牛高麗 趙 華

1 解放軍第91中心醫(yī)院，河南省焦作市 454000; 2 河南省人民醫(yī)院

生殖道支原體感染是婦科臨床工作中非常常見的一種情況，也是研究的熱門話題[1]，我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道女性生殖道分泌物支原體培養(yǎng)陽性率為50%左右[2-3]，但許多支原體培養(yǎng)陽性的患者并無明顯癥狀，通過筆者前期的一些研究及查閱文獻(xiàn)得知，支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，有相當(dāng)數(shù)量的人群為無癥狀攜帶，主要以解脲支原體為主，雖經(jīng)陰道內(nèi)培養(yǎng)檢出支原體，但常無明確的臨床意義[4]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)，由于手術(shù)打破了陰道內(nèi)特有的自然防御機(jī)制和內(nèi)環(huán)境平衡，加上手術(shù)后機(jī)體抵抗力下降，可能引發(fā)術(shù)后感染，支原體作為一種可能致病的微生物，在需行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的住院患者中，支原體檢出率與術(shù)后愈合及并發(fā)癥是否有關(guān)，目前尚未見相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)對(duì)解放軍第91中心醫(yī)院的病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2017年11月解放軍第91中心醫(yī)院住院需行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者438例作為研究對(duì)象，年齡33～74歲，中位年齡52.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部為良性疾病，有行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，無白帶異常及生殖道、泌尿道感染急性癥狀(入院前門診檢查白帶常規(guī)正常)，術(shù)前1周未行陰道灌洗及用藥，入院第1天常規(guī)進(jìn)行宮頸分泌物支原體、衣原體及細(xì)菌培養(yǎng)，其中衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)均正常。根據(jù)支原體培養(yǎng)結(jié)果分為觀察組(支原體陽性組)及對(duì)照組(支原體陰性組)。所有患者均進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括：取分泌物后術(shù)前均進(jìn)行4～6次碘伏外陰、陰道擦洗；術(shù)前常規(guī)行外陰及腹部備皮及臍部清潔；術(shù)中嚴(yán)格按照手術(shù)步驟操作，減少出血及不必要的損傷發(fā)生；圍手術(shù)期給予抗生素應(yīng)用預(yù)防感染；術(shù)中腹腔鏡切口為4個(gè)，2個(gè)5mm、2個(gè)10mm，其中2個(gè)10mm切口常規(guī)各縫合1針，術(shù)后5d切口拆線，5mm切口不予縫合。

1.2 標(biāo)本采集 放置陰道窺器，暴露宮頸，用無菌棉拭子放入宮頸管內(nèi)輕輕旋轉(zhuǎn)2周，停留1min后取出，置于配套的無菌管中立即送檢，標(biāo)記進(jìn)行支原體培養(yǎng)(衣原體及細(xì)菌培養(yǎng)按同法一同進(jìn)行標(biāo)本采集)。在取材過程中盡量避免棉拭子碰觸陰道壁。

1.3 支原體培養(yǎng)屬及藥敏分析 采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的支原體培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗(yàn)一體化試劑盒，嚴(yán)格按照試劑說明進(jìn)行操作及結(jié)果判讀，將采集的無菌棉拭子標(biāo)本接種于試劑盒中，置入35～37°C溫箱中培養(yǎng)48h，48h時(shí)觀察并記錄計(jì)數(shù)結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 腹壁切口感染情況：術(shù)后5d拆線后出現(xiàn)感染、裂開；盆腔感染：術(shù)后發(fā)熱，伴白細(xì)胞升高、下腹部壓痛、腹膜刺激征或盆腔膿腫形成；術(shù)后病率：術(shù)后24h～10d每天測(cè)腋下溫度4次，2次超過38°C者；陰道殘端愈合情況：包括術(shù)后陰道殘端出血、感染、裂開、息肉形成等，觀察至術(shù)后3個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支原體感染分布情況判定 對(duì)438例患者的宮頸分泌物進(jìn)行支原體培養(yǎng)，結(jié)果顯示：支原體培養(yǎng)陽性率為51.6%，共226例設(shè)為觀察組，年齡33～72歲(中位年齡52.4歲)；支原體陰性率48.4%，共212例設(shè)為對(duì)照組，年齡34～74歲(中位年齡52.2歲)。兩組一般資料、手術(shù)指征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指征比較

