魏 麗

量化針灸是目前針灸研究的熱點(diǎn)，包括針刺的取穴方法、補(bǔ)瀉手法、針刺強(qiáng)度(刺激量)、得氣標(biāo)準(zhǔn)都有其量化的指標(biāo)。量化針灸治療，可規(guī)范針灸使用，提高針刺療效，使針灸臨床具有可操作性、可普及性，是目前值得我們思考的問(wèn)題。足內(nèi)翻是中風(fēng)患者在恢復(fù)期和后遺癥期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，若不及時(shí)治療將會(huì)嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)進(jìn)程，是致殘的主要原因之一。筆者查閱近年來(lái)關(guān)于針刺治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其相關(guān)的取穴方法、補(bǔ)瀉手法、針刺強(qiáng)度、得氣標(biāo)準(zhǔn)等量化指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)，旨在拋磚引玉。

1 取穴方法

目前治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的選取穴位各有不同，從傳統(tǒng)的穴位包括十二正經(jīng)穴位、奇經(jīng)八脈穴位及經(jīng)外奇穴，到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)肌肉解剖取穴。

1.1傳統(tǒng)針灸取穴方法

1.1.1足少陽(yáng)經(jīng)穴位曹蓮瑛等[1]采用傳統(tǒng)取穴方法獨(dú)取足少陽(yáng)經(jīng)穴組作為治療組，穴位包括陽(yáng)陵泉、陽(yáng)交、光明、懸鐘、外丘、足臨泣，作用機(jī)制可能與所選取經(jīng)穴下的解剖肌群以及與針刺穴位效應(yīng)本身有關(guān)。趙琦[2]對(duì)中風(fēng)后足內(nèi)翻患者采取傳統(tǒng)取穴方法取足少陽(yáng)經(jīng)分布于小腿及足部的諸穴結(jié)合醒腦開(kāi)竅針刺法并配以治療足內(nèi)翻。結(jié)果證明針刺“足少陽(yáng)經(jīng)”對(duì)緩解偏癱后痙攣性足內(nèi)翻有顯著療效。

1.1.2蹺脈穴楊丹[3]依據(jù)《脈經(jīng)·卷十》“陰蹺脈急,當(dāng)從內(nèi)踝以上急,外踝以上緩,陽(yáng)蹺脈急,當(dāng)從外踝以上急,內(nèi)踝以上緩”的理論，認(rèn)為中風(fēng)后足內(nèi)翻與蹺脈為病有關(guān),故治療組取陰蹺脈的照海穴、交信穴，陽(yáng)蹺脈的申脈穴、仆參穴為主穴，配合下肢康復(fù)治療。

1.1.3足三陰經(jīng)穴位齊敏等[4]依據(jù)《針灸大成》“陰癥，半身不遂, 拘急，手足拘攣”，認(rèn)為中風(fēng)后足內(nèi)翻為陰癥，故取穴足三里、關(guān)元、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖、照海、腹通谷，其中三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)，關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈之會(huì)，太沖為肝經(jīng)原穴、輸穴，能疏達(dá)肝氣、緩解痙攣。足太陰經(jīng)穴陰陵泉健脾理氣，足少陰經(jīng)穴太溪滋陰補(bǔ)腎，足少陰穴通谷可恢復(fù)氣血暢通，下病上治，取足陽(yáng)明經(jīng)穴位足三里取陽(yáng)中求陰之義。

1.1.4足三陰經(jīng)穴位宋書(shū)昌等[5]取腰椎(L2、L3、L4、L5) 夾脊穴，位于各個(gè)腰椎棘突下兩側(cè)后正中線旁開(kāi)0.5 寸，針刺此穴可以聯(lián)絡(luò)督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，起到調(diào)和氣血、舒筋緩急的作用。L2～L5 組成為腰叢神經(jīng)的一部分，包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，主要支配下肢后肌群。針刺腰部夾脊穴可以舒緩興奮的痙攣肌，收縮相應(yīng)的拮抗肌。

1.1.5特定穴內(nèi)翻穴[6]位置在足內(nèi)翻側(cè)的承山穴外1寸。此穴處于拮抗肌與痙攣肌交匯處，深刺此穴可促進(jìn)局部血液循環(huán)，既能松弛緊張側(cè)肌肉，又能使肌張力相對(duì)較低的肌肉產(chǎn)生收縮，提高其張力。足臨泣穴定位在足背外側(cè)，當(dāng)足四趾本節(jié)(第四跖趾關(guān)節(jié)) 的后方，小趾伸肌腱的外側(cè)凹陷處。武連仲[7]通過(guò)研習(xí)經(jīng)典文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)足臨泣可治療足攣萎。糾翻穴[8]為經(jīng)驗(yàn)穴，位于小腿外側(cè)，腓骨頭和外踝尖連線中點(diǎn)處。陵后穴[9]位于腓骨小頭后下方凹陷中,屬于經(jīng)驗(yàn)穴。刺激該穴位，可刺激足外翻肌群,使該側(cè)肌肉產(chǎn)生收縮。

