楊正云

【摘 要】 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院面臨的風險日漸凸顯，主要包括財務風險、經(jīng)營風險、醫(yī)療質(zhì)量管理風險以及行風建設風險，而內(nèi)部控制是醫(yī)院進行風險管理、促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要手段。文章通過對國內(nèi)公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀的解析，提出醫(yī)院應從夯實內(nèi)部控制基礎環(huán)境、建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系、加強業(yè)務層面控制、建立健全內(nèi)部審計機構(gòu)四個方面完善基于風險管理的內(nèi)部控制體系，為醫(yī)院的長遠可持續(xù)發(fā)展奠定基礎。

【關鍵詞】 公立醫(yī)院; 風險管理; 內(nèi)部控制

【中圖分類號】 F23;R197.322? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2019）06-0137-03

近年來，伴隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院的管理體制、運行機制和監(jiān)管機制、補償機制正在逐步發(fā)生變革，公立醫(yī)院生存發(fā)展所依托的內(nèi)、外部環(huán)境也在發(fā)生深刻的變化。但由于過去國家對大型公立醫(yī)院資源配置傾斜，導致大型公立醫(yī)院仍然缺乏市場競爭意識，管理粗放，精細化、專業(yè)化程度不高，資源浪費、醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛及行風建設問題突出，醫(yī)院面臨的風險也日漸凸顯。那么公立醫(yī)院該如何強化風險管理？除了提升風險管理意識之外，結(jié)合公立醫(yī)院的實際情況系統(tǒng)有效地實施內(nèi)部控制，將內(nèi)部控制與風險管理兩者有機協(xié)調(diào)起來不失為一條現(xiàn)實可行的途徑。

一、公立醫(yī)院面臨的主要風險

當前公立醫(yī)院主要面臨四方面風險：一是財務風險[ 1 ]。公立醫(yī)院長期以來受計劃經(jīng)濟體制的影響，醫(yī)療資源處于低效率使用狀態(tài)，資產(chǎn)賬實不符，設備耗材采購價格虛高，亂收費、違規(guī)收費現(xiàn)象時有發(fā)生，預算管理和成本核算實施不規(guī)范。二是經(jīng)營風險。由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)藥政策和醫(yī)療行業(yè)環(huán)境發(fā)生變化，公立醫(yī)院經(jīng)營面臨諸多不確定因素，特別是分級診療、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等措施不斷出臺，醫(yī)院在中長期發(fā)展規(guī)劃、關鍵人才引進及學科發(fā)展、大型設備采購、醫(yī)院規(guī)模擴張與質(zhì)量提升等重大決策方面不能合理、恰當?shù)貐f(xié)調(diào)，從而可能造成醫(yī)院在發(fā)展過程中逐步喪失行業(yè)競爭優(yōu)勢。三是醫(yī)療質(zhì)量管理風險。相當數(shù)量的醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生在具有一定醫(yī)療水平的三級甲等醫(yī)院，各種原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛問題突出，引起社會各界及醫(yī)院對患者安全和醫(yī)療質(zhì)量安全高度關注[ 2 ]。四是行風建設風險。現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)療資源分布不均衡，匱乏和浪費并存，紅包、回扣等問題突出，進一步導致醫(yī)患矛盾日益突出、醫(yī)患關系日益緊張。

二、公立醫(yī)院面臨的風險與內(nèi)部控制的關系

建立一套高效的內(nèi)部控制規(guī)范體系，不僅有利于提升醫(yī)院的管理水平，還能夠防范醫(yī)院的各種風險，可以說內(nèi)部控制是醫(yī)院風險管理的重要手段。

