施學(xué)麗 ，郭超峰 ，范麗麗 ，郝二偉 ，鄧家剛

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

濕邪分為外濕和內(nèi)濕，外濕為外侵六淫之一，內(nèi)濕則為內(nèi)生五邪之一。內(nèi)濕既屬病機范疇，又為病理產(chǎn)物性病因。內(nèi)濕具有重著、黏滯、趨下等特性，是由人體臟腑功能失調(diào)，運化轉(zhuǎn)輸水液功能障礙而致。由內(nèi)濕導(dǎo)致的病證，稱為內(nèi)濕證。

內(nèi)濕證按八綱辨證可分寒濕和濕熱，寒濕為濕從寒化，可見苔白膩、口不渴、無發(fā)熱、大便稀溏或成水樣、脈緊；濕熱為濕從熱化，可見苔黃膩、口渴少飲、身熱不揚、便溏不暢或里急后重、脈數(shù)。按三焦辨證則可分濕郁上焦，癥見胸中滿悶、頭脹頭重；濕阻中焦，癥見脘腹脹滿、口膩納呆；濕滯下焦，癥見小便短少、頻數(shù)急迫、女子帶下、淋濁。按臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，濕停于肺發(fā)為咳喘痰飲；濕阻心脈則胸痹心痛；濕滯肝膽則為黃疸脅痛；濕漬脾胃則為脾癉瀉痢；濕聚于腎則為水腫癃閉；流注于關(guān)節(jié)則為熱痹、腫脹；流連于四肢為痿、為躄、肢體不用；侵淫于皮膚則為癰、瘍、腳氣、瘡、腫［1］?，F(xiàn)代研究表明，許多疾病，如脂肪肝、糖尿病、風(fēng)濕病、高血壓病、冠心病等都與“內(nèi)濕”有著密切聯(lián)系［2］。

內(nèi)濕的形成與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，特別是肺脾腎三臟，正如清·石壽棠在《醫(yī)原·百病提綱論》曰：“內(nèi)濕起于肺脾腎，脾為重，腎為尤重。蓋肺為通調(diào)水津之源，脾為散輸水津之本，腎又為通調(diào)散輸之樞紐”［3］40。雖然肺脾腎功能紊亂是內(nèi)濕產(chǎn)生的重要原因，但因肝主疏泄，調(diào)達氣機，在協(xié)調(diào)五臟發(fā)揮其生理功能中具有重要的地位。若肝疏泄失常，易導(dǎo)致五臟功能失調(diào)，從而產(chǎn)生內(nèi)濕?，F(xiàn)本文就肝失疏泄與五臟生濕關(guān)系的機理闡述如下。

1 肝失疏泄，樞機不利，氣滯津停，水濕內(nèi)生

肝主疏泄，暢達氣機，氣行則津行，氣疏則津布。故尤在涇在《金匱要略心典》說：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也。”［4］《溫病條辨》云：“肝主疏泄，風(fēng)濕相為勝負，風(fēng)勝則濕行。”［5］肝疏泄功能正常，能助脾胃之轉(zhuǎn)輸運化、心肺之宣發(fā)肅降、腎氣之蒸騰氣化、三焦氣機之通利，則上下四旁氣機條暢，水液敷布正常，使津液之清者，轉(zhuǎn)輸、敷布至臟腑、肌肉、皮毛等組織；使津液之濁者，下輸膀胱為尿液，氣化后排出體外［6］。若肝疏泄失職，氣滯津停，可使水濕潴留，引起梅核氣、瘰疬、痰核、水腫等內(nèi)濕病證，正如《丹溪心法》中所說“一有怫郁，諸病生焉”［7］，《醫(yī)原·百病提綱論》曰“氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕”［3］39。

肝主疏泄，調(diào)暢情志，疏泄失常，則情志不調(diào)，易致津液運行障礙。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所說”喜怒不時，津液內(nèi)溢”，《靈樞·百病始生》曰“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去”。肝郁氣結(jié)，氣機阻滯，病初在氣分，久延及血，血凝成瘀，導(dǎo)致津液凝滯，產(chǎn)生水濕。

