韋慈宇 哈永琴

恩師哈永琴為天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，臨床工作30余載，精研經(jīng)典，特別崇尚扶陽(yáng)思想，臨證重視陽(yáng)虛病機(jī)導(dǎo)致的各種病證，擅長(zhǎng)靈活運(yùn)用溫陽(yáng)、扶陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)方法解決疑難病癥，效如桴鼓，現(xiàn)將筆者對(duì)哈師用溫陽(yáng)法治療盜汗驗(yàn)案1則的分析、理解和感悟呈現(xiàn)給大家共享。

1 病案舉隅

宋某某，男，67歲，2017年3月25日首診。

患者主因“干咳3月，夜間盜汗6年”就診。3月前因感冒引發(fā)咳嗽，咳少量白痰，感冒愈后咳嗽不愈至今遷延，三月有余。平素?zé)o論冬夏季出門須戴帽子以防頭受風(fēng)，稍有不慎則感冒、流涕，6年前患者因家中事務(wù)引發(fā)情志不遂，出現(xiàn)盜汗，汗如流水，浸濕衣被，伴心慌，怕冷，他處多次醫(yī)治效果不顯，遷延6年不愈，遂來求診?，F(xiàn)癥：干咳、無痰，口干苦，夜間盜汗，自述汗如流水，濕透衣被，夜不能寐，倦怠乏力，畏寒惡風(fēng)，噴嚏時(shí)作，納可，大便干躁，夜尿頻，澀滯不暢，量少，舌淡暗苔白，脈沉滑。既往冠心病、糖尿病、腦梗死后遺癥、慢性前列腺肥大病史。中醫(yī)診斷：咳嗽、不寐、盜汗。證型診斷：脾腎陽(yáng)虛，衛(wèi)氣失固。治則：溫陽(yáng)化氣，益氣固表，固衛(wèi)強(qiáng)陰。處方：炙附子(先煎)15 g，干姜6 g，炮姜10 g，肉桂(后下)9 g，黨參20 g，生黃芪45 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)15 g，麥冬10 g，五味子10 g，黃連10 g。7劑，一日1劑，水煎，日服2次，溫服。

二診(2017年4月2日)盜汗減輕，干咳、畏寒、惡風(fēng)、噴嚏緩解，舌淡暗薄白，脈沉無力，原方黃芪減至30 g，防風(fēng)減至10 g，去麥冬、黃連，加茯苓30 g，以寧心安神，加當(dāng)歸10 g以活血溫通經(jīng)絡(luò)，繼服10劑。

三診(2017年4月12日)患者訴大便秘結(jié)，乏力，前癥好轉(zhuǎn)，前方減炒白術(shù)，加生白術(shù)30 g、炙甘草10 g以補(bǔ)中健脾助運(yùn)，繼服12劑。

四診(2017年4月24日)咳嗽癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，仍訴乏力，前方附子加至30 g、干姜加至15 g、加細(xì)辛3 g、紅花10 g以加強(qiáng)扶陽(yáng)、溫經(jīng)及搜剔沉寒固結(jié)之功，繼服12劑。

五診(2017年5月6日)出現(xiàn)夜尿頻、排尿不暢，牙齦腫痛及咽痛，前方減五味子、肉桂、紅花，加熟地黃20 g、黃柏10 g、仙鶴草30 g以填精補(bǔ)虛封髓，黃連10 g佐制陰火(陰火學(xué)說詳見后文)，大黃10 g助溫陽(yáng)藥以溫通腸府。

六診(2017年5月17日)惡風(fēng)、畏寒、乏力癥狀減輕，下肢冰冷，雙膝尤甚，加制草烏3 g、制川烏3 g以搜風(fēng)勝濕[1]，溫經(jīng)止痛[2]，溫通下肢經(jīng)絡(luò)，夜尿頻，減黃柏。

七診(2017年5月27日)盜汗明顯好轉(zhuǎn)，干咳、夜寐不安、心慌減輕，畏寒伴惡風(fēng)、畏寒、噴嚏等癥消失，邪去正虛，原方附子加至40 g，加菟絲子20 g以加強(qiáng)補(bǔ)腎益精，繼服10劑。

八診(2017年6月7日)夜間盜汗癥狀消失，干咳、心慌、大便干等癥偶發(fā)，原方附子加至60 g，加烏藥10 g，枳殼10 g以辛散苦降，調(diào)理氣機(jī)，加強(qiáng)溫通之力，扶正固本，鞏固治療，繼服12劑。

