王 瑩，曾 山，田智羽，趙 鵬

左后分支型室性心動過速(left ventricular posterior fascicular tachycardia, LVPFT)常見于15～40 歲無器質(zhì)性心臟病的年輕患者，男性為主，常于運(yùn)動中誘發(fā)，起源于左后分支及其浦肯野纖維網(wǎng)，機(jī)制為微折返，易與室上性心動過速混淆，嚴(yán)重者影響患者的生活和工作[1]。目前，LVPFT射頻消融方法主要分為維持心動過速發(fā)作下標(biāo)測消融和竇性心律下消融。心動過速下消融，經(jīng)常受室速難以誘發(fā)、誘發(fā)條件不穩(wěn)定、導(dǎo)管固定不良、患者不能耐受等因素影響，使手術(shù)操作較困難。竇性心律下消融，導(dǎo)管操作容易，但未對心動過速進(jìn)行標(biāo)測，消融位點(diǎn)目的性欠佳，為提高成功率而增加消融范圍則可能導(dǎo)致潛在不良效應(yīng)。筆者結(jié)合本中心既往消融經(jīng)驗(yàn)，將兩種方法綜合，采用心動過速下激動標(biāo)測聯(lián)合竇律下消融的方法，成功消融LVPFT患者6例。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-10至2018-09在我中心就診的LVPFT患者6例，男5例，女1例，年齡18～33歲，平均(24.4±5.8)歲?；颊呔嘘嚢l(fā)心悸史，心動過速發(fā)作時心電圖呈RBBB 型伴電軸左偏，術(shù)前臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

1.2 電生理檢查 所有患者停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，局部麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈送入標(biāo)測電極至冠狀靜脈竇、希氏束、高右房和右室心尖部。平靜狀態(tài)下右室心尖部程序刺激或分級快速起搏，起搏頻率逐漸遞增至250次/min。如心動過速仍不能誘發(fā)，則靜脈滴注異丙腎上腺素(1～4 μg/min)，心率提升20%后重復(fù)上述電生理檢查。心動過速誘發(fā)后，進(jìn)行必要的鑒別診斷，確診LVPFT。

1.3 射頻消融 穿刺右股動脈，按100 U/kg體重給予普通肝素，采用Carto-3電解剖標(biāo)測系統(tǒng)，4 mm 溫控導(dǎo)航星消融導(dǎo)管(Biosense Webster公司)經(jīng)股動脈，逆行跨主動脈瓣進(jìn)入左室。消融方法：(1)在竇性心律下構(gòu)建左室解剖結(jié)構(gòu)。為節(jié)約手術(shù)時間，消融導(dǎo)管可僅標(biāo)測室間隔區(qū)域，標(biāo)記左側(cè)His束位置和浦肯野電位(Purkinje potential，PP)點(diǎn)，PP電位點(diǎn)連接成網(wǎng)狀；(2)誘發(fā)室速，在心動過速維持條件下，在已標(biāo)記的網(wǎng)狀PP電位點(diǎn)范圍內(nèi)，標(biāo)測最早V波大致位置；(3)終止室速，消融導(dǎo)管在竇性心律下于最早V波點(diǎn)附近標(biāo)測，尋找?guī)в兴榱裀P電位的QRS波，在該處以55 ℃，30 W消融至碎裂PP電位消失；(4)竇性心律下，在碎裂PP電位消融點(diǎn)近基底段約1 cm左右處，標(biāo)測尋找正常PP電位，在該處點(diǎn)狀消融至PP電位消失或體表心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)呈qR型。消融后觀察20 min，靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)誘發(fā)條件，不能誘發(fā)室速者定義為手術(shù)成功(圖1-4)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、X線劑量、消融次數(shù)、消融總時間、術(shù)中并發(fā)癥情況，術(shù)后定期門診或電話隨訪復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

6例手術(shù)全部成功，手術(shù)耗時(117.5±15.1)min，X線劑量(77.5±32.9)mGy，平均消融(6.5±1.5)次，消融時間(4.7±1.5)min，所有患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)醫(yī)源性心律失常、瓣膜損傷、心臟穿孔、血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～30個月，平均(16.5±8.4)個月，經(jīng)問診及24 h心電監(jiān)護(hù)等檢查，未見心動過速復(fù)發(fā)病例。

圖1 LVPFT發(fā)作時典型體表心電圖表現(xiàn)

圖2 碎裂PP消融

圖3 碎裂PP近端消融左后分支

圖4 心動過速下激動標(biāo)測聯(lián)合竇性心律下射頻消融治療LVPFT消融前后心電圖對比

3 討 論

LVPFT是左室特發(fā)性室速(idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)中最常見的一種類型，可通過心房、心室程序性刺激誘發(fā)和終止，同時還存在心室拖帶等折返性心動過速電生理現(xiàn)象，故目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為左室后間隔浦肯野纖維參與的微折返。折返環(huán)位于左室后間隔區(qū)域，并可能涉及正常的浦肯野纖維與異常的慢傳導(dǎo)區(qū)。Nogami等[2]認(rèn)為，緩慢傳導(dǎo)區(qū)是特殊分化的浦肯野纖維,具有遞減性傳導(dǎo)及對維拉帕米敏感的特性，故亦稱為維拉帕米敏感性室速。Tsuchiya等[3]發(fā)現(xiàn)，緩慢傳導(dǎo)區(qū)可記錄到舒張期浦肯野纖維電位(Diastolic potential，DP)，該電位被認(rèn)為是浦肯野纖維病變的標(biāo)志，是LVPFT折返環(huán)的必要組成部分。Ouyang等[4]認(rèn)為，浦肯野纖維構(gòu)成微折返的前傳及逆?zhèn)髦?，心室肌作為前傳和逆?zhèn)鞯慕唤訕蛄骸?/p>

