韓宇瑜 趙秀伶 馬唯 田丹 龐亞茹

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病患者采用不同能量系數(shù)計算的每日能量供給對血糖管理及新生兒體重的影響。方法 選擇2016年10月～2017年6月參加首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）糖尿病一日門診的妊娠期糖尿病患者85例作為研究組，其中以能量系數(shù)下限值計算給予能量供應(yīng)的患者作為研究組A（n = 43），以能量系數(shù)上限值計算能量供應(yīng)的患者作為研究組B（n = 42）;取同期在我院行定期孕檢且未參加糖尿病一日門診妊娠期糖尿病患者為對照組（n = 50）。監(jiān)測并隨訪研究組與對照組的糖化血紅蛋白、尿酮體陽性率、新生兒出生體重。監(jiān)測研究組A與研究組B患者在一日門診的餐前及餐后2 h血糖，尿酮體及新生兒出生體重情況。 結(jié)果 研究組的糖化血紅蛋白明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;研究組新生兒生體重明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究組A的血糖達(dá)標(biāo)率高于研究組B，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;研究組A的餐后血糖低于研究組B，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;研究組A的新生兒體重明顯低于研究組B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 糖尿病一日門診有利于妊娠期糖尿病患者更好地控制血糖，降低巨大兒的發(fā)生率。取能量系數(shù)下限值計算總熱量，能夠保證孕婦的能量需要，且未增加低血糖發(fā)生率和尿酮體陽性率，有利于血糖達(dá)標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 能量系數(shù);妊娠期糖尿病;糖尿病一日門診;新生兒體重

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0093-04

[Abstract] Objective To investigate of the effects of daily energy supply on blood sugar management of patients with gestational diabetes mellitus and neonatal weight using different energy coefficients. Methods From October 2016 to June 2017， 85 patients with gestational diabetes mellitus enrolled in the One-day Outpatient for Diabetes of Beijing Luohe Hospital affiliated to Capital Medical University （"our hospital" for short） were selected as the study group， and the patients who calculated the energy supply with the lower limit of the energy coefficient as the study group A （n = 43）， the patient who calculated the energy supply with the upper limit of the energy coefficient as the study group B （n = 42）; the patients with gestational diabetes mellitus who took the pregnancy test at the same time and did not participate in the One-day Outpatient for Diabetes in our hospital as the control group （n = 50）. The glycosylated hemoglobin， the positive rate of urinary ketone body and neonatal weight in the study group and the control group were monitored and followed up. The blood sugar before and 2 hours after meals in One-day Outpatient for Diabetes， urinary ketone body and neonatal weight in group A and group B were monitored. Results The glycated hemoglobin of the study group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. The neonatal weight in the study group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. The blood sugar compliance rate of study group A was higher than that of study group B， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The postprandial blood sugar of study group A was lower than that of study group B， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The neonatal weight of study group A was significantly lower than that of the study group B， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion One-day Outpatient for Diabetes is beneficial to patients with gestational diabetes to better control blood sugar and reduce the incidence of macrosomia. Taking the lower limit of the energy coefficient to calculate the total calories can ensure the energy needs of pregnant women， and does not increase the incidence of hypoglycemia and the positive rate of ketone body， which is conducive to blood sugar compliance.

[Key words] Energy coefficient; Gestational diabetes mellitus; One-day Outpatient of Diabetes; Newborn weight

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常[1]。近年來，GDM有明顯增高的趨勢，歐美國家發(fā)病率為5%～8%，而部分發(fā)展中國家為15%～20%[2]，中國GDM發(fā)生率也超過10%[3]。GDM患者血糖得不到良好的管理，可引起各類母嬰并發(fā)癥[4]。因此，對孕期患者進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo)十分重要。每日總熱量的計算是基于孕前體重指數(shù)（BMI）[5]，但是對能量系數(shù)的取值多少的研究較少。本研究針對參加一日門診的GDM患者，采用不同能量系數(shù)計算總熱量，通過食物交換份法，配合合理的運(yùn)動和血糖監(jiān)測，對血糖的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年6月參加首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科糖尿病一日門診的患者85例為研究組，其中以能量系數(shù)下限值計算給予能量供應(yīng)的患者作為研究組A（n = 43），以能量系數(shù)上限值計算能量供應(yīng)的患者作為研究組B（n = 42）;同時選取同期在我院門診定期行孕檢且未參加糖尿病一日門診的GDM患者50例為對照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照謝幸等主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病合并妊娠、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退者;②嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病和存在運(yùn)動禁忌癥者。

1.3 方法

1.3.1 參照標(biāo)準(zhǔn)? 參照楊慧霞主編的《妊娠合并糖尿病使用手冊》[7]，根據(jù)患者身高、體重、孕前BMI、孕周計算確定患者每日總能量供應(yīng)。計算方法如下：

理想體重（kg）=身高（cm）-105;

BMI=體重（kg）/身高（m）2;