2017年1月，浙江省某中醫(yī)院一位技術(shù)人員在某次技術(shù)操作中嚴重違反規(guī)程，導致治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。具體分析這起事故，關鍵點是操作人員為了節(jié)約耗材違規(guī)重復使用而導致感染，既反映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、業(yè)務操作流程、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督存在問題，同時也反映了醫(yī)院業(yè)務流與資金流以及物流管理存在問題。如果醫(yī)院內(nèi)控制度體系完善，通過數(shù)據(jù)分析、實物盤點等財產(chǎn)保護控制措施就可以發(fā)現(xiàn)業(yè)務收入與耗材的消耗不匹配等問題。由此可見，建立和實施一套合理、高效的公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，加強對醫(yī)院各項風險的防范與控制，是當前醫(yī)院在內(nèi)外部環(huán)境高度挑戰(zhàn)性和沖擊性的狀態(tài)下，保障患者安全和醫(yī)療服務質(zhì)量、提高醫(yī)療水平、增強醫(yī)院經(jīng)營管理能力、促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要手段[ 3 ]。建立并嚴格實施醫(yī)院內(nèi)部控制制度，對建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、安全”的醫(yī)院運營目標具有重要意義。

三、基于風險管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

由于公立醫(yī)院風險管理意識淡薄，造成目前內(nèi)部控制體系不健全、內(nèi)部控制環(huán)境薄弱、單位層面控制和業(yè)務層面控制存在缺陷、關鍵的控制措施落實不到位、沒有形成有效的內(nèi)部控制機制等現(xiàn)象普遍存在，具體表現(xiàn)為：

（一）管理者風險管理意識淡薄，對實施內(nèi)部控制認識不足[ 4 ]

公立醫(yī)院的國有性質(zhì)使得許多公立醫(yī)院的內(nèi)部管理者較為重視完成上級部門要求的工作任務，缺乏現(xiàn)代化醫(yī)院管理理念，醫(yī)院管理制度尚待完善;會計人員停留在算賬、報賬、記賬低層次的工作狀態(tài)，缺乏風險管理意識和對信息整理分析的能力，對業(yè)務和經(jīng)濟運行監(jiān)督與管理不到位。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設不健全

自2012年財政部要求行政事業(yè)單位實施內(nèi)部控制建設以來，由于各種原因，醫(yī)院對內(nèi)部控制體系建設認識不統(tǒng)一，目前還存在由審計部門抑或財務部門牽頭做內(nèi)部控制建設等分歧。大部分公立醫(yī)院內(nèi)控組織架構(gòu)的設置不健全，職責分工不明確，導致公立醫(yī)院內(nèi)控建設缺乏頂層設計，內(nèi)控建設不規(guī)范、不專業(yè)[ 5 ]。大部分醫(yī)院目前的內(nèi)部控制建設局限于規(guī)章制度的修訂，內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，風險評估流于形式，內(nèi)部控制的信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督缺失。

（三）業(yè)務層面的控制存在缺陷，控制措施落實不到位

針對醫(yī)院具體業(yè)務和事項，未能有效地綜合運用各種控制手段和方法，內(nèi)控措施落實不到位，可能會造成重大風險，例如：

1.社會責任控制方面，存在患者用藥安全、手術(shù)安全、麻醉安全、輸血安全、治療護理安全等醫(yī)療質(zhì)量安全問題。另外存在大處方、濫檢查、不合理收費等行業(yè)作風問題。醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)療糾紛逐年增多，這些都給醫(yī)院的經(jīng)營管理帶來極大的風險。

2.全面預算管理未能在醫(yī)院有效運用。筆者曾多次參與大型醫(yī)院巡查和公立醫(yī)院綜合績效考評工作，對行業(yè)內(nèi)全面預算管理工作較為了解，相當數(shù)量醫(yī)院的預算工作僅起到預測作用，全面預算管理得不到有效實施，從而未能有效發(fā)揮預算管理對醫(yī)院的計劃、組織、控制和協(xié)調(diào)作用。目前醫(yī)院全面預算管理工作存在的風險主要有：預算編制不科學、預算缺乏剛性、預算執(zhí)行進度不理想、考核不嚴格、預算管理流于形式。

3.全成本核算相對薄弱，對醫(yī)院的運營分析缺乏有效的數(shù)據(jù)支撐。多數(shù)醫(yī)院僅將變動成本、設備折舊等部分費用納入科室成本及績效考評范圍，成本核算缺乏科學性，控制力度不夠。大部分公立醫(yī)院尚未按照醫(yī)院財務與會計制度的要求開展床日、診次、項目成本和病種成本核算，成本核算的信息化程度低。