患者前后服藥4月有余，夜間盜汗以及干咳癥狀消失，守方鞏固治療一月余，改善陽(yáng)虛體質(zhì)，疾病痊愈(隨訪半年盜汗未再反復(fù))。

2 討論

盜汗是中醫(yī)病名，指寐中汗出，醒來即止者。歷代醫(yī)家多認(rèn)為陰虛陽(yáng)亢、虛火上炎是其發(fā)病機(jī)制，臨床中補(bǔ)陰論治十有八九。此病例患者干咳、盜汗、口干苦，看似陰虛盜汗，也更容易進(jìn)一步認(rèn)為汗出過多，氣隨汗泄發(fā)展為氣陰兩虛。但這只是本病例患者的表象，哈師謹(jǐn)守四診共參、八綱辨證的中醫(yī)診斷原則，詳問寒熱，重辨陰陽(yáng)，運(yùn)用《醫(yī)理真?zhèn)鳌防碚摚喊l(fā)病損傷各不相同，總在陰陽(yáng)上打轉(zhuǎn)，通過詳細(xì)問診，沒有得到盜汗伴隨的陰虛火旺征象，反而得知患者平素畏風(fēng)、怕冷，衣被厚重，倦怠乏力，有情志不遂生活經(jīng)歷，汗如流水，濕透衣被，面色黃白及舌淡暗苔白等一派陽(yáng)虛癥候體征，從而得出陽(yáng)虛是本病例的核心病機(jī)。哈師通過問診得知，患者中青年時(shí)期生活壓力較大，勞力過度，正氣耗傷較重，陽(yáng)氣虛損，現(xiàn)到“八八”[3]，“精少，腎臟衰”之際，腎中元陽(yáng)乏竭突出。腎主水為坎，為人先天之本，坎中真陽(yáng)為人身立命之本，人體陽(yáng)氣為激發(fā)臟腑的功能活動(dòng)的源泉?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣”[4]陽(yáng)氣能化生氣，在體表化生為衛(wèi)氣，正如《靈樞·本臟》所說的可以溫煦分肉，充養(yǎng)皮膚，致密腠理，調(diào)控毛孔開合，從而發(fā)揮“衛(wèi)外而為固”的功能。由此可推陽(yáng)氣旺則衛(wèi)氣強(qiáng)，其固澀營(yíng)陰作用就強(qiáng)，自汗、盜汗則不可形成。本病例夜間盜汗不屬衛(wèi)氣虛失于固澀所致，而是屬于鄭欽安提出的陰寒內(nèi)盛格元陽(yáng)于外，因浮越之陽(yáng)鼓動(dòng)衛(wèi)氣失司，故見盜汗的情形。更進(jìn)一步地說，腎陽(yáng)虛衰，下焦陰寒內(nèi)盛，元陽(yáng)(相火)不得潛藏，相火妄動(dòng)，形成陰火，陰火上沖，心神被擾，夜不得寐；腎陽(yáng)虛，氣化不利，尿頻數(shù)，排尿滯澀不暢；陰火上沖導(dǎo)致肺氣上逆，故咳嗽；無陽(yáng)浮越于上，故見心慌；陽(yáng)虛氣化失司，津液不得上乘則口干苦，陽(yáng)虛寒凝津液失布于腸府，傳導(dǎo)無力則大便干，陽(yáng)氣虧虛，衛(wèi)氣化生無源，外邪侵襲肺表，肺氣失宣，鼻竅不利，故可見干咳、畏寒、惡風(fēng)、噴嚏，結(jié)合舌脈亦可佐證。綜上種種盜汗、干咳口苦、大便燥結(jié)、尿頻數(shù)，惡風(fēng)，怕冷等癥狀皆是陽(yáng)虛所致。

初診方中黨參、生黃芪、白術(shù)以及防風(fēng)四味藥乃玉屏風(fēng)散合黨參以益氣強(qiáng)衛(wèi)固表為主，以生黃芪重劑足見其益氣固衛(wèi)力度，配合炙附子、干姜、炮姜、肉桂等溫陽(yáng)之藥以溫陽(yáng)化氣，扶陽(yáng)抑陰，浮陽(yáng)得以下交。陰盛者，陽(yáng)必衰，用藥必當(dāng)“扶陽(yáng)抑陰”[5]，本證陽(yáng)虛陰盛，坎中微陽(yáng)浮越，用溫陽(yáng)藥溫陽(yáng)化氣，“陽(yáng)氣化行而陰邪即滅”[6]，附子是“回陽(yáng)救逆第一藥”，氣辛，味甘而大熱、有毒，性善走，可通行十二經(jīng)，通達(dá)表里以除表之寒及里之痼寒；肉桂純陽(yáng)大熱，專補(bǔ)命門之火，具有“補(bǔ)火助陽(yáng)”“引火歸原”之功；干姜大熱無毒，“守而不走”，見胃中虛冷，元陽(yáng)欲絕之證，合投附子，可回陽(yáng)救逆，為溫中散寒關(guān)鍵用藥。炮姜守而不走，溫燥中焦寒濕以除寒痞……四藥溫補(bǔ)脾腎先后天陽(yáng)氣，溫中散寒，扶陽(yáng)抑陰，引火歸元。佐以五味子味酸、甘，性溫，酸斂滋腎補(bǔ)不足兼可收澀固精，以收澀浮散元陽(yáng)。被稱作“國(guó)老”的炙甘草，可調(diào)和諸藥，治療中用之有伏火妙用。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌诽峒啊胺稹盵7]一說，借喻闡述：若將火煽紅，不在其上覆以灰，火很快會(huì)熄滅，相反，在火上覆以灰，因火被灰伏住，火熱得以長(zhǎng)久維持，其實(shí)附子是火，甘草是土，二者合用，蘊(yùn)含深刻的伏火道理。方中炙甘草色黃味甘性平以健脾益氣，脾屬土，土能克水，強(qiáng)脾土以制腎水，繼而有“解烏頭類之毒”的作用，在此亦有伏火之意。

