王 飛 王書平

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)伴腸化生(intestinal metaplasia，IM)是一種常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，臨床上以上腹部飽脹、疼痛、反酸、噯氣及食欲不振等為主要表現(xiàn)。CAG合并IM具有明顯的惡變傾向，早在1978 年就被世界衛(wèi)生組織( WHO)列為癌前狀態(tài)。目前西醫(yī)認(rèn)為該病主要與幽門螺桿菌(Hp)感染[1]、膽汁反流[2]、年齡、性別、遺傳等因素有關(guān)，所以治療方法主要是根除Hp及對癥治療，尚無有效針對性的治療手段。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然根除Hp可有效減緩萎縮的發(fā)展或停止進展，起到預(yù)防進展為胃癌的風(fēng)險，但不能逆轉(zhuǎn)CAG伴IM[3]。2017年《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中也指出，根除Hp可以阻止和延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生、發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。也就是說，目前西醫(yī)治療只能延緩，難以逆轉(zhuǎn)腸化生，部分患者仍難以避免發(fā)展為胃癌。劉全讓教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，四川省名中醫(yī)，長期從事脾胃病的中醫(yī)治療，特別是對CAG伴IM研究頗多，認(rèn)為痰瘀互結(jié)是其主要病因病機，采用消痰化瘀法治療，不僅可以改善臨床癥狀，還能逆轉(zhuǎn)腸化生，部分患者得到徹底根治。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺。茲將劉老治療CAG伴IM的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 痰瘀互結(jié)是CAG伴IM的主要病因病機

在古籍中，并沒有CAG伴IM的明確記載，按《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》，可歸屬于“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等病范疇。對于其病因病機的看法，古代醫(yī)家多認(rèn)為與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱、痰瘀互結(jié)等因素有關(guān)。如《諸病源候論·痞噫病》云：“血氣壅塞不通而成痞也”，這是從瘀血論治。 《丹溪心法》曰：“嘈雜，是痰因火動，治痰為先”，這是從痰論治?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛”，這是從肝郁氣滯論治?，F(xiàn)代醫(yī)家對此認(rèn)識不一，見仁見智。王彥剛[4]認(rèn)為外邪內(nèi)陷、飲食不規(guī)律、情志不暢等原因使得脾胃升降失司，蘊濕成濁毒，病位在脾胃，涉及肝，濁毒壅滯中焦為其重要病機。 崔應(yīng)珉[5]指出該病以脾胃虛弱為本，兼夾瘀血、痰濁、濕邪、氣滯。

劉老在總結(jié)古現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)知的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身理解和經(jīng)驗，認(rèn)為胃為六腑之一，而六腑以通為用，故胃以降為順。情志不和、飲食不調(diào)、外邪犯胃、先天稟賦素虛等均可導(dǎo)致中焦升降失調(diào)，脾氣不升，胃氣不降，故氣滯、濕(痰)阻、火郁、瘀血等接踵而來，上述病理產(chǎn)物也會反過來影響中焦氣化，導(dǎo)致氣血生化乏源而胃絡(luò)失養(yǎng)，最終往往形成虛實夾雜證。其中血瘀是最重要的病理因素，目前得到了廣泛的認(rèn)可，但對痰濕認(rèn)識明顯不足[6]。CAG伴IM患者，往往病情反復(fù)，遷延難愈，故“久病入絡(luò)，久病化瘀”?！杜R證指南醫(yī)案》中葉天士亦云：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。羅娟等[7]從“血瘀”病機出發(fā)，對活血化瘀藥物三棱、莪術(shù)，從傳統(tǒng)藥效、現(xiàn)代藥理、臨床配伍證實了其治療CAG的合理性。董漢良教授的《痰瘀相關(guān)論》更是從津、血同源的理論，認(rèn)為痰瘀雖是兩種不同名稱的產(chǎn)物，但從生理、病理及治療上有其統(tǒng)一性，提出“痰瘀同源、同病、同治”的理論。苗子金等[8]運用芳香祛濕解毒湯治療CAG伴IM，發(fā)現(xiàn)能有效逆轉(zhuǎn)胃黏膜腺體萎縮、腸化生、異型增生，證實濕濁是重要病機，采用除濕法有效。四川地處西南，氣候多濕氣，川人又喜食肥甘厚味，易生濕邪，故劉老發(fā)現(xiàn)在四川地區(qū)臨床上痰瘀互結(jié)證型最為多見。