4.采購業(yè)務控制不到位。各醫(yī)院在招標采購管理上存在較多的問題，缺乏統(tǒng)一的指導和規(guī)范，招標采購制度不健全，設備、試劑、藥品采購價格虛高，設備物資采購的前期論證、過程監(jiān)控和后期驗收制度執(zhí)行不到位。

5.醫(yī)院對資產(chǎn)的管理和利用重視不夠。許多醫(yī)療機構(gòu)對資產(chǎn)的管理尚停留在財務部門管理賬務，總務、基建、設備、信息等相關部門管理實物，使用部門負責日常使用，醫(yī)院對資產(chǎn)的管理存在“重錢輕物、重購輕管”的現(xiàn)象，賬務管理、實物管理、實物使用部門分工不明晰，職責不明確。另外，存在資產(chǎn)管理賬實不符、資產(chǎn)清查制度落實不到位、大型設備更新改造經(jīng)濟效益論證不科學、缺乏效益分析、使用效能低下、資源浪費等問題[ 6 ]。

（四）內(nèi)部審計薄弱，沒有建立健全內(nèi)部審計機制[ 5 ]

一方面，目前大部分醫(yī)院雖然設有獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，但審計人員的力量有限，尤其缺乏自我監(jiān)督意識，醫(yī)院審計機構(gòu)發(fā)揮獨立審計的作用有限。另一方面，大部分醫(yī)院的內(nèi)部審計范圍有限，主要針對基建工程項目進行跟蹤審計，未能開展經(jīng)濟效益審計、經(jīng)濟責任審計、內(nèi)控體系審計、全面預算審計、全成本控制審計等專項審計。

四、加強風險管理，完善內(nèi)部控制的建議

公立醫(yī)院應該根據(jù)現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的要求，將風險管理與內(nèi)部控制兩者有機結(jié)合起來，發(fā)揮協(xié)同作用。具體措施可從以下方面入手。

（一）醫(yī)院重視，全員部署，夯實內(nèi)部控制基礎

內(nèi)部控制是一把手工程，其內(nèi)容建設的核心是控權(quán)，所以關鍵在于領導必須帶頭身體力行，發(fā)揮率先垂范作用[ 5 ]。醫(yī)院主要負責人的重視決定了內(nèi)控體系的建設深度和執(zhí)行效果。內(nèi)部控制事項需要全員參與和全過程管理，營造內(nèi)控制度的執(zhí)行文化，把內(nèi)部控制建設與廉政風險防控、醫(yī)療行業(yè)作風建設等相結(jié)合，形成合力，協(xié)調(diào)運行。為此，要強化醫(yī)院領導的自律意識和風險防范意識，營造“全員都是風險責任人”的內(nèi)控文化，增強“牢固樹立按規(guī)章制度辦事”的觀念。

（二）建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系

內(nèi)部控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督五項要素決定了內(nèi)部控制建設是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院領導班子、中層干部、全體員工共同參與，各職能部門分工協(xié)作，共同承擔相應的職責，努力實現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務、行政后勤與財務會計系統(tǒng)各有側(cè)重、相互協(xié)調(diào)、彼此監(jiān)督的全過程控制的管理機制[ 7 ]。

醫(yī)院應該建立健全內(nèi)部控制組織架構(gòu)并明確職責，設立內(nèi)部控制領導小組，小組成員為醫(yī)院領導班子成員，對內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負責;設立內(nèi)部控制工作小組，由財務部門牽頭，相關職能部門參與，共同組成內(nèi)部控制工作團隊，負責內(nèi)部控制在醫(yī)院各部門間的組織協(xié)調(diào)和日常事務性工作。內(nèi)部審計部門負責監(jiān)督檢查內(nèi)部控制的建立與實施，評價內(nèi)部控制的有效性。