肝屬木，通于春，為五臟之長，可調(diào)暢各臟腑之氣機，使之升降出入而生化不停。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中云“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”［8］188，并提出“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”的著名論斷。肝為春生之氣，不病則長養(yǎng)化生，鼓舞一身之氣?！案文緦俅?，生生之氣，如無此氣，人何以生”［9］“諸病多生于肝”［10］“肝為萬病之賊”［11］。肝病則臟腑氣機失調(diào)，氣血運行不暢，諸病因生，形成水濕痰飲，癥瘕積聚等。

2 肝失疏泄，木郁土壅，脾運失職，水濕內(nèi)生

脾主運化，包括運化谷食和運化水液，保證臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸等組織得到充足的精、氣、血、津液濡養(yǎng)，從而發(fā)揮正常的生理功能。故有“脾為后天之本”“脾為氣血之本”之說。脾又能使水飲化為津液，并將津液布散至全身，正如《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾為“散輸水津之本”［3］40，脾虛則上不能輸津養(yǎng)肺，下不能助腎治水，中不能運化水谷以灌四傍，必致水濕內(nèi)停。故《素問·至真要大論》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”“濕淫于內(nèi)者，脾土不能制濕，而濕內(nèi)生也”之論。

肝主疏泄，脾主運化，土得木而達。肝協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降，能使清陽之氣生發(fā)以助脾之運化，使?jié)彡幹畾庀陆狄灾竿ń??！捌⒄?，升降所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也”［8］191“木疏土而脾滯以行”［12］。肝失疏達，氣機逆?zhèn)?，脾升胃降功能失常，水津不布，則滯而成濕。如《脾胃論·脾胃勝衰論》曰“肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之。或身體沉重，走疰疼痛，蓋濕熱相搏……附著于有形也”［13］、《血證論·臟腑病機論》言“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免”［14］7。另肝主疏泄，可促進膽汁泌泄，可以幫助脾胃納運。若肝疏泄失常，則脾的運化功能障礙，可出現(xiàn)厭食、腹瀉、水腫等水濕內(nèi)停之證。

3 肝失疏泄，木火刑金，肺失宣肅，水濕內(nèi)生

肺主行水，通過宣發(fā)和肅降推動全身水液的輸布和排泄。通過肺氣宣發(fā)，將津液向上向外布散，上至頭面諸竅，外達皮毛肌腠，并化為汗液排出體外。通過肺氣肅降，將津液向下向內(nèi)布散，下輸于腎，成為尿液生成之源。若肺主行水功能失常則導(dǎo)致津液代謝障礙，可出現(xiàn)痰飲、尿少、汗少、浮腫等水濕內(nèi)停之證。

肝氣主升，肺氣主降，升降相因，共同維持全身正常的氣機運動，調(diào)節(jié)水液運行、代謝。《本草述鉤元·卷三十一》云“肝司地氣之升，肺司天氣之降，由升而得降以孕育于地者，肺為肝之用也。由降而得升以還暢于天者，肝又為肺之用也”［15］。葉天士云“人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升”［16］。肝升發(fā)正常，木和金清，肺宣降正常，津液布散和排泄正常。人身之氣，其主在肺，其調(diào)在肝，氣之有調(diào)有主，有納有出，有升有降，氣行則水行，則濕無從生。反則，金不能制木或木旺火亢，可致木火刑金，致使肺金失宣降，致水濕內(nèi)停為患。

4 肝失疏泄，子病及母，腎失蒸騰，水濕內(nèi)生

腎主水，通過兩個方面完成主持和調(diào)節(jié)人體水液的代謝作用。一是調(diào)節(jié)參與津液代謝的相關(guān)臟腑，腎氣的蒸騰氣化、腎陰的滋潤寧靜、腎陽的溫煦推動，對肺、脾、肝、胃、小腸、大腸等參與津液代謝的臟腑具有重要的調(diào)控作用。二是調(diào)節(jié)尿液的生成和排泄，全身的津液，通過三焦下輸于膀胱，在腎氣的蒸騰氣化作用下，津液之清者，上輸于肺，重新參與津液的代謝；津液之濁者，生成尿液。《素問·逆調(diào)論》有云“腎者水藏，主津液”。腎陽虛衰，津液不化，可致尿少水腫。腎氣虛，氣化失常，水液不能下輸膀胱，水液代謝障礙而致水腫、寒泄等。

