張艷美

中藥飲片處方是中醫(yī)師進(jìn)行辨證后進(jìn)行施治的重要環(huán)節(jié)[1]。而中藥處方調(diào)劑是由中藥師具體實(shí)施執(zhí)行的，對(duì)于任何一張中藥處方，藥師都必須進(jìn)行審方、計(jì)價(jià)、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥等六個(gè)程序才能完成。中藥飲片處方的調(diào)配正確與否，直接關(guān)系到中藥復(fù)方制劑的藥物療效[2]。如何加強(qiáng)對(duì)中藥飲片處方調(diào)配過(guò)程的監(jiān)督，最大限度減少調(diào)配差錯(cuò)，是當(dāng)前中藥飲片處方管理的職責(zé)之一。2018年度對(duì)相關(guān)醫(yī)院中藥房調(diào)配處方進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)調(diào)配中存在部分不規(guī)范問(wèn)題，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2018年3月我們隨機(jī)抽查A、B 兩家醫(yī)院中藥房中藥處方各500張，依據(jù)《中藥飲片處方管理辦法》，檢查存在的問(wèn)題并進(jìn)行逐項(xiàng)分析，查找原因，督查整改。2018年10月，即半年后再次隨機(jī)對(duì)上述醫(yī)院進(jìn)行中藥飲片處方進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容：處方前記的完整性(姓名、性別、年齡、費(fèi)別、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、日期、病區(qū)、床位及臨床診斷)、正確性；正文的格式、藥物名稱(chēng)、劑量、單位、劑數(shù)、用法；正文處方內(nèi)容合理性、規(guī)范性；中藥處方的配伍禁忌、特殊藥品及特殊使用方法是否進(jìn)行腳注、后記，包括醫(yī)師簽名、審核、劃價(jià)收費(fèi)、調(diào)劑、復(fù)審、發(fā)藥等是否簽字；是否體現(xiàn)中藥飲片處方“君、臣、佐、使”的配伍要求。

1.2方法中藥飲片處方管理制度及點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括四個(gè)方面：處方書(shū)寫(xiě)要規(guī)范；中藥飲片的用法用量；特殊藥品的使用評(píng)價(jià)；處方合理用藥評(píng)價(jià)等。首次檢查：選擇A、B兩家醫(yī)院具備中藥主管藥師以上職稱(chēng)人員參加互檢，衛(wèi)生監(jiān)督人員負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)處方合理性或不規(guī)范性(A組表示A家醫(yī)院；B組表示B家醫(yī)院)。根據(jù)首次檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定防治對(duì)策，制定本院《中藥飲片處方管理制度》；建立處方規(guī)范化點(diǎn)評(píng)制度；完善自查自糾體系；加強(qiáng)中醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技能；考評(píng)結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、年終考核及職稱(chēng)晉升等相掛鉤，促使中藥飲片處方規(guī)范化。再次檢查：半年后，隨機(jī)抽調(diào)兩家醫(yī)院具備中藥主管藥師以上職稱(chēng)人員參加互檢，衛(wèi)生監(jiān)督人員負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)處方合理性或不規(guī)范性，將檢查結(jié)果登記造冊(cè)，公示備案。分別統(tǒng)計(jì)比較首次檢查A、B兩家醫(yī)院中藥飲片處方的不規(guī)范率及首次與再次檢查結(jié)果。

1.3評(píng)價(jià)項(xiàng)目處方前記是否缺項(xiàng)，內(nèi)容是否真實(shí)；正文中飲片名稱(chēng)、劑量、用法、用量、腳注，及處方用藥合理性；后記(醫(yī)師簽名、劃價(jià)收費(fèi)、審核、調(diào)劑、復(fù)審簽字等)；不合格處方數(shù)；不合格率等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組、B組中藥飲片處方不規(guī)范首次檢查不合格率分別為10.0%和9.8%，再次檢查不合格率分別為3.2%和3.4%；2組首次比較，及再次檢查比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組首次不合格率為10.0%與再次的3.2%比較，差異有顯著性(P<0.05)；B組首次不合格率9.8%、再次檢查不合格率為3.4%，首次與再次比較，差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 A、B2組中藥飲片處方不規(guī)范項(xiàng)目比較 (例，%)