（三）運用各種控制手段，加強業(yè)務層面控制

醫(yī)院的性質(zhì)和業(yè)務特點使其在醫(yī)療質(zhì)量管理、收退費環(huán)節(jié)的資金管理、全面預算管理、全成本核算、采購業(yè)務、資產(chǎn)管理等方面存在較大的風險。加強醫(yī)院業(yè)務層面的控制，首先須做好內(nèi)控工作的頂層設計，醫(yī)院應該構(gòu)建內(nèi)控體系建設的基本框架，綜合運用各種控制手段和方法，規(guī)范醫(yī)院各項業(yè)務的內(nèi)控標準，形成防范重大管理風險的內(nèi)控機制。其次根據(jù)內(nèi)部控制的要求，建立科學的、符合醫(yī)院特點的內(nèi)部組織架構(gòu)，明確崗位責任，單位各項業(yè)務制度化、流程化，建立既相互制約又相互協(xié)調(diào)的決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分立機制，做到管理制度化、制度流程化、流程崗位化、崗位職責化、職責表單化、表單信息化。

1.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療風險

導致醫(yī)療事故雖有技術(shù)上的因素，但不少還是醫(yī)療安全管理和責任心的問題。醫(yī)院應該加強醫(yī)療質(zhì)量安全制度建設，按“三基三嚴”的要求培訓和規(guī)范醫(yī)德醫(yī)風，增強醫(yī)務人員遵紀守法、規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識。要建立健全醫(yī)療安全管理制度，細化醫(yī)療質(zhì)量管理措施，加強醫(yī)療流程管理，建立不良醫(yī)療事件報告制度、手術(shù)患者安全目標管理制度、處方點評制度等。要規(guī)范診療行為，提升服務品質(zhì)，確保醫(yī)療和藥品使用安全。

2.建立健全全面預算管理與全成本控制體系

醫(yī)院全面預算管理是加強經(jīng)濟活動過程管理的工具，也是加強醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的重要內(nèi)部控制措施之一。醫(yī)院應推行全員參與、全過程管理、全方位監(jiān)控的全面預算管理與成本制度體系，將預算管理與成本控制的思想納入整個經(jīng)營管理過程中，認真落實，責任到人。建立有效的預算考核和預警體系是預算執(zhí)行的有力保障，對全成本情況和預算執(zhí)行情況進行跟蹤、分析與考核，通過考核和預警體系科學預測醫(yī)院未來的財務狀況。通過量化的分析與考核對每個利潤中心、成本中心的工作進行客觀評價，建立健全全成本核算、全面預算管理的激勵機制，調(diào)動職工參與預算管理和成本控制的積極性，從而保證醫(yī)院戰(zhàn)略的進一步落實，降低醫(yī)院經(jīng)營風險，提高醫(yī)院管理效率與經(jīng)營效益[ 8 ]。

3.創(chuàng)新管理手段，加強采購業(yè)務管理

大型三甲綜合醫(yī)院藥品和衛(wèi)生材料成本占比約50%，另外辦公和專用設備及其維修維護采購每年少則幾千萬元，多則億元，占醫(yī)院支出的5%以上。醫(yī)院每年的藥品、耗材、設備、維保等采購不僅金額大，且存在不少問題，因此公立醫(yī)院必須對采購業(yè)務嚴格管理，建立完善的采購管理體系，設置醫(yī)療設備委員會及招標采購領導小組（或招標采購歸口統(tǒng)一管理），健全采購管理制度，規(guī)范請購、論證、審批、招標、入庫驗收等流程。針對醫(yī)院低值易耗、科研臨床試劑等采購品種多、采購頻繁、采購價格信息不透明等問題，搭建采購報價信息化平臺，即SRM系統(tǒng)（Supplier Relationship Management），利用信息化手段加強對醫(yī)院的物料、訂單、計劃、信息、庫存等運營管理。同時加強供應商管理、供應商選擇、合同管理等采購關鍵環(huán)節(jié)的管理，利用SRM系統(tǒng)的支出分析功能，分析歷史采購支出數(shù)據(jù)、供應商銷售份額、采購價格趨勢等，實現(xiàn)采購行為可視化，從而達到加強采購控制、降低醫(yī)院成本的目的。