肝主疏泄，腎主閉藏，互制互用。肝主疏泄與腎主閉藏之間存在著相互為用、相互制約的關(guān)系，維持機體正常生理功能。正如朱丹溪所說“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”［17］。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄”［18］655。肝氣疏泄防止精氣壅滯，利于腎藏精功能的發(fā)揮。若肝之疏泄與腎之閉藏之間的關(guān)系失調(diào)，則機體陰陽、氣血失調(diào)，諸病叢生。肝經(jīng)寒凝，肝氣運行受阻，疏泄不暢，子病及母，腎不氣化，致小便不通，水濕內(nèi)停。如《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫，胕腫者，聚水而生病也?！备螝庥艚Y(jié)，疏泄失職，引起小便滯澀、淋瀝不盡。正如張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中所說“木乃水中之生陽，故肝主疏泄……而小便頻數(shù)不利者，厥陰之氣不化也”［19］，又如黃元御有“腎司二便，而糞溺之輸泄，其職在肝”之說［20］。

5 肝失疏泄，母病及子，心脈瘀阻，水濕內(nèi)生

心主血脈，心氣推動和調(diào)控血液的生成與運行。心主血脈失常，血行不暢而瘀滯，瘀血停滯可致水液積聚，正如民國醫(yī)家唐容川所述“吐血、咳血必兼痰飲……瘀血化水亦發(fā)為腫，是血病而不離乎水者也”［14］45，又有“瘀血流注亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”［14］92之說，均指出瘀血可導(dǎo)致水腫。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中明確指出“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”心氣虛，推動無力，心主血脈失常，血液瘀滯，從而引發(fā)水腫。

心為陽中之太陽，陽氣對人體水液具有重要的溫煦、推動等作用。心陽充盛，如離照當空，可促進津液正常氣化運行，不會停滯而成痰成飲。反之，當心陽受損時則易致水液代謝異常，如《素問·氣交變大論》中說“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心躁悸……甚則腹大脛腫”，指出寒邪太過損傷心陽可能出現(xiàn)水腫等癥狀。劉渡舟教授認為“心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽令而制陰于下。若心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖”［21］。

肝主疏泄，心主血脈，母子相生，肝氣疏泄，氣機暢達，有助于心主血脈功能的發(fā)揮，能使心血正常運行。肝疏泄失常則母病及子，心功能失常，正如《保嬰撮要·心臟》中指出“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”［22］。若肝疏泄不及，肝氣郁結(jié)，母病及子，心主血脈功能失常，血行瘀滯，血中津液大量滲出脈外，積于組織之中則為痰飲、水腫諸疾，“血不利則為水”“水氣盈溢，氣脈閉塞，滲透經(jīng)絡(luò)，發(fā)為浮腫之證”［23］。若肝疏泄太過，血隨氣逆，血不循經(jīng)，溢出脈外，則形成出血、瘀血，影響氣機，氣機障礙，氣不行津，則津液停聚，亦形成水濕痰飲。

6 小 結(jié)

綜上，我們認為肝與內(nèi)濕的形成密切相關(guān)，因此在內(nèi)濕治療上不僅要著重于肺脾腎三焦，更要重視調(diào)肝，并且治濕不忘治氣。先賢醫(yī)家對此多有論述，如周學(xué)海言“凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法參之。和肝者，伸其郁，開其結(jié)也，或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之氣化理矣，百病有不就理者乎”［8］189；唐容川言“氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化”［3］94。著名新安醫(yī)家王樂淘先生認為“水液代謝需要肝氣的調(diào)達，否則氣郁則水停痰聚，所以治水盛痰停需理氣化濕”［24］。故《素問·五常政大論》有云“木德周行，陽舒陰布，五化宣平”。又如唐容川《血證論·陰陽水火氣血論》云“氣與水，本屬一家，治氣即是治水”“氣行水亦行也”［18］1。觀歷代治濕方劑，無論寒濕、濕熱、諸臟腑失調(diào)所生之濕，亦多用疏肝理氣之藥，譬如陰霾密布，得風(fēng)而自散矣。廣西名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師鄧家剛教授在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)多年的臨床實踐提出“治濕不離治肝”“治濕不離理氣”的觀點，在治療內(nèi)濕病癥時，多在辨證的基礎(chǔ)上酌加木香、柴胡、郁金、香附、佛手、青皮、川楝子等疏肝理氣藥，往往收到事半功倍之效。