黃 偉，羅云蔓，程中華

脛骨骨折是下肢骨折中最常見的骨折類型，以重物打擊、踢傷等原因多見，患者常伴發(fā)嚴重的軟組織損傷[1]。因脛骨前側(cè)位于皮下，所以骨折端穿破皮膚的可能性極大，加之該區(qū)域皮膚血液供應(yīng)相對較差，患者術(shù)后容易形成難愈創(chuàng)面，給患者骨折處缺損組織的恢復(fù)帶來極大困難[2-3]。若無法為組織生長創(chuàng)造有利環(huán)境，骨折處創(chuàng)面的愈合將比骨折愈合更為麻煩，VSD是當今治療難愈創(chuàng)面或軟組織損傷的主要方式，該技術(shù)能持續(xù)進行局部負壓吸引，以增加局部內(nèi)血流供應(yīng)，從而促進肉芽組織生長[4]。但有學(xué)者指出，由于患者骨折端周邊軟組織覆蓋相對較少，這些創(chuàng)面極易遷延不愈，脛骨骨折術(shù)后感染率居高不下[5]。通過新型醫(yī)療技術(shù)隔絕外界創(chuàng)面，并有效處理內(nèi)滲液、壞死組織液等對創(chuàng)面恢復(fù)均有不利影響，對患者難愈創(chuàng)面的愈合具有重要價值。

臨床資料

1 一般資料

本組脛骨骨折術(shù)后患者146例，男性91例，女性55例；年齡23～43歲，平均33.7歲。患者均存在不同程度的難愈創(chuàng)面，創(chuàng)面不愈時間超過15d?；颊呷朐簳r均簽署知情同意書，研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(批準號YXLL20160913)。納入標準：均為脛骨骨折患者；無全身炎癥性疾病或自身免疫性疾病；無凝血功能障礙。排除標準：存在其他嚴重器質(zhì)性疾病的；腫瘤；對手術(shù)存在禁忌證者[4-5]。采用隨機數(shù)字表法分成VSD聯(lián)合組和VSD組,各73例。兩組患者基本情況的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況[n(%) ]

2 手術(shù)方法

住院期間除治療脛骨骨折原發(fā)性疾病，還定時靜脈滴注抗菌等藥物進行治療，所有患者均由同一護理小組進行護理干預(yù)。所有患者均接受肌皮瓣移植治療手術(shù)，根據(jù)具體情況選擇就近任意肌皮瓣進行移植(取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣、大腿肌皮瓣等)。兩組患者創(chuàng)面處理具體如下。

(1)VSD組：先對傷口進行徹底清創(chuàng)，切除游離的碎小骨片，清除污染嚴重失活的肌肉、肌腱，血管蒂盡可能保留，盡量用軟組織覆蓋住外露的骨骼。簡單骨折者克氏針復(fù)位固定或使用外固定器，修整創(chuàng)面的皮膚邊緣，然后用0.9%生理鹽水、3%過氧化氫反復(fù)沖洗，根據(jù)創(chuàng)面的形狀裁剪或拼接VSD醫(yī)用泡沫敷料，并用4號絲線將之邊緣縫合在缺損區(qū)周圍的正常皮膚上，使用濃度為75%的乙醇清潔創(chuàng)面四周，用0.9%生理鹽水擦去敷料邊緣皮膚的血跡，紗布擦干后，在VSD敷料外覆蓋生物透性膜，封閉整個創(chuàng)面至創(chuàng)面邊緣外3～4cm，1根導(dǎo)管接慶大霉素生理鹽水持續(xù)滴注沖洗，其他引流管連接至負壓源，將負壓控制在20～80kPa，可見創(chuàng)面縮小，VSD之內(nèi)的引流管清晰可見。根據(jù)引流的情況和VSD敷料的顏色改變，7～10d后去除VSD敷料。如創(chuàng)面肉芽新鮮，分泌物少，血供充分，可行植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)封閉傷口[6]。而后再次清創(chuàng)，清除壞死組織，取健側(cè)大腿前側(cè)或前內(nèi)側(cè)合適大小的刀厚或中厚皮片，對不規(guī)則缺損區(qū)邊緣，可采取局部植皮。2周后揭去生物半透薄膜，去除VSD敷料，對創(chuàng)面進行正常的清潔換藥。視手術(shù)部位的愈合情況拆線。供皮區(qū)使用凡士林紗布覆蓋，普通無菌敷料包做無菌處理。

