鄧永兵,胡 晞,王 佳，熊偉茗，劉 陽(yáng)

顱腦損傷合并脊柱脊髓損傷，在臨床中并不少見(jiàn)。但因顱腦損傷患者意識(shí)障礙,而且病情危急，脊柱脊髓損傷常常被掩蓋，極易漏診，導(dǎo)致搬運(yùn)等過(guò)程中脊柱脊髓的二次損傷，因漏診不能針對(duì)脊柱脊髓損傷早期處理，影響預(yù)后。重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科2015年7月—2018年12月收治的96例顱腦損傷合并脊柱脊髓損傷患者96例進(jìn)行臨床特點(diǎn)分析。

臨床資料

1 一般資料本組96例，男性67例，女性29例;年齡15～76歲，平均38.4歲。致傷原因：道路交通傷59例,高處墜落傷31例,重物砸傷4例，高處陡坡滾落傷2例。損傷情況：GCS評(píng)分13～15分46例，9～12分39例，3～8分11例。硬膜外血腫22例, 硬膜下血腫31例, 腦挫裂傷63例，蛛網(wǎng)膜下腔出血72例，顱骨骨折43例。 脊柱脊髓損傷：美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷評(píng)分(ASIA分級(jí))，A級(jí)8例，B級(jí)12級(jí)，C級(jí)6例，D級(jí)9例，E級(jí)37例，無(wú)法判定24例。首診(診斷顱腦損傷時(shí))明確脊柱脊髓損傷患者38例，漏診脊柱脊髓損傷患者58例。脊柱脊髓損傷部分及顱腦損傷程度漏診統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1、2。

表1 脊柱脊髓損傷部位漏診病例數(shù)統(tǒng)計(jì)[n(%)]

5例患者存在脊柱脊髓多節(jié)段損傷；*顱腦損傷合并脊柱脊髓損傷患者上頸椎損傷顯著高于其他節(jié)段(P<0.05)；脊柱脊髓損傷各節(jié)段間比較，漏診率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

表2 按顱腦損傷程度漏診病例數(shù)統(tǒng)計(jì)[n(%)]

*中重型顱腦損傷患者脊柱脊髓損傷漏診顯著高于輕型顱腦傷(P<0.05)

2手術(shù)方法明確脊髓損傷后盡可能早期脊髓減壓、脊柱內(nèi)固定術(shù)，改善患者預(yù)后。96例患者中17例早期脊髓減壓、脊柱內(nèi)固定術(shù)。顱腦和脊柱脊髓早期同時(shí)手術(shù)5例，先行脊柱脊髓手術(shù)，后行顱腦手術(shù)3例，只行脊柱脊髓手術(shù)9例。顱腦損傷穩(wěn)定后再行脊柱脊髓手術(shù)39例，其中11例先行顱腦手術(shù)。脊柱脊髓非手術(shù)治療40例。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1患者男性，52歲，道路交通傷。a.右頂葉硬膜外血腫，血腫量大，部分血腫未凝；b.合并L3爆裂性骨折，骨折塊陷入椎管內(nèi)；c.硬膜外血腫清除術(shù)后，占位效應(yīng)解除；d.同時(shí)行L3骨折復(fù)位內(nèi)固定及椎管減壓術(shù)后，骨折復(fù)位良好，椎管受壓解除3預(yù)后患者生存84例,死亡12例。損傷后6個(gè)月，隨訪并進(jìn)行GOS評(píng)分：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)23例，Ⅴ級(jí)38例。同時(shí)行脊髓功能獨(dú)立性評(píng)定(function independence measure,FIM)：完全獨(dú)立30例，基本獨(dú)立17例，輕中度依賴14例，重度依賴15例，完全依賴8例。

圖2患者女性，59歲，高處墜落傷。a.左顳葉腦挫裂傷伴血腫；b.合并T5椎體骨折，椎管受壓，脊髓挫傷；c.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)壓增加，腦水腫加重，行顳葉挫傷血腫穿刺引流術(shù)，血腫引流滿意；d.急診行胸椎管減壓及胸椎內(nèi)固定術(shù)，椎管減壓滿意

圖3患者男性，45歲，道路交通傷。a.左額葉腦挫裂傷伴血腫，占位效應(yīng)重；b.合并T12椎體骨折，壓縮較重，脊髓圓錐無(wú)受壓；c.急診行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，顱腦損傷恢復(fù)滿意；d.顱內(nèi)傷情穩(wěn)定后再行單純T12骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，骨折復(fù)位滿意

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用計(jì)數(shù)資料的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

5結(jié)果顱腦損傷合并脊柱脊髓損傷患者以交通事故傷為主，占61.46%。顱腦損傷合并頸椎損傷的發(fā)生率最高，占59.41%，其中上頸椎損傷占35.65%，上頸椎損傷顯著高于其他節(jié)段(P<0.05)。顱腦損傷合并脊柱脊髓損傷患者首診脊柱脊髓損傷的診斷率為39.58%，漏診率高達(dá)60.42%。漏診的患者中以中重型顱腦損傷為主，分別為84.62%、81.82%，而輕型顱腦損傷只占34.78%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