而后的疾病治療中陽(yáng)虛的主要病機(jī)愈加清晰，用于溫補(bǔ)陽(yáng)氣的藥物猶過關(guān)斬將，一切由陽(yáng)虛派生的紛紜癥狀統(tǒng)統(tǒng)被消除，如大便秘結(jié)是由于陽(yáng)虛寒凝所致的，陽(yáng)虛氣化失司，津液凝滯失于輸布，腸府寒燥，動(dòng)力不足，宿便停滯難行而成便秘，將炒白術(shù)易生白術(shù)以祛炒白術(shù)之燥而取生白術(shù)以益氣潤(rùn)腸通便[8]，且生白術(shù)大劑使用有溫潤(rùn)腸府之用，此處結(jié)合病機(jī)，加之干姜、附子辛溫大熱，增強(qiáng)胃腸熱動(dòng)力，則大便順勢(shì)導(dǎo)出，臨證處處謹(jǐn)守仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的中醫(yī)辨證論治診治思想，而非凡見便秘之癥不分虛實(shí)寒熱皆投以大黃、番瀉葉、黃連等一派瀉熱攻下敗火之類，丟失中醫(yī)辨證施治的靈魂，不可不明辨之。汗出、怕冷、惡風(fēng)、汗出如流水屬少陰陽(yáng)虛，無法“陽(yáng)化氣”，衛(wèi)氣化生乏源，衛(wèi)表失固，易被風(fēng)寒襲表所致，故見系列汗出、怕冷、惡風(fēng)及鼻竅不利表里陽(yáng)虛證，加細(xì)辛，合附子由麻黃附子細(xì)辛湯去麻黃化裁而來，因患者表虛汗出，故舍去麻黃開表發(fā)汗，加細(xì)辛“溫散三陰經(jīng)的風(fēng)寒濕三邪”[9]，配合姜附可“納陽(yáng)歸腎”[10]，強(qiáng)壯陽(yáng)氣，以溫散少陰之寒而達(dá)溫陽(yáng)固表作用。夜尿頻數(shù)、小便滯澀、排出不暢總因下焦陽(yáng)氣虧虛，腎氣失固，膀胱氣化失司，故見夜尿頻數(shù)，陽(yáng)虛寒凝血瘀，寒濕瘀三種病理產(chǎn)物形成壓迫尿道，故可見小便滯澀、排出不暢，與患者既往前列腺肥大的病史相符。在五診中兼見牙齦腫痛、咽痛等陰火癥狀，考慮元陽(yáng)(龍火)虧虛，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣失固于下，而龍火上沖于上所致，故原方加入熟地黃以填精，黃柏、炙甘草為“封髓丹”[10]化裁而來，二者甘苦化陰。封髓方中，黃柏味苦入心，氣稟寒水之性入腎，色黃可入脾。脾為水火調(diào)和樞紐，甘草因其具有調(diào)和上下之用，又能伏火，真火得以伏藏，所以人身立命之根可以堅(jiān)固保全。其后夜尿頻減黃柏是考慮到下焦陽(yáng)虛寒盛，且黃柏性寒入腎，加重下焦虛寒，致使腎氣進(jìn)一步不固而使得尿頻持續(xù)，故于原方中予以減去。治療中出現(xiàn)牙齦腫痛、咽痛屬于陰盛格陽(yáng)元陽(yáng)無法下交之證所導(dǎo)致的陰火上沖的表現(xiàn)。所謂的陰火，即“指陰盛格陽(yáng)，證候有三：①陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外；②陰寒內(nèi)盛于內(nèi)，格陽(yáng)于上；③陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于下”[11]，其本質(zhì)為陰寒內(nèi)盛，陰陽(yáng)失交，虛陽(yáng)處于格拒狀態(tài)，此證屬陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于上，服入大辛、大熱之姜附劑后體內(nèi)寒熱暫時(shí)出現(xiàn)相互格拒，陽(yáng)格于上的征象，故加入黃連寒涼藥反佐熱藥，用反治之法對(duì)治，即所謂“以寒治寒”“甚者從之”[12]。反治，即依從其病，“以寒治寒，以熱治熱”。用熱藥治寒證而出現(xiàn)寒拒熱藥的征象，則反佐以寒藥治之，取寒藥與患者虛寒體質(zhì)之間存在同氣相求之性從而引熱藥而下交，陰陽(yáng)得以相交而陰火上沖之癥漸消，疾病向愈。故在其后處方中保留黃連，皆取其反佐之義。此病案中溫陽(yáng)是本病例治療的主線，貫穿整個(gè)治療的始終，這是以準(zhǔn)確把握陽(yáng)虛這一主要病機(jī)為前提的。以附子為主要溫陽(yáng)劑的使用并非一上來就大劑投入，而是細(xì)致考量患者實(shí)際情況以及患者對(duì)藥物的耐受程度，輕劑試探患者反應(yīng)，從而調(diào)整劑量，酌量加減。治療初期，患者以溫陽(yáng)思路對(duì)治療效初顯，后效不更方，酌加附子劑量，乃至后期鞏固治療階段附子用至75 g皆是基于對(duì)陽(yáng)虛病機(jī)有十足的把握，并敢于應(yīng)用此類“虎狼”之藥于疾病治療當(dāng)中，這種在臨證中膽大心細(xì)的謹(jǐn)慎品質(zhì)值得學(xué)習(xí)借鑒。哈師重視調(diào)體質(zhì)，扶正氣。本患者屬陽(yáng)虛體質(zhì)，在后期治療中除了加入熟地黃、菟絲子填精補(bǔ)虛外，在盜汗癥狀消失后繼續(xù)守方，酌加附子予以溫陽(yáng)扶正之法鞏固治療，改善陽(yáng)虛體質(zhì)。楊洪濤認(rèn)為服用附子有其遠(yuǎn)期療效[13]，一者改善患者體質(zhì)，陽(yáng)虛體質(zhì)得到改善，增強(qiáng)了抗病能力，提升生活質(zhì)量；二者疾病的復(fù)發(fā)率明顯降低。此外，在運(yùn)用中藥扶陽(yáng)改善陽(yáng)虛體質(zhì)外，囑患者調(diào)整生活作息，注意防寒保暖，切勿貪涼飲冷，斷除病因，從根本上顧護(hù)人身那一股生身之陽(yáng)氣。正所謂，正氣內(nèi)存，邪不可干。經(jīng)一月鞏固治療，陽(yáng)虛體質(zhì)得以改善，正氣得以恢復(fù)，隨訪半年盜汗未見反復(fù)。