綜上所述，劉老認(rèn)為，痰瘀互結(jié)是CAG伴IM的最重要病機，同時津、血同源，痰、瘀本質(zhì)上就是津、血代謝異常的產(chǎn)物，活血化瘀與消痰化濕藥物同時使用，往往能起到相互促進的作用，化痰除濕藥物的使用可以增強活血化瘀的效果，也切中病機，故臨床用之，療效肯定。另外在治療早期，以祛邪不傷正、顧護正氣為目的，待痰瘀已消，再專注于調(diào)養(yǎng)脾胃。若補益過早，會更添壅滯、病邪難去，病勢更加纏綿。

2 使用中藥免煎顆?！ＷC藥物療效

CAG伴IM的治療，往往需要較長的時間，基本上均在2～3月。如鄭逢民等[9]使用消萎湯治療CAG伴IM，治療時間3個月。而傳統(tǒng)中藥材受采摘、產(chǎn)地、炮制、儲運、環(huán)境等因素的影響，藥材質(zhì)量不穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)不一。傳統(tǒng)湯劑又需要煎煮，現(xiàn)在多數(shù)人并不知道如何煎煮或者怕麻煩不按要求煎煮。上述問題會影響療效的穩(wěn)定，加之使用不便，部分病人也難以堅持長期口服中藥。劉老認(rèn)為，為解決上述問題，使用中藥免煎顆粒是一個較好的方法。在日本，六十年代已有免煎中藥應(yīng)用，美國FDA的植物藥草案中也認(rèn)可這種做法[10]。中藥免煎顆粒不用煎煮,即沖即服，使用方便。實行單味定量包裝，可隨證加減,方便的同時，又保證了中醫(yī)辨證論治的精髓。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相對統(tǒng)一，可以確保療效穩(wěn)定。

3 辨證論治——善用蟲類藥及三七

劉老認(rèn)為治療該病，應(yīng)以“活血化瘀，消痰散結(jié)”為主。其治療方法有兩大特點，使用蟲類藥和三七粉。之所以使用蟲類藥，是因為痰瘀互結(jié)，邪痼病深，非一般藥物所能攻逐，蟲類藥具有破血行血、化痰散結(jié)之功效，且驅(qū)逐搜剔功效勝于草本植物藥。《本草問答》就曾指出：“動物之攻利尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性”。另外三七有祛瘀生新之功效，可能有祛除腸化生、促進正常胃黏膜生長的作用。石雪迎等[11]通過對三七對大鼠實驗性慢性萎縮性胃炎癌前病變作用的形態(tài)學(xué)觀察，得出三七對慢性萎縮性胃炎有較好的治療作用，并能逆轉(zhuǎn)腸上皮化生及不典型增生的結(jié)論。結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗，劉老自擬化瘀散結(jié)方，用于治療痰瘀互結(jié)型CAG伴IM，臨床療效確切，其藥物組成如下：五靈脂、蒲黃、白豆蔻、厚樸、九香蟲、延胡索、莪術(shù)、貓爪草、土鱉蟲、炙黃芪、炙甘草，同時口服三七粉，每日2～3 g，溫水送服。方中五靈脂、蒲黃活血祛瘀，散結(jié)止痛；白豆蔻行氣化濕，消食寬中；九香蟲溫中助陽，理氣止痛；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；莪術(shù)、貓爪草、土鱉蟲破血逐瘀，散結(jié)止痛，逆轉(zhuǎn)腸化生；炙黃芪顧護胃氣；炙甘草調(diào)和諸藥。其中九香蟲、土鱉蟲為蟲類藥，具有化痰散結(jié)、破血祛瘀之功，其不僅可引藥力直達病所，而且可提高破血逐瘀、解毒散結(jié)的臨床療效。同時需要遵循“因時、因地、因人制宜”及辨證論治的原則，臨證加減。若伴泛酸、嘈雜，酌加瓦楞子、浙貝母等制酸止痛；若脘腹脹滿為甚，酌加萊菔子、檳榔、枳實等寬中除滿；若濕濁為甚，酌加藿香、佩蘭、蒼術(shù)等芳香化濕；若濕熱膠著，酌加蘆竹根、荷葉、茵陳等清解濕熱；若疼痛為甚，酌加延胡索、川楝子等行氣止痛。治療時間3個月，治療后復(fù)查胃鏡及病檢，評價癥狀、萎縮及腸化生改善情況。若癥狀、IM明顯改善，也需要6月后再次復(fù)查胃鏡及病檢，以觀察遠(yuǎn)期療效。若3月后復(fù)查仍有腸化生，則繼續(xù)中藥治療，3月后再次復(fù)查，依此類推。

