李開南，王鄭浩

開放性骨盆骨折是一種嚴重的致命性創(chuàng)傷，其發(fā)病率較低，占骨盆骨折2%～4% (骨盆骨折占全身骨折4%～5% )，但其病死率高達30%～50%，并發(fā)癥嚴重，常伴合并傷和多發(fā)傷[1-2]。早期病死率與失血性休克有關，晚期病死率通常歸因于盆腔敗血癥。2005年，Dente等[3]回顧性分析了1995—2004年開放性骨盆骨折的患者,總病死率為45%。自該研究發(fā)表以來，在開放性骨盆骨折救治方面取得了重大進展。西方創(chuàng)傷協(xié)會(WTA)于2008年發(fā)布了一項血流動力學不穩(wěn)定的開放性骨盆骨折管理辦法[4]，該辦法強調(diào)創(chuàng)傷骨科、手術室及介入科多學科共同協(xié)作，加強診斷評估，排除腹腔內(nèi)損傷，盡早穩(wěn)定骨盆并制定手術方案、血管造影或介入治療。Dente等[5]提出開放性骨盆骨折失血性休克后需實施大規(guī)模輸血方案(MTP)，濃縮紅細胞(PRBC)、新鮮冰凍血漿(FFP)與血小板(PLT)的比例為1∶1∶1，該輸血方案可快速恢復血容量和治療凝血功能障礙，已被證實可降低創(chuàng)傷性失血患者的病死率。此外，骨盆血管造影和栓塞在過去十年被發(fā)現(xiàn)是控制骨盆骨折出血的有效輔助手段[6]，另一項進步是配備了先進的醫(yī)療成像設備的層流手術間復合手術室(OR)越來越多地用于創(chuàng)傷[7]，使得開放性骨折骨盆急診介入成為可能，并大大降低盆腔感染概率。

1 開放性骨盆骨折分型

病死率的下降是開放性骨盆骨折患者救治進展的風向標，標準化、統(tǒng)一、簡化、有效的救治流程可以大大降低病死率。2005年關于開放性骨盆骨折救治研究報告沒有特定的方案來管理救治流程。WTA于2008年發(fā)布了一種管理開放性骨盆骨折的辦法，簡化了嚴重損傷的救治決策，該管理辦法自出版以來一直用于指導開放性骨盆骨折的救治。WTA管理辦法中僅提及腹膜前盆腔包扎止血。早期盆腔填塞聯(lián)合外固定確實已被證明可以降低血液動力學不穩(wěn)定的嚴重盆腔環(huán)破壞患者的病死率[8]。然而存在會陰部開放性損傷的患者填塞止血，填塞物可能穿出外部環(huán)境，腹膜后盆腔填塞不太可能有效[9]。對于直腸肛門損傷、會陰部損傷的患者，強調(diào)糞便轉(zhuǎn)移作為預防盆腔敗血癥的有效輔助手段，它主要用于直腸損傷和會陰部嚴重撕裂以避免污染。越來越多的研究表明[10]，針對不同區(qū)域的損傷，需要通過不同的救治措施來降低病死率。傳統(tǒng)的救治理念過于籠統(tǒng)，缺乏特異性，如今急需一種開放性骨盆骨折的區(qū)域損傷分型，以病死率分級為基準指導治療及預后。通過區(qū)域損傷分型來制定針對每一亞型的特異性開放性骨盆骨折救治流程。

目前針對開放性骨盆骨折分型尚未有專家共識。然而，臨床工作中十分需要一種科學有效的分型方式，以對開放性骨盆骨折嚴重程度及時做出評估和指導治療方案的正確制定提供有效的幫助[11]。目前國外文獻所報道的分型方法有三種：(1)Hanson分型[12]，將開放性骨折的傷口分類與骨盆骨折的分型結(jié)合，考慮到軟組織及盆腔臟器的損傷，但該分型僅考慮骨折類型，患者年齡、受傷機制以及軟組織損傷等因素以及是否有休克、髂血管損傷、膀胱尿道損傷、肛門腸道損傷等嚴重合并傷未考慮到[13-14]，更不能指導臨床救治。(2)Jones-powell分型[15]在Hanson分型的基礎上加入骨盆穩(wěn)定性的研究，但存在著過于簡單化的缺點，尤其是將骨盆周圍軟組織及其臟器損傷簡單歸納為直腸及會陰區(qū)損傷。(3)Bircher分型[16]，該分型結(jié)合了Tiles骨盆骨折分型，盆腔臟器損傷包括了陰道直腸及泌尿系損傷以及相關軟組織損傷情況，但未能將軟組織損傷的分區(qū)加入其中，且各個亞型之間分型標準較為模糊，尤其是三組的組間分型差異較小，無法準確分型。Bircher分型相對科學，但分型過于復雜，記憶困難，存在實際運用不方便的特點。通過回顧這三種分型方式，筆者發(fā)現(xiàn)以上分型均未明確提出開放性骨盆骨折關鍵的死亡原因和重要的合并傷，更無法及時、準確指導臨床醫(yī)師急診救治，因此，以上分型存在誤診、漏診、漏治的潛在可能性。影響開放性骨盆骨折病死率的因素眾多，能否找到與病死率直接相關的重要并發(fā)癥顯得極為重要[17]，這將為救治贏得時間。

