廖小紅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一類常見(jiàn)的、可進(jìn)行預(yù)防與合理防治的慢性呼吸氣道感染性疾患,其臨床特點(diǎn)主要為存在持續(xù)性不斷出現(xiàn)的心肺氣流流動(dòng)受限并出現(xiàn)相關(guān)的心肺呼吸系統(tǒng)功能異常表現(xiàn)，為中國(guó)常見(jiàn)的慢性心肺氣道感染性疾病。其病理學(xué)臨床特征主要表現(xiàn)為慢性氣道和（或）慢性肺泡異常，通常與暴露在有害氣體顆粒中的氣體含量相關(guān)。遺傳性的易感性、異常的心肺炎癥免疫反應(yīng)，以及與慢性肺異常細(xì)胞發(fā)育等眾多的致病宿主相關(guān)因素直接參與了其發(fā)病過(guò)程，嚴(yán)重的心肺合并癥狀有可能直接影響此類疾病的臨床表現(xiàn)和病死率［1］。中國(guó)COPD 的發(fā)生率在未來(lái)幾十年內(nèi)可能會(huì)呈現(xiàn)不斷增加的態(tài)勢(shì)，預(yù)計(jì)至2060 年底，中國(guó)居民死于COPD 或與COPD 有關(guān)慢性病的患者數(shù)量可能達(dá)到每年500 多萬(wàn)人［1-2］。

目前，西藥治療大多選擇以抗炎、化痰、平喘等方式對(duì)癥處理，而中醫(yī)則針對(duì)COPD 的疾病特性，通過(guò)辨證論治，對(duì) COPD 患者采取個(gè)體化治療。經(jīng)典名方葦莖湯來(lái)源于《外臺(tái)秘要肺癰方九首》，又名千金葦莖湯,由葦莖30 g、桃仁9 g、瓜瓣15 g 和薏苡仁15 g 等組成，有清肺止咳化痰、逐瘀清熱排毒化膿的作用。主要應(yīng)用于因熱毒郁結(jié)壅積的肺部、痰瘀互結(jié)引起的肺癰病，對(duì)肺膿腫、大葉性肺炎和支氣管炎等呼吸道多功能病癥，都顯示出了良好的效果［3-5］。本文對(duì)葦莖湯加減治療COPD 進(jìn)行分析與總結(jié),找出葦莖湯治療COPD 的可能機(jī)制,為今后葦莖湯加減治療COPD 提供參考及依據(jù)。

1 葦莖湯加減治療COPD 的臨床療效研究

急性肺熱腫癰主要是熱毒之邪壅滯于肺，痰瘀互相凝結(jié)之證。COPD 在急性肺癰加重期以標(biāo)實(shí)辨證為主，凡在臨床治療辨證中有出現(xiàn)痰熱瘀證等癥候者時(shí)則均可適當(dāng)選用葦莖湯進(jìn)行治療。肺癰將成者服之便可使消散；已成膿者，服之可使膿排瘀而去，癰可自愈［6］。