4.加強醫(yī)院資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益

加強醫(yī)院的資產(chǎn)管理對醫(yī)院未來持續(xù)發(fā)展具有非常重要的實踐意義。醫(yī)院應當重視資產(chǎn)管理，實行“統(tǒng)一領導，歸口管理”，建立健全資產(chǎn)管理組織架構(gòu)體系，設立國有資產(chǎn)管理機構(gòu)，明確財務部門（或資產(chǎn)管理辦公室）、實物管理部門、使用部門的具體職責，各部門設置相應崗位負責資產(chǎn)的采購、入庫、保管、領用、調(diào)撥、處置（報廢、報損、報失等）。落實定期盤點制度，做到賬賬相符、賬卡相符、賬實相符。醫(yī)院的大型設備具有投資大、回收期較長等特征，醫(yī)院需重視大型醫(yī)療設備管理，在大型設備購置前進行科學論證，避免盲目采購。另外，不僅要對大型醫(yī)療設備進行成本核算，還應建立大型醫(yī)療設備績效分析與評估制度，定期分析使用效率及效益狀況，防止固定資產(chǎn)閑置浪費，促使醫(yī)院各部門合理、科學、有效地使用固定資產(chǎn)，有效改善醫(yī)院大型設備使用效能低下的現(xiàn)狀，從而提升醫(yī)院管理水平，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益[ 6 ]。

（四）建立健全內(nèi)部審計機構(gòu)

內(nèi)部審計是內(nèi)部控制的一種特殊形式，是醫(yī)院內(nèi)部控制的一個重要組成部分。隨著我國醫(yī)療機構(gòu)改革深化，醫(yī)院經(jīng)營方式轉(zhuǎn)變，內(nèi)部審計工作的重要性逐漸凸顯，充分發(fā)揮內(nèi)部審計在醫(yī)院日常經(jīng)濟活動中的監(jiān)督作用，才能查漏補缺，幫助醫(yī)院改善經(jīng)營管理，防范風險，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營目標，提升醫(yī)院的競爭力，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[ 6 ]。

根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年10月16日發(fā)布的《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》（第16號令），公立醫(yī)院應該加強自我監(jiān)督意識，合理、有效地配置內(nèi)部審計機構(gòu)的力量，保持內(nèi)部審計在醫(yī)院的相對獨立，充分發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督管理作用;不斷完善醫(yī)院的內(nèi)審制度，制定如《醫(yī)院內(nèi)部審計制度》《醫(yī)院內(nèi)部審計工作標準》等醫(yī)院內(nèi)部審計相關工作制度，使醫(yī)院內(nèi)審工作有章可循、有規(guī)可依，不斷擴充內(nèi)審制度的范圍，豐富內(nèi)審工作的內(nèi)容。把內(nèi)審工作的重點從傳統(tǒng)的醫(yī)院財務收支、專項資金的使用以及設備購置和基建投入拓展到多角度、多維度、全過程、全方位掌控醫(yī)院財務與經(jīng)營和管理風險及內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況上來，實現(xiàn)事前、事中監(jiān)督和事后完善。為落實醫(yī)院內(nèi)部控制，醫(yī)院應當定期對內(nèi)部控制的有效性進行全面評價，形成評價結(jié)論，出具評價報告，從內(nèi)部控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督等要素入手，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務特點和管理要求，確定內(nèi)部控制評價的具體內(nèi)容，建立內(nèi)部控制評價的核心指標體系，對內(nèi)部控制設計與運行情況進行全面評價。

創(chuàng)新審計手段和健全審計機構(gòu)職能，醫(yī)院的信息化建設日益成為醫(yī)院之間競爭的焦點，審計人員的作業(yè)手段應盡快由手工控制向計算機系統(tǒng)控制轉(zhuǎn)變，審計人員要熟悉醫(yī)院HIS管理系統(tǒng)、電子醫(yī)囑，了解PICS、LIS、臨床合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、財務軟件等系統(tǒng)，加強計算機技術(shù)的應用，借助醫(yī)院信息化管理平臺，充分運用網(wǎng)絡信息系統(tǒng)對日常業(yè)務進行即時監(jiān)督，形成審計的日常監(jiān)督和實時監(jiān)控機制。

五、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院應該樹立風險管理意識，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，綜合運用各種控制手段和方法，對四類主要風險實施全面的防范，確保醫(yī)院財產(chǎn)的安全完整以及醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，推進行風建設，協(xié)助醫(yī)院實現(xiàn)風險可控、質(zhì)量不斷提升的可持續(xù)發(fā)展。●

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