根據(jù)開放性骨盆骨折病例的病死率及其并發(fā)癥提出按區(qū)域損傷的新分型(圖1)[18]：(1)I型(會陰型)，包括恥骨上下肢、會陰部及盆底部分；(2)II型(髂腹股溝型)，包括髂腹股溝區(qū)，下腹部及髖臼前份1/2部分；(3)III型(骶髂型)，包括髖臼后份1/2、骶髂關節(jié)及骶骨部分；(4)IV型(復合型)，其中骶髂-會陰型(III型復合I型)；(5)II型復合I型(髂腹股溝-會陰型)。I型會陰型、II型髂腹股溝型、III型骶髂型、IV復合型四種分型逐型病死率增加，開放性骨盆骨折的嚴重程度也逐型增加。I型以膀胱尿道、肛門直腸損傷為主，II型、III型以髂血管損傷為主，IV復合型中骶髂-會陰型(III型復合I型)以髂血管損傷、膀胱尿道損傷為主，髂腹股溝-會陰型(II型復合I型)以髂血管損傷、肛門直損傷為主。

圖1根據(jù)開放性骨盆骨折病例的病死率及其并發(fā)癥提出按區(qū)域損傷的新分型

2 開放性骨盆骨折救治策略

開放性骨盆骨折往往為多發(fā)傷，傷勢重，救治困難。其病死率高的原因一是早期盆腔器官血管損傷所引發(fā)的大出血, 二是病程中晚期發(fā)生的感染[19]。有效止血是開放性骨盆骨折早期救治的關鍵[20]。I型會陰型大血管損傷可能性小，處理以創(chuàng)面填塞為主；II髂腹股溝型、III骶髂型大血管及血管叢損傷概率高，要以血管修復和填塞為主；IV復合型大血管、血管叢損傷以及內(nèi)臟損傷損傷概率高，需要立即剖腹探查，修復血管和臟器組織。積極行盆腔紗布填塞止血或暫時性腹主動脈阻斷術以及骨盆血管造影和栓塞術都是行之有效的止血方法。極端情況下采取半髖或半盆截肢術。開放性骨盆骨折傷口本身的污染加上直腸、肛管及膀胱等部位的污染，會加重軟組織所遭受的污染程度，腹膜后血腫又是細菌良好的培養(yǎng)基地[13]，因此，感染及其并發(fā)癥是開放性骨盆骨折中后期主要死亡原因。I型會陰型和IV型復合型開放性骨盆骨折應高度警惕中后期感染及其相關并發(fā)癥。Jones等[15]認為伴有直腸損傷的開放性骨盆骨折患者于傷后48h內(nèi)行結(jié)腸造瘺術的病死率為20%，而48h以后行造瘺術者病死率高達75%。Raffa和Christensen[21]報告早期結(jié)腸造口遠端直腸清創(chuàng)可使開放性骨盆骨折的病死率從58%降至25%。針對I型會陰型和IV復合型除注意創(chuàng)面處理外，及時早期行乙狀結(jié)腸造瘺術和膀胱造瘺術是處理此類型骨折的關鍵，采取反復多次清創(chuàng)、徹底引流、足量及聯(lián)合應用抗生素等處理。創(chuàng)口封閉負壓引流能使傷口周緣組織向中心移動，與成纖維細胞的作用力相協(xié)同，縮小創(chuàng)面，促進血液循環(huán)，促進成纖維細胞生長，在一定程度上促進了創(chuàng)面的愈合[22]。II型髂腹股溝型開放性骨盆骨折應注意膀胱和腸道損傷，及時早期行膀胱造瘺術是處理的重點。開放性骨盆骨折由于開放傷口降低了骨盆的填塞作用，腹膜去纖維作用致傷口溢血而不易自凝，大大增加了出血的危險性。骨盆束縛帶或C形鉗臨時固定起到骨盆容積控制作用，既可迅速有效恢復骨盆環(huán)穩(wěn)定性，又可穩(wěn)定盆腔壓力而達到止血的效果[23]。筆者按照開放性骨盆骨折區(qū)域損傷分型結(jié)合ATLS?指南[24]，制定出如下開放性骨盆骨折救治流程圖(圖2)。該救治流程圖針對不同類型開放性骨盆骨折及時采取有效的損害控制，第一時間處理該型致死因素最高的合并傷和并發(fā)癥，使救治過程簡明化、規(guī)范化，以達到最佳的救治效果。

注：IV型復合型中骶髂-會陰型(III型復合I型)遵從III型+I型救治原則；髂腹股溝

-會陰型(II型復合I型)遵從II型+I型救治原則

圖2開放性骨盆骨折救治流程圖

開放性骨盆骨折分型應有力于急診救治的指向，開放性骨盆骨折急救中最重要的是早期處理導致病死率最高、最直接的病因和并發(fā)癥，在骨盆骨折中后期骨折治療時可以依據(jù)Tiles分型指導二期骨盆骨折內(nèi)固定治療。該開放性骨盆骨折區(qū)域損傷分型中IV型、復合型損傷中還存在髂腹股溝-會陰-骶髂型的情況，這型損傷往往已經(jīng)屬于離斷傷，急救處理以截肢為手術治療，因此沒有納入開放性骨盆骨折區(qū)域損傷分型中[18]。