4 病案舉隅

患者王某，男，38歲，以“胃脘痛3+年”為主訴首診。3+年前開始出現(xiàn)胃脘脹滿、隱痛，痛有定處，口中黏膩，噯氣，大便溏，小便澀，四肢倦怠，舌暗紅苔白厚，脈沉澀。胃鏡檢查提示“慢性萎縮性胃炎”，病理“胃竇黏膜慢性炎癥改變，伴中度腸上皮化生”。劉老辨證為“痰瘀互結(jié)”，治以“活血化瘀，健脾消痰”為主，采用中藥免煎顆粒，化瘀散結(jié)方化裁，具體藥物組成：五靈脂10 g，蒲黃10 g，白豆蔻10 g，厚樸20 g，九香蟲10 g，延胡索30 g，莪術(shù)10 g，貓爪草30 g，土鱉蟲10 g，大腹皮20 g，炙黃芪20 g,炙甘草5 g。7劑，每日1劑，早晚飯后沖服，另外溫水送服三七粉，每日1次，每次2～3 g。因患者脘腹脹滿，大便溏，噯氣，提示脾胃升降失調(diào)，濕濁內(nèi)生，清濁不分，故加用大腹皮下氣寬中，利水滲濕，“利小便以實大便”。二診：患者自訴胃脘脹滿、隱痛較前好轉(zhuǎn)，大小便調(diào)，精神佳，但飯后飽脹，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。劉老認(rèn)為痰瘀漸消，但邪氣猶在，肝氣不舒而胃失和降，故在上方基礎(chǔ)上加佛手10 g。7劑，余同前。三診：患者自訴時有脘腹脹滿，余無不適，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。目前痰瘀已消，但正氣未復(fù)，恐痰瘀又生，治以健脾益氣為主，輔以化瘀除濕，方劑如下：炙黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，黨參20 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g，茯苓30 g，佛手10 g，香櫞10 g，白豆蔻10 g。7劑，每日2次，早晚飯后沖服，三七粉口服同前。四診：患者偶有脘腹脹滿，精神佳，食欲好，大小便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)，囑其平素口服四君子丸(每日3次，每次3 g)和三七粉。1個月后復(fù)診，自訴精神佳，胃脘脹滿基本消失，無不適，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查胃鏡提示“慢性非萎縮性胃炎”，病檢“胃竇黏膜慢性炎癥”，囑其飲食規(guī)律，忌肥甘厚味，適當(dāng)鍛煉。6個月后復(fù)診，未訴不適，再次復(fù)查胃鏡，結(jié)果同前，未見萎縮及腸化生。不僅證候消失，腸化生也消退，可謂療效確切，遠(yuǎn)期觀察也未見復(fù)發(fā)征象。

5 結(jié)語

總之，劉老認(rèn)為痰瘀互結(jié)是CAG伴IM的重要病機，消痰化瘀是大法，使用三七和蟲類藥是治療的重要手段和特點，通過使用中藥免煎顆粒，既方便患者，提高依從性，也可保證療效的穩(wěn)定性。同時對療效的評價，不局限于臨床癥狀，要注重病理腸化生的隨診，特別是遠(yuǎn)期療效的觀察，也十分重要。