沈琪 劉文廣

[摘要]目的 探討硬膜外復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2016年6月～2017年5月收治的50例行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例。觀察組給予硬膜外復(fù)合全身麻醉下手術(shù)，對(duì)照組給予單純?nèi)砺樽硎中g(shù)，比較兩組的麻醉質(zhì)量。結(jié)果 觀察組T1、T2、T3、T4的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者的正確回答問題時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間均短于對(duì)照組，蘇醒期煩躁發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者麻醉后12 h的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組麻醉后24、36 h的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者各時(shí)間段的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 與單純?nèi)砺樽硐啾龋诟骨荤R直腸癌切除術(shù)中給予硬膜外復(fù)合全身麻醉的生命體征更加平穩(wěn)，蘇醒質(zhì)量更好，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]直腸癌;腹腔鏡;硬膜外復(fù)合全身麻醉;蘇醒質(zhì)量;血流動(dòng)力學(xué)變化

[中圖分類號(hào)] R614.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0070-04

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、安全等特點(diǎn)，最適宜治療某些良性疾病以及早期腫瘤，其對(duì)于直腸癌的療效已獲得了廣泛認(rèn)可[1]。復(fù)合全身麻醉可提高麻醉的安全性和可控性，其充分利用了各種麻醉技術(shù)和麻醉藥物的優(yōu)點(diǎn)，能夠更好地滿足手術(shù)需要以及提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。直腸癌屬于消化道疾病當(dāng)中較為常見的一種臨床惡性腫瘤，在我國，該疾病的主要發(fā)生人群為45歲以上患者，且隨著生活習(xí)慣的改變，其有年輕化的趨勢(shì)，故而直腸癌的治療更加在臨床上受到重視。臨床上通常使用手術(shù)方案對(duì)其進(jìn)行治療，但由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故而采取腹腔鏡方案能夠更為直觀地觀察到病灶部位，從而更加精準(zhǔn)地實(shí)施治療措施。本研究旨在探討硬膜外復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年6月～2017年5月行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的50例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)過相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬及本人均知情同意本研究并簽署同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有腹痛、腹瀉、貧血、身材消瘦、便血等直腸癌的典型癥狀，需要尤為注意的是腸梗阻、腹部壓痛、腹塊等體征癥狀，如遇患者大便變形、大便習(xí)性改變、有便血等癥狀，均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證患者;放棄治療的患者;預(yù)期生存期≤6個(gè)月的患者;對(duì)麻醉藥物任一成分過敏的患者。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例。觀察組中，男15例，女10例;年齡47～68歲，平均（50.12±8.32）歲;體重52～60 kg，平均（56.61±2.48）kg。對(duì)照組中，男14例，女11例;年齡50～70歲，平均（55.23±7.53）歲;體重54～62 kg，平均（56.48±2.61）kg。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2方法

術(shù)前兩組均給予阿托品（新鄉(xiāng)市常樂制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H41020226）0.5 mg肌內(nèi)注射。

觀察組給予硬膜外復(fù)合全身麻醉麻醉，進(jìn)行常規(guī)T11～12椎間隙穿刺，2%利多卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20052352 ）試驗(yàn)計(jì)量4 ml經(jīng)硬膜外注入，然后再給予全量注入。麻醉平面確認(rèn)在T8～L2以后，麻醉誘導(dǎo)開始進(jìn)行。給予靜注靜注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20031037）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054172）0.4 μg/kg、苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20061298）0.2 mg/kg、中長鏈丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20123318）1.5 mg/kg進(jìn)行輔助插管。麻醉維持：瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字 H20123421）目標(biāo)血漿靶濃度4～6 ng/ml，中長鏈丙泊酚血漿靶濃度2～4 μg/ml，而且要經(jīng)常給予阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20061298）靜脈注射，以此來保持肌松的效果。同時(shí)根據(jù)患者情況給予七氟醚吸入，溶度為1%～3%，以此來維持麻醉。經(jīng)硬膜外間斷性注入濃度為2%的利多卡因。給予患者呼吸機(jī)幫助其呼吸，VT為10～12 ml/kg，頻率為12～14次/min，I∶E值為1∶2。

對(duì)照組給予單純?nèi)砺樽硎中g(shù)，麻醉誘導(dǎo)同觀察組，給予阿曲庫銨間斷靜脈注射，術(shù)中給予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20123318）、瑞芬太尼連續(xù)泵注于靜脈。給予患者七氟醚吸入，溶度為1%～3%，以此來保持麻醉的效果。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

