林燕飛 李迎春

程方教授現(xiàn)年82歲，1965年畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)，該校是國家首批設(shè)立的四大高等中醫(yī)院校之一，而程方教授是該校第一批培養(yǎng)的六年制本科中醫(yī)學(xué)學(xué)生，涉足杏林已經(jīng)一甲子，勤求古訓(xùn)，博采眾長。程教授經(jīng)常告誡學(xué)生，中醫(yī)注重整體觀念，不宜過分強(qiáng)調(diào)分科，用藥方面強(qiáng)調(diào)經(jīng)方。程老認(rèn)為經(jīng)方歷史悠久，源遠(yuǎn)流長，只要臨床辨證準(zhǔn)確，用之效若桴鼓。程老臨床常以傷寒溫病之經(jīng)方治療臨床各科疑難雜癥，每獲佳效?，F(xiàn)謹(jǐn)略舉少許程老運(yùn)用古方治療咽喉科疑難雜癥之經(jīng)驗(yàn)，以資共勉。

1 葦莖湯

葦莖湯出自《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)方》，方由葦莖、薏苡仁、瓜瓣(冬瓜子)、桃仁組成，經(jīng)方《金匱要略論注》卷七曰：“此治肺癰之陽劑也。蓋咳而有微熱，是邪在陽分也。煩滿則夾濕也，至胸中甲錯(cuò)，是內(nèi)之形體為病……用胸上之氣血兩病也”。現(xiàn)代常主治各急慢性支氣管、大葉性肺炎、肺膿腫、百日咳等以肺熱壅盛為主證者[1，2]。

程老認(rèn)為該方證為肺經(jīng)熱盛且素有瘀血，耳鼻咽喉科常見的病證有各種慢性咽喉炎急性發(fā)作。該證型多因外感風(fēng)熱或感風(fēng)寒郁而化熱，循經(jīng)犯肺，或食辛辣炙煿之品后致脾胃濕熱，母病及子致肺經(jīng)郁熱，郁熱煉津?yàn)樘担?jīng)上犯咽喉；同時(shí)肺主治節(jié)，通調(diào)百脈，治節(jié)失常則瘀血內(nèi)結(jié)，瘀熱互結(jié)于肺，肺失清肅，上壅咽喉致咽喉腫痛或聲嘶，咳嗽，痰多色濁，或咽異物感，可伴發(fā)熱、惡寒、頭痛、胸痛等，局部檢查見咽喉黏膜充血、腫脹，聲帶充血，黏膜下出血，常有黃濁分泌物附著，程老經(jīng)常用該方治療這一類疾病，獲效甚佳，現(xiàn)舉一例如下。

2014年3月6日，吳某某，女，38歲，患者因聲嘶20余日就診，外院喉鏡診斷考慮為雙聲帶白斑，建議其手術(shù)治療，但患者畏懼手術(shù)而未入院。叔公仔細(xì)追問患者病史，發(fā)現(xiàn)患者為職業(yè)用嗓者，平素言語較多，素來言語不留意便有聲嘶，此次發(fā)作緣外感后未加調(diào)攝，又食辛辣之品而出現(xiàn)聲嘶，講話費(fèi)力，咳嗽，痰多，黃白色，經(jīng)抗生素及激素治療后無好轉(zhuǎn)，近日諸癥加重，聲嘶近乎耳語聲，自覺呼吸不暢，咽干，無咽痛，無咽癢，全身煩熱，二便調(diào)。電子鼻咽喉鏡檢查可見咽喉腔黏膜充血、稍腫脹，雙聲帶前中三分之一處可見白色斑片狀物，清嗓后仍存在，聲門閉合欠佳。舌暗紅，苔白，脈滑，診為喉喑，證屬瘀熱互結(jié)，肺失宣降，病機(jī)緣為患者為職業(yè)用嗓者，平素偶有聲嘶，素有瘀血互結(jié)于喉，失于調(diào)理，加之此次外感熱毒未清，犯于肺，致瘀熱互結(jié)于肺，肺失清肅，上犯咽喉，治宜清肺化痰，逐瘀利咽兼清風(fēng)熱。予以葦莖湯合六味湯加減：葦根15 g，桃仁10 g，冬瓜子15 g，薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，木蝴蝶10 g，茯苓15 g，炒僵蠶10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，桔梗10 g，甘草6 g。葦莖湯中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，為方中君藥；冬瓜子清熱化痰，利濕排膿，薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱排膿，下利腸胃滲濕，二藥合用清肺逐痰，同為臣藥；桃仁活血化瘀，四藥共用藥性平和，具有清熱化痰，逐瘀排膿之效。六味湯出自《喉科掌指》，是治療風(fēng)熱咽喉疾病首選方，由防風(fēng)、荊芥、桔梗、薄荷、僵蠶、甘草六味藥組成，荊防二味疏風(fēng)清熱，解痛；桔梗、薄荷清熱解毒，宣肺疏肝；僵蠶祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)；甘草補(bǔ)脾潤肺，解毒和藥。合而為伍，具疏風(fēng)解表，清熱解毒，宣肺化痰，止痛解痙之功?；颊咭源朔椒糜?劑，聲嘶逐漸好轉(zhuǎn)，至一周時(shí)查房，患者自覺聲嘶大好，無呼吸不暢感，稍許咽異物感，微咳嗽，有痰，電子喉鏡檢查雙側(cè)聲帶病變較前明顯好轉(zhuǎn)，白斑范圍減小，雙聲帶紅腫減輕，遂要求出院，帶前方15劑出院，3月28日復(fù)診，已無聲嘶，稍異物感，偶有咽干，無全身煩熱，無咳嗽，無痰，呼吸順暢，電子喉鏡檢查提示咽喉部正常，聲帶病變消失。續(xù)前方7劑調(diào)理而愈。