1.2神經(jīng)肌肉解剖取穴

1.2.1拮抗肌肌肉群劉剛[10]依據(jù)現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，中風(fēng)后足內(nèi)翻是由于由腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌肌力降低導(dǎo)致，所以在治療中要增加腓骨長(zhǎng)短肌的肌肉力量，拮抗脛骨前后肌的肌張力，故治療組體針取穴， 腓骨長(zhǎng)肌起點(diǎn)，腓骨短肌(昆侖穴上1.5 寸)起點(diǎn)。在腓骨長(zhǎng)肌起點(diǎn)中點(diǎn)，向下斜刺15 mm，左右旁開(kāi)10 mm再各針刺一針，昆侖穴直上1.5 寸中點(diǎn)向下斜刺15 mm，左右旁開(kāi)5 mm 再各針刺一針。提高腓骨長(zhǎng)短肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路的興奮性，使拮抗肌收縮，痙攣肌松弛。盛國(guó)濱等[11]取穴十二經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，足外翻經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)位于腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌起點(diǎn)，腓骨小頭前下方; 屈踝經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)位于腓骨短肌終點(diǎn)，外踝尖與跟腱之間上1 寸。

1.2.2肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)榮積峰[12]觸診小腿后內(nèi)側(cè)肌群，尋找條索結(jié)節(jié)，壓住疼痛觸發(fā)點(diǎn)，快速直刺，反復(fù)提插，引起局部肌肉跳動(dòng)。據(jù)現(xiàn)代康復(fù)研究，針刺刺激或破壞觸發(fā)點(diǎn)，引發(fā)強(qiáng)烈脊髓反射，改變或破壞了脊髓中樞的感覺(jué)支配區(qū)，達(dá)到止痛效果，使張力帶放松。從而改善下肢痙攣情況。

2 針刺方法

2.1透刺透刺治療中風(fēng)后足內(nèi)翻報(bào)道較為多見(jiàn)，從單組透刺到多組透刺，一般選穴位常為一陰一陽(yáng)經(jīng)穴位，進(jìn)針較深，常為60～100 mm，行針以輕度小幅度提插捻轉(zhuǎn)為主，以出現(xiàn)局部酸麻脹及放電感傳至足部或出現(xiàn)足部背屈為度。

2.1.1單組透刺王文熠[13]將83 例中風(fēng)后足內(nèi)翻患者隨機(jī)分為4組,1 組為常規(guī)針刺對(duì)照組(20例),其余3 組在此基礎(chǔ)上施以不同透刺方法,分別為透刺1 組(丘墟透照海,21例)、透刺2 組(太白透束骨,21例)和透刺3 組(交信透附陽(yáng),21例),比較其對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。結(jié)果：透刺法和常規(guī)針刺均能改善中風(fēng)后足內(nèi)翻患者的踝關(guān)節(jié)功能,丘墟透照海組療效優(yōu)于其他各組。

2.1.2多組透刺馮寶領(lǐng)等[14]取穴陽(yáng)陵泉透陰陵泉、丘墟透照海、三陰交透懸鐘等三組透刺，丘墟穴以45° 角沿外踝間隙向照海穴透刺，以在照海穴能觸到針尖為度， 由陽(yáng)陵泉直刺進(jìn)針透向陰陵泉方向，進(jìn)針0.5 ～ 0.8 寸，行針以輕度小幅度提插捻轉(zhuǎn)為主，每次行針2 ～ 3 min。張雅麗等[15]隨機(jī)將96 例中風(fēng)后足內(nèi)翻患者分為透穴刺法組(治療組)50 例和常規(guī)針刺組(對(duì)照組)46 例, 透刺組太白透束骨、丘墟透照海、交信透跗陽(yáng)、陽(yáng)陵泉透陰陵泉。太白穴水平直刺透向束骨穴, 進(jìn)針約60 ～ 80 mm， 丘墟穴以45°角沿外踝間隙向照海穴透刺, 進(jìn)針60 ～ 80 mm， 以在照海穴能觸到針尖為度;由交信穴向上以45°角斜刺透跗陽(yáng)穴, 刺入60 ～ 80 mm，由陽(yáng)陵泉直刺進(jìn)針透向陰陵泉方向, 進(jìn)針70 ～ 100 mm，均行針1 min, 以輕度小幅度提插捻轉(zhuǎn)為主。留針30 min,留針期間行針1 次, 行針以輕度小幅度提插捻轉(zhuǎn)為主。

2.1.3壓痛點(diǎn)透刺岳增輝[16]患肢關(guān)節(jié)附近的肌腱兩側(cè)壓痛點(diǎn)為主穴, 針刺手法直刺或斜刺且直達(dá)骨膜、捻轉(zhuǎn)提插, 得氣后, 順肌腱的走向一前一后透刺, 針感強(qiáng)度以病人能忍受、關(guān)節(jié)不發(fā)生陣攣為度。