詹少鋒［7］采用加味葦莖湯對(duì)COPD 急性加重期（AECOPD）患者的臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、血中IL-8、TNF-A 水平的影響。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組分別選擇了西藥常規(guī)療法和加用葦莖湯加減療法方式，并持續(xù)治療了10 d。在對(duì)比治療之前西藥常規(guī)療法與加葦莖湯加減療法方式的兩組患者指標(biāo)變化后，結(jié)論顯示加味葦莖湯可以緩解患者早期臨床表現(xiàn)，改善患者的指標(biāo)水平。張俊紅［8］通過(guò)研究葦莖湯加或減，對(duì)AECOPD 的臨床觀察以及ILS 水平的影響，針對(duì)其有效性和安全性做出了深入的評(píng)估，并研究了加味葦莖湯對(duì)防治COPD 的作用機(jī)制。研究表明采用加味葦莖湯，對(duì)結(jié)合常規(guī)西醫(yī)療法和單純西藥常規(guī)組進(jìn)行比較，加味葦莖湯能夠進(jìn)一步且更好地改善治療中臨床病人的精神狀況、改善病人肺部功能、改變病人缺氧和二氧化碳潴留的狀況，以及減少病人血清中IL-8 水平。這說(shuō)明加味葦莖湯能夠通過(guò)有效減輕患者的呼吸系統(tǒng)氣道炎癥，改善患者臨床癥狀。崔麗華等［9］課題組著重探索了應(yīng)用千金葦莖湯治療痰熱郁肺型AECOPD 的臨床效果，將常規(guī)西醫(yī)治療作為對(duì)照組，將常規(guī)西醫(yī)治療加千金葦莖湯的療效為結(jié)果組。結(jié)果表明常規(guī)西藥治療加加味葦莖湯治療能夠有效改善患者肺功能指標(biāo)，提高臨床療效。梁鳳翱［10］在研究中，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別采用對(duì)癥治療和對(duì)癥治療加葦莖湯，連續(xù)治療3 個(gè)月,觀察兩組患者之間的中醫(yī)證候、臨床癥狀、日?；顒?dòng)能力及急性加重風(fēng)險(xiǎn)的變化情況。結(jié)果顯示對(duì)癥治療加葦莖湯組能夠更好改善患者整體的臨床癥狀、咳痰情況、舌脈象情況、日常活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)耐力。代瑞花［11］在探討用千金葦莖湯加減治療COPD 病人的臨床療效論文中，分別采用西醫(yī)治療和西醫(yī)加千金葦莖湯加減治療，結(jié)果顯示西醫(yī)加千金葦莖湯加減試驗(yàn)組治療總有效率高于單純西醫(yī)對(duì)照組治療。在改善咳嗽時(shí)間、咳痰時(shí)間、肺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于單純西藥療法，表明老年COPD 應(yīng)用千金葦莖湯加減療法效果顯著，可迅速減輕病癥、提高肺功能。張麗麗、韓冰［12］在千金葦莖湯對(duì)COPD 治療臨床研究一文中，常規(guī)西藥治療和常規(guī)西藥聯(lián)合千金葦莖湯治療的有效率分別為79.49%和97.44%。結(jié)果表明在中醫(yī)方劑的干預(yù)下可以更好地緩解患者病情、提高患者肺功能，充分發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)間的藥物配合功能，有效促使患者疾病的好轉(zhuǎn)。孫魯江等［13］在探究千金葦莖湯加減對(duì)AECOPD 病人健康的影響一文中，將對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別用西醫(yī)對(duì)癥處理療法和西醫(yī)加千金葦莖湯加減療法，并對(duì)比單一西醫(yī)療法和中西醫(yī)結(jié)合療法的效果以及肺功、血?dú)獾母淖儬顩r。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合和單一西醫(yī)療法的總有效治療率分別是87.88%和66.67%，結(jié)果表明千金葦莖湯加減對(duì)AECOPD 患者的治療效果良好且副作用少。郭巖巖［14］運(yùn)用葦莖湯配合西藥治療AECOPD 痰熱壅肺證56 例，與單純使用西藥比，總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。喻敏［15］的研究證實(shí)千金葦莖湯加減治療的老年COPD 能明顯改善肺部功能。賀麗娟［16］在對(duì)千金葦莖湯治療COPD 的臨床療效研究中，對(duì)照組采用了傳統(tǒng)西藥療法，研究組采用了中西醫(yī)的結(jié)合方法，即傳統(tǒng)西醫(yī)加千金葦莖湯療法。研究組與對(duì)照組患者的有效率度分別為90.00%和72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明千金葦莖湯治療COPD 效果顯著且副作用少。

2 葦莖湯加減治療COPD 機(jī)制的研究

Wnt 信息通道的功能路線較多，目前已知調(diào)節(jié)COPD 最重要的信息傳輸通道，包括以下三條路線：第一種是經(jīng)典的Wnt/β—連環(huán)蛋白信息路線；第二條則是平面細(xì)胞的雙極性（the planar cell polarity,PCP）途 徑［17］，即Wnt/PCP 途徑；第三條則為Wnt/Ca2+信號(hào)途徑［18］。細(xì)胞增殖抑制基因HSG 最早由我國(guó)學(xué)者陳光慧發(fā)現(xiàn)，該基因主要通過(guò)控制細(xì)菌的繁殖而發(fā)揮功能作用，是由細(xì)菌的生長(zhǎng)抑制基因HSG 表達(dá)形成的［19］。其含量高低反映了細(xì)胞增殖抑制基因HSG 對(duì)Wnt/PCP 信號(hào)通路的強(qiáng)弱，與肺纖維化有一定相關(guān)性［20］。張軍等［19］研究表明，抑制Wnt/PCP 的激活，有機(jī)會(huì)形成抑制COPD 氣道功能重建的突破點(diǎn)。趙克蟬等［20］在關(guān)于HSG 與COPD 的中醫(yī)證型研究中表明，HSG 的表達(dá)水平可能影響著氣道重構(gòu)，即HSG 與COPD 疾病發(fā)展之間或許存有著內(nèi)部聯(lián)系。而有關(guān)研究也指出，RhoA、DAAMl 可能是Wnt/PCP 信息通道中兩個(gè)最重要的信息蛋白［19］，因此，說(shuō)明HSG、RhoA、DAAMl 與COPD 有一定的相關(guān)性。

徐海燕、賈維［21］研究表明 COPD 的主要發(fā)病機(jī)制有氧化應(yīng)激、慢性氣道炎癥、彈性蛋白酶-抗彈性蛋白酶失衡及免疫失衡等，氧化應(yīng)激是機(jī)體許多疾病的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，在COPD 病情進(jìn)展中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。其中核轉(zhuǎn)錄相關(guān)因子-2（Nrf-2）是抗氧化應(yīng)激重要調(diào)節(jié)因子，是多種疾病潛在調(diào)控基因，可作為COPD 研究機(jī)制之一。