(2)VSD聯(lián)合組：患者術(shù)后創(chuàng)面不作縫合處理，結(jié)合Drawtex負壓微管絲敷料(山東創(chuàng)康生物科技有限公司)覆蓋創(chuàng)面，再用3M含碘抗菌手術(shù)薄膜對創(chuàng)面進行覆蓋[7]。VSD的相關(guān)操作完全同VSD組。

3 觀察指標

入院時采集患者基本情況和病情治療，住院期間和治療前后采集如下數(shù)據(jù)。

(1)臨床恢復(fù)情況：包括術(shù)后5d換藥次數(shù)、肉芽生長時間、愈合時間、皮瓣成活率比較各組臨床恢復(fù)情況。換藥次數(shù)即從首次創(chuàng)面換藥治療到完全愈合期間總的換藥次數(shù)。肉芽生長時間即從治療開始到創(chuàng)面出現(xiàn)鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤的肉芽組織的時間。愈合時間即從治療開始到創(chuàng)面表皮覆蓋完好，臨床癥狀消失的時間[8]。

(2)生化指標含量：術(shù)前、術(shù)后5d在患者空腹狀態(tài)下采集靜脈，對血清炎癥因子含量進行研究，通過試劑盒測量IL-6、IL-8、TNF-α的含量[9]。

(3)臨床療效：分別為治愈(創(chuàng)面肉芽組織生長良好，血供充分，行植皮后2周內(nèi)創(chuàng)面愈合，植皮完全成活)、顯效(皮膚大部分存活，創(chuàng)面面積縮小，需二次負壓引流后行植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后愈合)、無效(植皮或皮瓣壞死)[10]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后5d臨床恢復(fù)情況的比較

兩組患者術(shù)后5d肉芽生長時間、創(chuàng)面愈合時間、皮瓣成活率指標差異均顯著，VSD聯(lián)合組優(yōu)于VSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者手術(shù)前后血清炎癥因子含量的比較

VSD聯(lián)合組患者手術(shù)前后血清TNF-α水平下降程度與VSD組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但其IL-6和IL-8水平較VSD組顯著下降(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3 兩組患者臨床療效的比較

VSD聯(lián)合組治愈64例(87.67%)，顯效8例(10.96%)，無效1例(1.37%)；VSD組治愈47例(64.38%)，顯效21例(28.77%)，無效5例(6.85%)。VSD聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于VSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=11.098)，P<0.05。

典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者術(shù)后5d臨床恢復(fù)情況的比較

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子含量的比較

圖1患者男性，43歲，交通事故致右小腿開放性脛腓骨骨折，經(jīng)3次清創(chuàng)+VSD手術(shù)，行皮瓣術(shù)，術(shù)后皮瓣存活良好。a.患肢清創(chuàng)后，皮膚軟組織大面積缺損，肌腱外露；b、c.脛骨中下段粉碎性骨折，內(nèi)踝骨折；d、e.行脛腓骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后；f.術(shù)后1年小腿術(shù)后外觀

圖2患者男性，39歲，交通事故致左脛腓骨骨折術(shù)后骨外露。a、b.左小腿內(nèi)側(cè)缺損行VSD覆蓋;c、d.VSD術(shù)后感染控制肉芽創(chuàng)面新鮮;e、f.左脛腓骨下段骨折;g、h.行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X線片