討 論

顱腦和脊柱脊髓合并傷，在臨床中并不少見(jiàn)，尤其是顱腦和頸椎合并傷。文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，約60%的脊髓損傷患者合并有顱腦損傷，主要見(jiàn)于交通事故傷和高處墜落傷，而頸髓損傷的患者更易合并顱腦損傷。顱腦損傷合并脊柱脊髓損傷的發(fā)生率、漏診率在近期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道較少。Fujil等[3]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者有8.57%合并頸椎損傷。Henry等[4]對(duì)非交通事故致創(chuàng)傷性腦損傷嬰幼兒患者行頸椎MRI和(或)CT發(fā)現(xiàn)，22.1%的患者有頸椎或頸髓損傷的影像學(xué)表現(xiàn)。

筆者病例中，交通事故致顱腦損傷合并脊柱脊髓損傷最多，占61.46%。脊柱損傷的節(jié)段常發(fā)生在頸椎，占55.45%，其中上頸椎損傷發(fā)生率占35.65%。交通事故中受傷機(jī)制復(fù)雜，屬于高能量致傷，常導(dǎo)致多部位損傷，損傷在頭顱時(shí)，巨大的能量傳遞給與頭顱相連的上頸椎，由于上頸椎解剖特點(diǎn)，使來(lái)自頭顱向下的能量部分向內(nèi)、向前后分散，在能量分散過(guò)程中常出現(xiàn)上頸椎損傷。顱腦損傷患者因意識(shí)障礙和病情危急,極易漏診。文獻(xiàn)報(bào)道，合并有脊柱脊髓損傷的輕中型創(chuàng)傷性腦損傷患者在急性期60%～74%脊柱脊髓損傷被漏診[5]。Sharma等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在脊髓損傷患者中急性期顱腦損傷的漏診率也高達(dá)58.5%，其中道路交通傷漏診率高達(dá)75%；在頸椎損傷中，急性期顱腦損傷漏診率為79%，筆者病例中，脊柱脊髓損傷漏診率高達(dá)60.42%。漏診患者中又以中重型顱腦損傷為主，分別為84.62%、81.82%。就致傷因素而言，漏診患者以交通事故傷為主，占69.49%。

上頸椎椎管容積相對(duì)較大，若上頸椎損傷嚴(yán)重，患者一般在事故現(xiàn)場(chǎng)死亡，而存活患者往往不會(huì)出現(xiàn)因上頸椎骨折導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)受損表現(xiàn)，易被漏診。但如果是不穩(wěn)定性骨折，院前、院內(nèi)急診搬運(yùn)不當(dāng)，易出現(xiàn)二次損傷，所以對(duì)于受傷機(jī)制復(fù)雜的道路交通傷、高處墜落傷患者強(qiáng)調(diào)搬運(yùn)時(shí)的頸部制動(dòng)，建議盡可能頸部CT檢查。對(duì)于存在意識(shí)障礙的中重型顱腦損傷患者，顱腦損傷常掩蓋脊髓損傷，導(dǎo)致脊柱脊髓損傷漏診。筆者病例中重型顱腦損傷患者脊柱脊髓損傷的漏診率高達(dá)84.62%、81.82%。建議在病情允許的條件下仔細(xì)查體，并盡可能完善相關(guān)檢查。

對(duì)于顱腦損傷合并脊柱脊髓損傷患者的處理，越來(lái)越多的專家主張?jiān)缙谑中g(shù)，早期脊髓減壓，減輕脊髓繼發(fā)性損害，挽救殘存的神經(jīng)功能，改善預(yù)后，同時(shí)早期脊柱內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，也利于早期康復(fù)訓(xùn)練。Muhammad等[7]在一項(xiàng)前瞻性脊髓損傷臨床研究中得出早期(傷后13～24h，平均18.4h)手術(shù)中23.3%的患者在術(shù)后6月隨訪中ASIA分級(jí)能改善2級(jí)以上，而晚期(傷后31～124h，平均52.7h)手術(shù)僅有8.7%的患者ASIA分級(jí)能改善2級(jí)以上，建議脊髓損傷患者應(yīng)在24h內(nèi)早期行脊髓減壓術(shù)。另一研究也證實(shí)，脊髓損傷后24h內(nèi)行脊髓減壓手術(shù)，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更好，而并發(fā)癥更少[8]。對(duì)于脊髓損傷患者，國(guó)內(nèi)封亞平、封雨等[9-10]主張盡早急診脊髓內(nèi)外減壓，脊柱內(nèi)固定術(shù)，傷后8h內(nèi)手術(shù)效果最佳。

綜上所述，對(duì)于顱腦損傷合并脊柱脊髓損傷患者應(yīng)盡早明確診斷，避免漏診，防止二次損傷，最大程度挽救神經(jīng)功能。若合并脊髓損傷盡早手術(shù)，早期脊髓減壓，早期脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定。