2.2 支原體培養(yǎng)陽性患者術(shù)后情況比較 通過對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后腹部切口感染裂開、盆腔感染、術(shù)后病率、陰道殘端裂開、陰道殘端出血、陰道殘端息肉形成等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

支原體在自然界中廣泛存在，是原核生物中最小且無細(xì)胞壁的一類微生物，對(duì)宿主器官和組織具有高度的親和性，泌尿生殖道支原體感染是目前臨床上比較關(guān)注的熱點(diǎn)話題，涉及到多個(gè)學(xué)科，在婦產(chǎn)科學(xué)界，對(duì)于生殖道支原體培養(yǎng)陽性率、生殖道支原體感染與宮頸炎、盆腔炎、不孕不育、異位妊娠等方面的相關(guān)研究較多，得出的結(jié)果也不完全一致[5]。我國(guó)的研究顯示，支原體在女性下生殖道中有很高的檢出率，文獻(xiàn)報(bào)道甚至高達(dá)64.42%[6]，在如此高的檢出率情況下，確實(shí)有許多患者并無任何癥狀及體征，在有些領(lǐng)域，并未造成嚴(yán)重影響。有研究表明，在妊娠中晚期婦女生殖道檢測(cè)出支原體與胎兒低出生體重、胎膜早破、早產(chǎn)等并無相關(guān)性[7]。另有多項(xiàng)研究表明，在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，男女雙方生殖道中支原體培養(yǎng)陽性與IVF過程中受精率、卵裂率、妊娠率和流產(chǎn)率均無明顯相關(guān)性[8-9]。以往認(rèn)為，生殖道支原體培養(yǎng)陽性患者行全子宮切除術(shù)可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有些患者在檢出支原體陽性后甚至較長(zhǎng)時(shí)間服藥，等待轉(zhuǎn)陰后方行手術(shù)治療，但即使給予藥物治療，仍有部分患者持續(xù)支原體陽性，考慮可能為支原體攜帶，對(duì)于此類患者，行腹腔鏡全子宮切除是否有影響？從本研究結(jié)果來看，在白帶常規(guī)、衣原體及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，患者無明顯泌尿生殖道癥狀情況下，僅宮頸管分泌物中培養(yǎng)出支原體并未增加腹腔鏡全子宮切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在支原體陽性組中，術(shù)后切口感染裂開、盆腔感染、術(shù)后病率以及術(shù)后陰道殘端裂開、出血、息肉行成等與支原體陰性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究認(rèn)為，56.2%的支原體感染是沒有癥狀和體征的[10]。在泌尿生殖道檢測(cè)出的支原體主要包括解脲支原體、人型支原體和生殖支原體，大多數(shù)醫(yī)院能監(jiān)測(cè)到的主要為解脲支原體及人型支原體，解脲支原體分為兩個(gè)亞型：Parvo 生物型和T960生物型，而具有Parvo生物群特性的支原體又被稱為微小支原體，常見于臨床無癥狀攜帶者，在健康人群中常能檢出，因此研究認(rèn)為微小支原體系生殖道內(nèi)的正常菌群[11]。這可能也是在泌尿生殖道中有較高的支原體檢出率，但通常無明確臨床意義的原因。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較〔n(%)〕

我國(guó)發(fā)布的生殖道支原體感染診治專家共識(shí)中提出[12]：如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅支原體陽性，考慮為支原體攜帶者，無需治療。目前因抗生素濫用導(dǎo)致多種耐藥菌株的發(fā)生，僅在支原體陽性標(biāo)本的藥敏譜中，喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素均有很高的耐藥率[13]，根據(jù)抗菌藥臨床指導(dǎo)原則，圍手術(shù)期合理預(yù)防使用抗生素也是抗生素管理的重要環(huán)節(jié)，因此，對(duì)于圍手術(shù)期患者，需嚴(yán)格按照指征使用抗生素，有效遏制細(xì)菌耐藥的發(fā)生。本研究中，對(duì)于支原體陽性組患者未額外使用相關(guān)抗生素，并未見增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者，不伴有相關(guān)易致感染的內(nèi)科合并癥，無急性泌尿生殖道感染癥狀，僅支原體陽性者，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可在正常的術(shù)前準(zhǔn)備情況下實(shí)施手術(shù)，手術(shù)前后無需使用額外的抗生素治療。