討 論

脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后如何治療軟組織缺損、控制創(chuàng)面感染是當前臨床的治療難題，因為骨折患者需要開創(chuàng)進行內(nèi)固定手術(shù)，往往會形成較大面積的開放性傷口，這對部分免疫功能低下的特殊患者十分不利，其傷口感染的概率極大增加[11]。傳統(tǒng)的救治方法一般為創(chuàng)面反復(fù)清創(chuàng)換藥，待感染有所控制再植皮修復(fù)。而使用到的輔料仍為棉墊和紗布等傳統(tǒng)敷料，雖然具有一定吸濕和隔離功效，但對于延遲愈合的感染創(chuàng)面，這些傳統(tǒng)輔料容易形成局部黏連，導(dǎo)致患者換藥時對創(chuàng)面造成二次損傷，進而出現(xiàn)創(chuàng)面的再出血，給患者預(yù)后帶來極大困難[12-13]。

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，對于四肢開放性骨折傷口的早期覆蓋受到越來越多的重視。敷料的選擇就顯得極其重要，早在20世紀末期，就有臨床學(xué)者將VSD用于治療軟組織缺損和預(yù)防感染，它的原理是通過半透性薄膜封閉創(chuàng)面，連接負壓裝置后，產(chǎn)生高效的引流系統(tǒng)，達到快速清創(chuàng)的目的[13]。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者肉芽生長時間、愈合時間、皮瓣成活率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，VSD聯(lián)合組優(yōu)于VSD組。傷口負壓引流裝置對于預(yù)防感染有一定作用，VSD可以免除換藥、刺激肉芽組織生長，保持肌腱、骨質(zhì)新鮮，為二期行皮瓣移植永久閉合創(chuàng)面提供了良好的條件[14]。所以VSD敷料的作用已得到公認并逐步應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、骨科、普外科、燒傷科等各種急性軟組織缺損和感染創(chuàng)面。本研究結(jié)果顯示，患者肉芽生長時間、愈合時間、皮瓣成活率指標差異均顯著，VSD聯(lián)合組優(yōu)于VSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示術(shù)后用VSD敷料后的臨床恢復(fù)情況比傳統(tǒng)VSD治療的臨床恢復(fù)情況更好。

同時，術(shù)前和術(shù)后比較，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α均有顯著下降，說明兩種創(chuàng)面治療方法均可以有效控制局部炎癥狀態(tài)，從而促進創(chuàng)面的真正愈合。VSD治療難愈創(chuàng)面的機制是將創(chuàng)面完全覆蓋封閉，使其實現(xiàn)“零積聚”，既能保持局部創(chuàng)面的干凈程度，又能快速有效的將創(chuàng)面內(nèi)滲出物引流，從而能夠較好的控制創(chuàng)面感染[15]。但術(shù)后，VSD聯(lián)合組患者IL-6和IL-8含量顯著低于VSD組，說明VSD聯(lián)合組患者加用的負壓微管絲敷料(Drawtex)能有效控制局部炎癥水平，分析原因，Drawtex材料由滌綸、棉、粘膠纖維三種物質(zhì)制作而成，該物質(zhì)能形成微管絲立體結(jié)構(gòu)，這種空間結(jié)構(gòu)有助于壞死組織的快速酶解和液化，再通過VSD排除體外，這對于創(chuàng)面深部細菌和炎性遞質(zhì)均有較好的治療效果。同時，Drawtex臨床適用性較好，即便是脛骨骨折手術(shù)過程中形成的大面積創(chuàng)面，Drawtex亦能較好地進行全面覆蓋[16]。

上述結(jié)果綜合說明VSD聯(lián)合組能有效的預(yù)防感染，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，并且能夠快速引流內(nèi)滲出物，有效減輕創(chuàng)面組織水腫，從而抑制局部炎癥反應(yīng)。但本研究為單中心進行的臨床對照研究，患者來源均為脛骨骨折導(dǎo)致創(chuàng)面難愈的患者，并無推廣到其他類型導(dǎo)致難愈創(chuàng)面的患者，其結(jié)論具有一定局限性。同時，本研究所觀察的指標主要為臨床指標和生化指標，并不能很好表征患者難愈創(chuàng)面整體恢復(fù)情況，這也需在后續(xù)研究中進一步深入分析。