2.1.4芒針透刺芒針針體長(zhǎng)，可以透刺多個(gè)穴位，透刺整條肌肉，針感較強(qiáng)，故趙永智[17]應(yīng)用芒針治療中風(fēng)后足內(nèi)翻，選擇28號(hào)6 ～ 12寸芒針，取風(fēng)市透中瀆，陽(yáng)陵泉透懸鐘，丘墟透足臨泣，小腿弛緩肌上順其肌肉走行進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉，以觀察到所屬肌群收縮產(chǎn)生拮抗作用為度。

2.2電針電針可增強(qiáng)穴位刺激量，使針感易于傳導(dǎo)擴(kuò)散，故廣泛應(yīng)用于治療中風(fēng)后足內(nèi)翻。電針波形的選擇上有連續(xù)波和斷續(xù)波的區(qū)別，頻率有低頻(1～2 Hz)和高頻的區(qū)別，臨床報(bào)道上也各有不同。周亞芬[8]針刺經(jīng)驗(yàn)穴糾翻穴(位于小腿外側(cè)，腓骨頭和外踝尖連線中點(diǎn)處)得氣后，在兩穴的針柄上連接脈沖電療儀，刺激參數(shù)：波形為連續(xù)波；頻率為2 Hz；強(qiáng)度則通過(guò)調(diào)整進(jìn)針角度、深度，直至患足出現(xiàn)節(jié)律性、不自主的背屈外翻活動(dòng)，患者能夠耐受為度。劉艷平等[18]取穴患側(cè)丘墟、懸鐘、解溪、陽(yáng)陵泉, 連接6G 805 電針儀，采用斷續(xù)波，頻率1 Hz，以踝關(guān)節(jié)做背屈外翻有節(jié)律性不自主的外展運(yùn)動(dòng)為度。歐陽(yáng)鋼等[19]認(rèn)為電針頻率≥13 Hz 時(shí)才具有解痙、止痛和鎮(zhèn)痙作用。王薌斌等[20]將50例腦卒中后足內(nèi)翻的患者隨機(jī)分成3 組, 即100 Hz 組、50 Hz 組、2 Hz 組。利用表面肌電圖，觀察治療前后踝背屈時(shí)主動(dòng)肌和拮抗肌的肌電活動(dòng), 結(jié)果提示電針100 Hz治療中風(fēng)后足內(nèi)翻更有效。在電針波形的斷續(xù)波與連續(xù)波的選擇上，目前還沒(méi)有對(duì)比的報(bào)道。

3 得氣標(biāo)準(zhǔn)

得氣是指針刺入穴位，施以提插或捻轉(zhuǎn)等針刺手法后，患者出現(xiàn)的或主觀或客觀的感受。在治療足內(nèi)翻的報(bào)道中，得氣標(biāo)準(zhǔn)也各有不同，有的表現(xiàn)為傳統(tǒng)的酸麻重脹感覺(jué)，有的表現(xiàn)為經(jīng)氣傳導(dǎo)的放射感，電擊感，甚至有時(shí)可表現(xiàn)為肌肉的抽動(dòng)、肌肉的收縮。一般作用于拮抗肌，以出現(xiàn)足外翻、足背曲動(dòng)作為度。電針可增強(qiáng)針刺感，使針感傳導(dǎo)擴(kuò)散，故一般電針的得氣標(biāo)準(zhǔn)多以出現(xiàn)肌肉收縮為度。

4 針刺干預(yù)時(shí)間的確定

4.1腦卒中發(fā)病3周以內(nèi)程金蓮[21]認(rèn)為腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能早期以肌張力下降為特點(diǎn), 稱為軟癱期, 此后大多出現(xiàn)以痙攣和共同運(yùn)動(dòng)為特點(diǎn)的痙攣期。據(jù)報(bào)道卒中后肌張力開(kāi)始恢復(fù)多在發(fā)病1～3 周后出現(xiàn)[6]， 因此本在腦卒中發(fā)病3 周以內(nèi)開(kāi)始針灸干預(yù)治療。

4.22周至1月，針刺介入時(shí)間越早，治療效果越好邵明璐[22]將45 例腦卒中后足內(nèi)翻的患者按發(fā)病時(shí)期分為3 組，A 組為發(fā)病后2 周～ 1 月，B組為 1 ～ 2月，C組為2月～ 1年，在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針刺治療8 周， 3 組治療后比較，A 組痊愈率、有效率最高。故認(rèn)為，針刺介入時(shí)間越早，治療效果越好。

綜上所述，目前針刺治療中風(fēng)后足內(nèi)翻確有其優(yōu)勢(shì)，但目前無(wú)論是取穴方法、針刺方法、針刺強(qiáng)度，還是得氣的標(biāo)準(zhǔn)、針刺的時(shí)間、評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)都無(wú)統(tǒng)一執(zhí)行的方案， 需進(jìn)一步規(guī)范操作手法，嚴(yán)格遵循國(guó)際評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)、雙盲、重復(fù)和對(duì)照原則，使針灸治療中風(fēng)后足內(nèi)翻更具規(guī)范性，減少中風(fēng)患者的致殘率。