在心動過速持續(xù)狀態(tài)下，標(biāo)測室速出口和完整的折返通路，并通過消融打斷折返環(huán)傳導(dǎo)路徑是根治LVPFT的理想方法。Nakagawa等[5]在心動過速持續(xù)的狀態(tài)下，采取在左室后間隔部位標(biāo)測并消融最早PP電位的方法治療LVPFT，但Liu等[6]研究報(bào)道，該消融術(shù)式在中期隨訪中，復(fù)發(fā)率高達(dá)19.7%。Nogami等[7]發(fā)現(xiàn)，LVPFT發(fā)作時，3/4的患者在最早PP電位的近端可記錄到DP，認(rèn)為該處為室性心動過速折返環(huán)的出口，消融DP電位可治療室速。然而在室速持續(xù)發(fā)作時進(jìn)行標(biāo)測消融，經(jīng)常受室速難以誘發(fā)、誘發(fā)后患者不能耐受、導(dǎo)管操縱困難、容易導(dǎo)致心臟穿孔、導(dǎo)管機(jī)械損傷或刺激終止心動過速等因素影響。當(dāng)室速不能被誘發(fā)時，起搏標(biāo)測又被證明并不可靠。因此，室速發(fā)作狀態(tài)下消融的實(shí)際操作難度和風(fēng)險較大。

竇性心律下，導(dǎo)管容易操控且貼靠良好，是消融的理想狀態(tài)。Chen等[8]提出在竇性心律下標(biāo)測左心室最早激動突破點(diǎn)，在該點(diǎn)近基底部方向1 cm處，垂直于左后分支主支方向線性消融，但謝勇等[9]發(fā)現(xiàn)，該消融術(shù)式中期隨訪復(fù)發(fā)率達(dá)14.8%。Ouyang等[4]在竇性心律下，通過對左室后間隔進(jìn)行電解剖重建，標(biāo)記左室后間隔DP并消融最遠(yuǎn)端的DP部位，但該術(shù)式只有約3/4的患者竇性心律下能記錄到DP。張曉星等[10]認(rèn)為，最早的PP電位代表左后分支電位,其構(gòu)成了折返環(huán)的一部分,如果消融導(dǎo)致左后分支傳導(dǎo)消失，則室速不能誘發(fā)。Zhan等[11]在竇性心律下，于左后間隔中下段左后分支處標(biāo)測到QRS波前的碎裂PP，消融該部位手術(shù)成功。但該研究并未闡釋碎裂PP的意義及其在LVPFT發(fā)作時的作用機(jī)制，筆者認(rèn)為，該碎裂PP電位性質(zhì)同DP電位，都屬于病變浦肯野纖維電位。

LVPFT發(fā)病機(jī)制屬于微小的折返，目前并不清楚折返環(huán)的具體位置，作為一種傳導(dǎo)系統(tǒng)異常疾病，很可能整個左后分支浦氏纖維都存在病變可能。Talib等[12]報(bào)道間隔上部分支室性心動過速約1/2患者有左后分支消融病史，認(rèn)為左后間隔局部消融本身可導(dǎo)致該部位浦肯野纖維系統(tǒng)傳導(dǎo)異常，但并未破壞折返環(huán)，僅是改變了折返環(huán)的出口，引起間隔上部室速發(fā)作。因此，單純消融DP、碎裂PP或者左后分支PP電位，可能并未完全破壞心動過速折返環(huán)。

本研究首先在竇性心律下解剖標(biāo)測左后分支區(qū)域，作為折返環(huán)路的大致范圍。然后誘發(fā)室速，在左后分支區(qū)域激動標(biāo)測最早V波，即室速折返環(huán)出口位置。作為折返的必需通路，出口勢必位于LVPFT折返環(huán)路中，確定出口即可定位折返環(huán)位置。終止室速，竇性心律下消融最早V波附近的碎裂PP電位，該部位被筆者認(rèn)為是病變普氏纖維部位，可能為室速折返環(huán)的順傳支。同時，考慮到LVPFT患者間隔普氏纖維均有病變可能，故在碎裂PP部位近端繼續(xù)消融左后分支，毀損折返環(huán)逆?zhèn)髦磉M(jìn)一步提高消融成功率。本研究結(jié)果顯示，6例手術(shù)全部成功，平均消融(6.5±1.5)次，消融時間(4.7±1.5)min，所有患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)醫(yī)源性心律失常、瓣膜損傷、心臟穿孔、血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～30個月，未見心動過速復(fù)發(fā)病例。

本研究提出一種新的消融設(shè)想，目的在于使消融的靶點(diǎn)指向性更強(qiáng)，避免大范圍消融帶來的潛在醫(yī)源性損傷。但受制于有限的病例數(shù)，盡管隨訪結(jié)果滿意，該方法臨床療效仍需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。