回顧整個(gè)診治過程，雖抓住陽(yáng)虛核心病機(jī)并經(jīng)施治收到較好療效，但并非十分恰當(dāng)。初期對(duì)陽(yáng)虛病機(jī)不十分清晰，在給予溫陽(yáng)的同時(shí)給予益氣養(yǎng)陰的生脈飲，還加了黃連清火，對(duì)病機(jī)把握上有失偏頗，應(yīng)即刻回陽(yáng)，引火歸元，時(shí)時(shí)瑾守陽(yáng)虛的主要病機(jī)，辨證施治，隨證加減。

綜上，筆者認(rèn)識(shí)到盜汗病機(jī)非獨(dú)陰虛火旺，陽(yáng)虛亦可致盜汗，應(yīng)打破盜汗多從陰論治思維禁錮。在中醫(yī)臨證中當(dāng)重于識(shí)證，遵循中醫(yī)辨證施治的治療診治原則，以辨識(shí)陰陽(yáng)為辨證的首要任務(wù)至關(guān)重要，謹(jǐn)守病機(jī)，抓主證，隨證施治。識(shí)別陰陽(yáng)格拒于上、外、下的陽(yáng)虛征象。陽(yáng)虛病機(jī)在治療初期不能清晰把握，處方用藥有失偏頗，到隨后對(duì)病機(jī)認(rèn)識(shí)更加清晰，緊緊圍繞陽(yáng)虛這一主要病機(jī)，全程不離溫陽(yáng)之法，在扶陽(yáng)法施治中更靈活應(yīng)用反佐之法，到治療后期注重調(diào)體質(zhì)，改善陽(yáng)虛本質(zhì)，扶助正氣，增強(qiáng)患者抗邪能力，經(jīng)治患者病情漸入坦途，收獲滿意療效。