礎數(shù)據(jù)沒有及時更新。二是財務入賬時增強規(guī)范性，嚴格按照會計準則和內部控制制度的規(guī)定入賬。三是費用分攤時強調科學性。比如很多醫(yī)院的水電費依然按面積或人頭分攤到科室，往往跟科室的實際耗費量存在偏差。排除大功率設備科室后再按面積分攤更為合理。

2.材料管理細節(jié)化。材料引進時，科室需要寫可行性報告，對醫(yī)療成本、科室費用做出承諾，主管院長審批后由經管部門進行成本效益核算，本著誰引進、誰使用、誰負責的原則，責任到人;材料領用時，控制科室?guī)齑?，以留置針為例，計算科室收費例數(shù)與留置針領用數(shù)的比例，如果差別太大，可能存在庫存過多或者盜用現(xiàn)象;材料使用時，及時進行數(shù)量對比和消耗分析，比如核算放射膠片，先按照工作量計算出月度標準消耗量3 200張，實際消耗量3 526張，損耗率為10.18%，對損耗率進行分析對比，尋找原因;針對手術室的材料管理，由于價值高，種類繁多，可以采取手術室下設三級庫，以手術間為結算單位，由巡回護士負責，按實際需求辦理材料出入庫。

3.固定資產管理科學化。固定資產購買前，進行可行性論證，通過本量利分析法，核算固定資產的保本工作量，除此之外還要考慮醫(yī)院周圍病源數(shù)量，能不能達到預計工作量，有沒有專業(yè)的操作人員，設備會不會閑置。固定資產購買之后，要進行持續(xù)的經濟效益追蹤和合理的資產配置，使資產達到預定的使用目標[ 5 ]。

（二）合理配置醫(yī)療資源

隨著藥品加成的取消和內涵耗材實行打包收費，藥品收入和材料收入成為無效收入，而醫(yī)療機構無論資金還是人力、物力、空間資源都是有限的，成本管理的目標就是將有限的醫(yī)療資源配置到有用的地方，產出更多的效益。

1.合理規(guī)劃科室資源投入。收入結構的調整對科室的工作量產生影響。一方面，通過數(shù)據(jù)對比的方式對醫(yī)改前后工作量進行分析，從而進行人員調配和材料管控。另一方面，利用項目成本核算結果，通過對不同科室同一治療項目進行人力分析，判斷醫(yī)護人員的工作量;通過對不同科室相同設備檢查項目進行工作量分析，合理調配固定資產，提高資產使用率。

2.探索新形勢下的藥房管理模式。藥品零加成政策實施后，藥房從利潤中心轉變?yōu)槌杀局行?，藥師也面臨著尷尬的處境。在醫(yī)改政策允許的前提下，將藥房托管給相關機構看似是個不錯的選擇，但是對藥品質量的監(jiān)管十分困難。目前藥師的專業(yè)性沒有得到充分發(fā)揮，應該抓住醫(yī)改的機遇，引導臨床藥師對患者臨床用藥進行咨詢和指導，對處方進行審核和點評，這樣不僅使藥師功能得到發(fā)揮，也提高了臨床的工作效率，降低診療風險。

（三）梳理業(yè)務流程

以病種付費為主的支付方式改革影響了公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位，為了應對支付方式的改革，應該通過價值鏈分析梳理業(yè)務流程，認識哪些是可增值的、有發(fā)展?jié)摿Φ牟糠?，哪些是非增值的、不必要的部分，在有限的時間內減少非增值服務時間，提高服務效率。對于必要的醫(yī)療服務，推行疾病分類和臨床路徑管理，使醫(yī)療服務管理標準化。一方面，有利于規(guī)避無效的服務環(huán)節(jié)，節(jié)省服務成本，提高診療效率;另一方面，醫(yī)療服務越規(guī)范，流程越標準，成本核算的數(shù)據(jù)越準確，對成本決策的支持力度越大。

（四）加強業(yè)務財務融合

醫(yī)院成本管理的主體通常為財務人員，成本管理的對象為業(yè)務科室，財務數(shù)據(jù)真正服務于業(yè)務需求離不開“業(yè)財融合”[ 6 ]。目前，大多數(shù)財務人員的分析工作停留在數(shù)字游戲上，沒有真正深入到業(yè)務科室，對業(yè)務流程缺乏了解。財務人員應該借助專業(yè)知識，通過預測分析、預算管理、成本控制的方法，用來源于業(yè)務科室的信息指導業(yè)務管理。

（五）開展以成本控制為核心的全面預算和績效管理

業(yè)務科室是目標導向的，而成本管理是過程導向的，從本質上說，成本管理是對業(yè)務科室的活動進行控制。所以無論是物資采購，還是日常支出，都需要對業(yè)務科室進行監(jiān)督，最好的方式就是開展全面預算管理，將預算的考核結果與績效掛鉤[ 7 ]。

公立醫(yī)院在戰(zhàn)略目標的基礎上編制支出預算，經過審批后下達到業(yè)務科室。支出活動產生時，首先要判斷是否有預算，通過預算進行成本控制和管理，并通過績效評價保障預算執(zhí)行。物資采購預算管理流程如圖1所示。

（六）提高醫(yī)院信息化水平

信息系統(tǒng)是醫(yī)院管理的支撐，無論是日常運營，還是成本管理，都通過信息系統(tǒng)將制度落地。醫(yī)院的信息系統(tǒng)要與醫(yī)療、管理深度融合，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，要推進人、財、物一體化管理，對流程進行優(yōu)化，從而為決策提供信息，提高管理效率。

1.搭建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)核算平臺，提高數(shù)據(jù)的共享性和一致性。將HIS系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、物流系統(tǒng)中的相關信息整合到信息化平臺，各類信息共享互用，避免信息孤島的出現(xiàn)。

2.提高財務核算的自動化程度，推進人、財、物的一體化和智能化管理。一方面，可以優(yōu)化業(yè)務流程，增加數(shù)據(jù)的準確程度;另一方面，可以減少財務人員工作量，解放財務人員，促進財務人員從核算型會計到管理型會計的轉型。

3.加強管理型軟件的建設。現(xiàn)有的財務軟件主要為財務核算服務，成本、預算、績效相關軟件缺乏科學性和可用性。手工分析數(shù)據(jù)工作量巨大，要做到精細化的成本管理，管理型財務軟件不可或缺。

4.醫(yī)院作為數(shù)據(jù)密集型機構，應該科學有效地利用大數(shù)據(jù)技術進行數(shù)據(jù)分析，從數(shù)據(jù)池中挖掘出數(shù)據(jù)價值，為醫(yī)院的經營服務。

四、結語

長期以來，受醫(yī)院盈利模式的影響，管理者對成本管理的關注較少。醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進使醫(yī)院不得不開始重視成本管理。成本管理是一個循序漸進的過程，公立醫(yī)院要在成本精細化的基礎上，合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化收入結構，在預算管理和績效管理的輔助下，提高資源的投入產出比，實現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。●

【參考文獻】

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[7] 陳文華.醫(yī)改政策下公立醫(yī)院成本核算與控制的思考[J].行政事業(yè)資產與財務，2017（24）：37，39.