注：2組首次檢查，1)P>0.05; A組首次與再次比較，2)P<0.05;2組再次檢查，3)P>0.05;B組首次與再次比較，4)P<0.05

3 討論

3.1加強(qiáng)中藥飲片處方管理的意義中藥飲片處方，是中醫(yī)師經(jīng)過(guò)詳細(xì)的望聞問(wèn)切，進(jìn)行辨證論治后歸納的用藥方案。處方是患者治療用藥的憑證，其中的每一項(xiàng)內(nèi)容都直接或間接地影響著中藥的治療和療效。加強(qiáng)中藥飲片處方管理，認(rèn)真審核、調(diào)配、復(fù)核每一張?zhí)幏?，?duì)保證中藥處方質(zhì)量，提高治療效果具有十分重要的意義。如，在AB2組處方審核檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)含有“十八反”及“十九畏”藥物配伍現(xiàn)象16張，經(jīng)與處方醫(yī)師溝通后，修改處方10張，堅(jiān)持原方用藥6張，并重新在腳注處簽字。這樣很好的提醒了處方醫(yī)師，即使處方醫(yī)師認(rèn)為處方有效、沒(méi)有修改，由于特別要求其在腳注處重新簽名，也明確提示要注意觀察用藥后反應(yīng)，最大限度地減少醫(yī)療糾紛。另有4張相關(guān)妊娠用藥、2張兒童用藥處方和3張毒性藥品處方，均及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，得到修正，因此，加強(qiáng)中藥飲片處方管理、對(duì)提高臨床治療效果和預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生等具有重要意義[3]。

3.2中藥飲片處方不規(guī)范事項(xiàng)中藥飲片處方是患者用藥憑證，處方時(shí)均應(yīng)規(guī)范。分析兩家醫(yī)院處方發(fā)現(xiàn)，主要不規(guī)范表現(xiàn)是前記部分項(xiàng)目缺少或?yàn)樘顚?xiě)實(shí)足年齡，部分處方仍然在年齡欄目填寫(xiě)“成”等，對(duì)于小兒患者，未填寫(xiě)到月份。部分處方未填寫(xiě)門(mén)診號(hào)或住院號(hào)。在處方正文中，含有十八反、十九畏、妊娠特殊用藥、小兒用藥等應(yīng)用藥物配伍禁忌現(xiàn)象。藥物書(shū)寫(xiě)順序沒(méi)有按照重要方劑規(guī)則排序，如君、臣、佐、使等；同時(shí)處方出現(xiàn)超劑量用藥，但未明確標(biāo)注腳注。后記部分，發(fā)生審核代簽、未簽和簽名潦草不規(guī)范等現(xiàn)象。

3.3防治中藥飲片處方不規(guī)范對(duì)策制定醫(yī)院中藥飲片處方管理制度，認(rèn)真審查核對(duì)處方，必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)師處方的藥品名稱(chēng)、用法、用量調(diào)配發(fā)藥，不得擅自對(duì)處方所記載的藥品以及用法、用量及腳注事項(xiàng)更改。調(diào)配完畢必須復(fù)核、并有雙人簽字，方可發(fā)藥[4]。對(duì)于配伍禁忌或者超劑量用藥的處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，及時(shí)聯(lián)系處方醫(yī)師溝通說(shuō)明，要么進(jìn)行處方修正、要么重新處置處方。如果處方醫(yī)師堅(jiān)持原處方用藥或者是處方醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性用藥，則要求處方醫(yī)師重新簽字后，方可調(diào)配。對(duì)于特殊管理藥品，如罌粟殼按照麻醉藥品管理要求必須憑麻醉專(zhuān)用處方配藥，具有毒性中藥一律不得單方調(diào)配，嚴(yán)格執(zhí)行毒性中藥管理規(guī)定，必須在處方無(wú)誤的情況下調(diào)配[5]，處方保存2～3年。建立自查自糾制度，每天值班藥師要對(duì)所調(diào)配處方自我復(fù)核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。制定醫(yī)院中藥飲片處方定期點(diǎn)評(píng)，全面審核每一張調(diào)配處方，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示、造冊(cè)保存，供質(zhì)控、人事部門(mén)考評(píng)備案。