建立氣腹前（T0）、氣腹后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）以及術(shù)后（T4）測(cè)定患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），同時(shí)密切觀察和記錄兩組患者的蘇醒質(zhì)量，時(shí)間指標(biāo)包括3個(gè)項(xiàng)目，分別是正確回答問題、拔管、睜眼時(shí)間，且各項(xiàng)時(shí)間越短，表示患者蘇醒質(zhì)量越好;蘇醒期煩躁概率當(dāng)中，概率越低，效果越好。

對(duì)比兩組患者的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分、疼痛評(píng)分。Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：7分（危險(xiǎn)躁動(dòng)）：攻擊醫(yī)護(hù)人員、拉拽氣管插管、試圖拔除各種導(dǎo)管;6分（非常躁動(dòng)）：咬氣管插管、需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻;5分（躁動(dòng)）：身體躁動(dòng)、焦慮，語言勸阻可安靜;4分（安靜合作）：安靜、服從指令;3分（鎮(zhèn)靜）：嗜睡并能服從簡(jiǎn)單指令;2分（非常鎮(zhèn)靜）：不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng);1分（不能喚醒）：對(duì)惡性刺激僅有輕微反應(yīng)，不能服從指令。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的比較

兩組建立T0的HR和MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1、T2、T3、T4的HR、MAP高于T0，但觀察組的HR及MAP仍低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組蘇醒質(zhì)量的比較

觀察組患者的正確回答問題時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間均短于對(duì)照組，蘇醒期煩躁發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3兩組不同時(shí)刻Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的比較

觀察組患者麻醉后12 h的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），麻醉后24、36 h的評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

2.4兩組不同時(shí)刻疼痛評(píng)分的比較

觀察組患者各時(shí)間段的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

3討論

腹腔鏡直腸癌切除術(shù)在臨床中一般都選擇在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，但術(shù)后不利于康復(fù)且患者的蘇醒時(shí)間較長。建立二氧化碳人工氣腹時(shí)，會(huì)引起心輸出量減少，靜脈回流受阻以及胸腔和腹腔內(nèi)壓升高，同時(shí)，可引起HR和血壓升高、心交感活動(dòng)性明顯增加以及誘發(fā)高碳酸血癥等[4]，所以，需要合理有效地選擇麻醉方案。

研究顯示，硬膜外復(fù)合全身麻醉阻滯麻醉能有效降低外周血管的阻力、阻滯交感神經(jīng)、促進(jìn)血管的擴(kuò)張，可使患者的應(yīng)激反應(yīng)減輕[5]，而改善心肺血流狀態(tài)、減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)減少心肺耗氧量及維持循環(huán)功能穩(wěn)定具有重要意義。在本研究中，觀察組給予硬膜外復(fù)合全身麻醉，連續(xù)少量泵注給藥，避免內(nèi)分泌紊亂、分次大劑量給藥所導(dǎo)致不平穩(wěn)的麻醉效果以及持續(xù)給藥所致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等，能確保神經(jīng)阻滯完善以及維持有效的麻醉濃度[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3、T4的HP和MAP明顯低于對(duì)照組，而且觀察組術(shù)后的拔管時(shí)間、正確回答問題時(shí)間、睜眼時(shí)間明顯要低于對(duì)照組，麻醉蘇醒期間煩躁發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示硬膜外復(fù)合全身阻滯麻醉在腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中具有更好的麻醉效果[7-18]。需要注意的是，硬膜外復(fù)合全身阻滯麻醉不適用于長期應(yīng)用抗凝劑、血小板偏低、凝血功能異常以及脊柱畸形患者。錢大東等[2]的研究結(jié)果顯示，觀察組的HR在氣腹后明顯低于對(duì)照組，與氣腹前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的MAP在氣腹后無明顯變化;觀察組的拔管時(shí)間、回答問題切題時(shí)間、睜眼時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與本研究數(shù)據(jù)結(jié)論基本一致。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中給予硬膜外復(fù)合全身阻滯麻醉的蘇醒質(zhì)量好，能夠更好地維持患者的呼吸功能和循環(huán)穩(wěn)定，蘇醒和拔管也相對(duì)更早，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-20? 本文編輯：祁海文）