2 瀉心湯

瀉心湯源于仲景《傷寒論》，列于“太陽病篇”，原主治表證誤下，胃氣受傷，升降失常，寒熱互結(jié)于胃脘所致的“心下痞”。程老常說咽者嚥也，屬地氣；喉者，候也，屬天氣。咽喉為胃、肺系上部，胃和咽喉疾病在解剖、生理及病理上互相影響，一榮俱榮，一衰俱衰。故對(duì)于胃不和引起的咽喉不適，導(dǎo)師認(rèn)為病之根本在胃，予和胃降氣，利咽開音能獲得滿意的療效。瀉心湯分五型：半夏瀉心湯，適用于咽異感癥，晨起惡心嘔吐兼心下痞者,伴或不伴下利，原治小柴胡湯證誤下后，損傷中陽，外邪乘機(jī)而入，寒熱互結(jié)于胃脘，氣不能升降，熱邪夾飲，受此病機(jī)影響患者常感咽部異物感，梗梗不利，惡心嘔吐，晨起氣弱故為甚，方中黃連、黃芩苦寒降泄除其熱，干姜、半夏辛溫開結(jié)散其寒，參、草、棗甘溫益氣補(bǔ)其虛[3，4]。諸藥相配，寒熱并用，辛開苦降，補(bǔ)氣和中，自然邪去正復(fù)，氣得升降。甘草瀉心湯為半夏瀉心湯加炙甘草一兩而成，傷寒論適宜證為傷寒或中風(fēng)，本應(yīng)汗解，而誤下之，虛其胃腸，表邪乘虛而入，客于心下，因而成痞[1]。程老認(rèn)為凡痞之形成，均易影響咽喉部氣機(jī)升降出入，故甘草瀉心湯適宜證為胃中虛，客氣上逆，臨床常用于咽異物感，心下痞滿，干嘔心煩不安，此心煩非熱非瘀而致。方中甘草、大棗溫中補(bǔ)虛，須重用，甘草常用量為20 g，半夏降逆利咽止嘔，黃連、黃芩苦寒瀉陽陷之虛熱以除煩，干姜辛熱，散痞。諸藥相配，補(bǔ)益中氣，降逆利咽，消痞除煩。咽喉雜病常用瀉心湯為此兩種，另有附子瀉心湯、生姜瀉心湯、大黃黃連瀉心湯依據(jù)臨證不同擇其使用。舉一例如下。

患者李某，女，40歲，2016年11月5日初診，咽部異物感，梗阻不利1年余，1年前因外感后發(fā)病，發(fā)病以來病情時(shí)好時(shí)壞，飲食無礙，咽干，不欲飲，痰黏感，每欲吐出淡白痰涎后咽部方舒適，胸下至咽部時(shí)有灼熱感，心煩不適，納差，眠可，二便調(diào)。經(jīng)量偏少，經(jīng)期正常。舌淡苔薄膩，脈細(xì)弦。專科檢查：咽部淡紅，雙扁桃體1度大，咽側(cè)索稍充血，咽紅壁淋巴濾泡增生。電子喉鏡示：雙披裂充血，紅斑，余未見明顯異常，胃食管返流病史。程老認(rèn)為本病屬“喉痹”范疇，病機(jī)為脾胃虛弱，水飲停中焦胃脘，氣機(jī)升降失常，治宜和胃降逆，化痰利咽，選半夏瀉心湯加減，處方如下：半夏10 g，黃連5 g，黃芩10 g，黨參30 g，大棗15 g，甘草6 g，干姜10 g，紫蘇梗15 g，厚樸10 g，云茯苓15 g，7劑，水煎服，日1劑。2016年11月12日復(fù)診，患者訴咽部痰黏感減輕，仍有梗阻感，燒灼感略減，余癥同前，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。?？茩z查如前。守上方去厚樸加懷山藥30 g，14劑。2016年11月26日復(fù)診，患者說服第7劑時(shí)癥大減，咽異物感持續(xù)減輕，只是食寒涼時(shí)加重，覺乏力，燒灼感大減，納佳。二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。后患者要出國不方便服用中藥，遂囑以補(bǔ)中益氣丸調(diào)理善后。

總之，程老在60余年的醫(yī)療工作中，非常重視經(jīng)方的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，也經(jīng)常教誨我們，中醫(yī)學(xué)博大精深，我們應(yīng)該繼承并發(fā)揚(yáng)古代醫(yī)家通過數(shù)千年積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，只有認(rèn)真切實(shí)回歸經(jīng)典，理解經(jīng)方的方、證、義，才能將中醫(yī)的傳統(tǒng)與精髓發(fā)揚(yáng)光大。