3.4嚴(yán)謹(jǐn)核查反藥合用關(guān)于中藥處方中“十八反”及“十九畏”配伍的思考：十八反和十九畏是歷代中醫(yī)師調(diào)配處方遵守的處方原則之一。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，反藥配伍可增加藥物毒性，損害機(jī)體健康。《本草經(jīng)集注》曰：“相反者，則彼我交仇，必不宜合”。《神農(nóng)本草經(jīng)》告誡勿用相惡相反者；孫思邈則提出“草石相反、使人迷亂”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有很多文獻(xiàn)報(bào)道貝母與烏頭同用引起中毒的例證。因此，《中國(guó)藥典》1963年版“凡例”中明確規(guī)定：“注明畏、惡、反，系指一般情況下不宜同用”。但是，古代也有反藥同用案例，《醫(yī)學(xué)正傳》謂：“外有大毒之疾，必有大毒之藥攻之，有不可常理論也。丹溪二十四味蓮心散，以甘草、芫花同劑，而妙處在此。是蓋賢者真知灼見(jiàn)，方可用之，昧者不可妄試以殺人也”?！侗静菥V目》也說(shuō)[6]：“相惡、相反同用者，霸道也，有經(jīng)有權(quán)，在用者識(shí)悟爾”，都強(qiáng)調(diào)了部分反藥可以同用。正如上述，自古反藥配伍的方劑也不乏例證?！肚Ы鹨矸健分写笈棚L(fēng)散、大寬香丸都用烏頭配半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞；《儒門(mén)事親》通氣丸中海藻、甘草同用?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》就有甘遂半夏湯。王華報(bào)告《中藥處方中反藥配伍禁忌》列舉了反藥同用案例[6]。現(xiàn)代也有文獻(xiàn)報(bào)道用甘遂、甘草配伍治肝硬化及腎炎水腫，取得較好的效果，從而肯定了反藥可以同用觀。所以，我們?cè)趯徍藭r(shí)，對(duì)于處方有反藥合用者，必須與處方醫(yī)師聯(lián)系，不為智者，就修改處方，為智者也必須再次確診并重新再腳注處簽字，以示明確反藥合用的責(zé)任。

3.52組首次及再次檢查結(jié)果比較首次對(duì)A、B兩家醫(yī)院檢查，從處方數(shù)量上看，僅僅是抽查，但是無(wú)論是A組還是B組，處方不規(guī)范數(shù)量及發(fā)生率分別高達(dá)10.0%和9.8%，這與處方管理缺位有一定關(guān)系。通過(guò)首次檢查，查找不規(guī)范處方發(fā)生的原因，將不規(guī)范項(xiàng)目登記細(xì)化，診斷所有不規(guī)范項(xiàng)目及原因，制定相關(guān)中藥飲片處方管理制度，并定期檢查點(diǎn)評(píng)，建立自查自糾體系，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示。再次檢查時(shí)采取同樣方法抽查A、B2組中藥飲片處方各500張，檢查結(jié)果顯示，A、B2組處方不合格率均明顯降低，即A組有原來(lái)的10.0 %降至3.2%，B由原來(lái)的9.8%降至3.4%，整改前后均有顯著性差異(P<0.05)。

總之，規(guī)范合理中藥飲片處方是患者取得治療效果的關(guān)鍵。加強(qiáng)中藥飲片處方管理，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和自查自糾體系工作，對(duì)提高中藥飲片處方質(zhì)量，降低處方不合格率有一定的促進(jìn)作用。