MicroR-NAs（miRNAs）是一種20-24bp 的內(nèi)源型非編碼RNA，利用靶向mRNA 的3'非翻譯區(qū)調(diào)控細(xì)胞生物和病理過(guò)程功能。謝圓媛等［22］研究表明，miR-145 可抑制SMAD3 的表現(xiàn)，進(jìn)而控制了COPD 肺泡細(xì)菌炎癥的產(chǎn)生，促進(jìn)降解，并通過(guò)控制PI3K/Akt/哺乳動(dòng)物內(nèi)靶蛋白通路的產(chǎn)生控制了細(xì)菌的生長(zhǎng)，從而減少了COPD 的產(chǎn)生。凌嬋等［23］研究表明miR-29b 可負(fù)調(diào)控MMP2 并參與了COPD的發(fā)展，因此，miRNAs 也可能是COPD 研究機(jī)制之一。

3 葦莖湯的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

王慶學(xué)等［24］使用千金葦莖湯治療香煙煙霧模型大鼠研究中，表明千金葦莖湯能調(diào)節(jié)大鼠肺組織中的Treg/Th17，使 Th17/Treg 達(dá)到平衡狀態(tài)。廖小紅等［25］的研究顯示葦莖湯可下調(diào)肺組織中MMP-9、TIMP-1 mRNA 和RhoA、DAAM1 蛋白的表達(dá)，上調(diào)肺組織中HSG 蛋白的表達(dá)。張海英等［26］使用加味千金葦莖湯治療COPD 大鼠研究中表明，加味千金葦莖湯可上調(diào)SIGIRR 蛋白。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

COPD 是反復(fù)發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。藥物療法主要以支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑、祛痰藥及抗氧化劑等對(duì)癥治療，但具有耐藥性強(qiáng)、副作用大、依從性差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、遠(yuǎn)期效果不理想等缺點(diǎn)。而應(yīng)用中醫(yī)辨證治療療效確切、副作用小，優(yōu)勢(shì)明顯。中醫(yī)按照辨證施治的原則，能有效減輕病人早期臨床表現(xiàn)，提升肺作用和免疫系統(tǒng)。

COPD 病位首先在肺，繼而直接影響脾、腎、心，并產(chǎn)生了痰飲癖等病變產(chǎn)物，在本虛的基石上發(fā)展，其最重要的疾病特征就是痰濁與癖血交阻。痰熱阻肺為AECOPD 的重要證型，辨證論治則當(dāng)“急則治標(biāo)”。千金葦莖湯源出《備急千金要方》，功能是清肺臟腑實(shí)熱、化痰止咳、祛瘀排膿，是治療肺癰的名方［27］。葦莖湯主治身體有微熱，干咳痰多，甚至咳吐腥臭膿血，中胸隱隱作痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。瓜瓣解熱化痰，利濕排膿，與葦莖配伍可清肺熱宣壅，滌痰排膿，現(xiàn)代可用冬瓜子替代瓜瓣，功能相近；薏苡仁則甘淡微寒，上清肺熱下利腸濕，桃仁苦平，主瘀血、血閉、癥瘕，甘可活血逐瘀，苦可助散結(jié)除癰。四藥共奏解熱化痰、逐瘀排膿之效。如肺癰化膿未成者，可加干魚(yú)腥草、桑白皮以加強(qiáng)清解熱毒之功；咳喘厲害者可以增加紫菀、地龍、紫蘇子、杏仁及萊菔子等；化膿已成者，可加桔梗、生甘草、浙貝母，以加強(qiáng)化痰排膿之效；痰多者，可加法半夏、陳皮等。因此，葦莖湯加減治療COPD 具有一定的臨床療效，但是其治療機(jī)制尚未清楚。

HSG經(jīng)過(guò)表達(dá)能有效提高COPD大鼠肺部功能，緩解病理變化，抑制氣道重構(gòu)等，其機(jī)制可能與抑制Wnt/PCP 通路的活化相關(guān)；以Nrf-2 為靶點(diǎn)的生物信息通道，也是近年來(lái)對(duì)抗氧化反應(yīng)新的研究熱點(diǎn)，中藥有效物質(zhì)刺激肺部組織以及肺泡灌洗液中的Nrf-2 信息通道，誘發(fā)機(jī)體對(duì)抗由氧化反應(yīng)所引起的損害，因此對(duì)研究Nrf-2 與COPD 間的聯(lián)系很重要；而miR-29b 則可負(fù)調(diào)控MMP2 與慢性阻塞性肺部病變之間的關(guān)系發(fā)展，因此，這些都可以作為藥物治療COPD 的切入點(diǎn)。

綜上所述，葦莖湯加減治療COPD 具有一定的臨床療效，但是具體機(jī)制不清楚。本文通過(guò)總結(jié)可能的治療機(jī)制，為今后葦莖湯加減治療COPD 提供更多的科學(xué)依據(jù)與參考。