每日所需總熱量=理想體重×能量系數(shù)。

BMI<18.5 kg/m2，取能量系數(shù)35～40 cal/kg;BMI：18.5～25.0 kg/m2，取能量系數(shù)30～35 cal/kg;BMI：>25.0～30.0 kg/m2，取能量系數(shù)25～30 cal/kg;BMI>30.0 kg/m2，取能量系數(shù)20～25 cal/kg。娠晚期孕婦所需總能量則在上述基礎(chǔ)上平均增加200 Kcal/d，且孕中期熱量不低于1500 Kcal/d，孕晚期不低于1800 Kcal/d。

1.3.2 研究方法? 根據(jù)患者的孕前BMI及相應(yīng)能量系數(shù)計算每日能量，研究組A采用能量系數(shù)的最低值，研究組B采用能量系數(shù)的最高值。由營養(yǎng)師根據(jù)每日所需能量值進(jìn)行配餐;研究組患者就餐前檢測空腹血糖，并監(jiān)測三餐后2 h血糖，期間檢測尿酮體。三餐后由專人帶領(lǐng)集體進(jìn)行約30～40 min的運(yùn)動，全天不加食其他食物。每1～2周隨訪血糖及尿酮體，直至至分娩。4～6周檢測糖化血紅蛋白，隨訪新生兒體重。對照組由專人給予糖尿病飲食指導(dǎo)，除了不參加一日門診體驗(yàn)餐外，其他指導(dǎo)與監(jiān)測同研究組。

1.3.3 觀察指標(biāo)? 統(tǒng)計研究組和對照組患者的血糖值及尿酮體結(jié)果。以空腹血糖在3.3～5.3 mmol/L、餐后2 h血糖在4.4～6.7 mmol/L且尿酮體陰性為達(dá)標(biāo);以有明顯低血糖癥狀或空腹血糖值<3.3 mmol/L、餐后2 h血糖<4.4 mmol/L為低血糖。比較研究組與對照組的糖化血紅蛋白及新生兒出生體重。計算研究組A和研究組B與對照組的血糖以及尿酮體達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床一般資料比較

三組患者孕前BMI分布、年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 研究組A與研究組B血糖、尿酮體、新生兒體重比較

與研究組B比較，研究組A血糖情況明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;兩組空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。A組餐后2 h血糖低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組在一日門診期間均未出現(xiàn)低血糖和尿酮體陽性。研究組A的新生兒體重明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 研究組與對照組血糖、尿酮體、糖化血紅蛋白、新生兒體重比較

研究組（包括A組和B組）與對照組均一直參加微信平臺交流，門診1～2周隨訪。研究組的血糖達(dá)標(biāo)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）;糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;尿酮體陽性率（1/86）低于對照組（5/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;新生兒出生體重低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 一日門診的管理形式有利于血糖調(diào)控降低巨大兒的發(fā)生率

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率有逐年上升的趨勢。中國已經(jīng)成為世界上糖尿病發(fā)病率最高的國家之一[8]。目前，GDM孕期管理多應(yīng)用“五駕馬車”方案，即健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、合理運(yùn)動、胰島素等藥物治療、血糖監(jiān)測及規(guī)律的產(chǎn)前檢查（母兒并發(fā)癥評價）[9]。通過規(guī)范治理、飲食控制及科學(xué)運(yùn)動等有效干預(yù)，可以有效控制GDM患者血糖水平。Landon等[10]報道，對輕型GDM（空腹血糖<5.3 mmol/L）患者進(jìn)行膳食干預(yù)及胰島素治療（當(dāng)需要時），可使85%的GDM患者血糖達(dá)到平穩(wěn)。有研究[11-13]認(rèn)為糖尿病一日門診形式有利于GDM患者提升對GDM的相關(guān)知識的掌握及認(rèn)知能力，有利于科學(xué)的管理飲食，調(diào)控血糖，控制孕期體重增長、降低巨大兒、剖宮產(chǎn)率。本研究中，與對照組比較，研究組孕期血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對照組（P < 0.05），新生兒出生體重明顯低于對照組（P < 0.05）。與文獻(xiàn)[14]報道的結(jié)果是相符的。

3.2 合理的飲食控制方案是治療GDM的關(guān)鍵

合理的飲食控制方案是治療GDM的關(guān)鍵。合理膳食搭配，既保證了碳水化合物的量，又可降低酮癥，防止低血糖的發(fā)生。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療目標(biāo)是既能保證和提供妊娠期熱量與營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥，保證胎兒正常生長發(fā)育。飲食控制是GDM治療的基礎(chǔ)。當(dāng)前，針對GDM的治療提出了“五駕馬車”方案。制訂合適的飲食方案則是治療的關(guān)鍵，所謂科學(xué)的飲食管理[15]是指根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整飲食并確保飲食結(jié)構(gòu)合理，既能夠維持孕婦體質(zhì)量的正常生長，又可以有效地將血糖控制在正常范圍，防止酮癥的發(fā)生。因此，科學(xué)的飲食管理對GDM患者的作用是毋庸置疑的。基于孕前體重計算的每日總能量，通過一日門診的形式，可以做到科學(xué)地營養(yǎng)治療，有利于GDM患者孕期血糖的管理。本研究中研究組的血糖達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對照組，且酮體發(fā)生率低于對照組。提示糖尿病一日門診有利于患者飲食管理及血糖調(diào)控。

3.3 取能量系數(shù)的下限值計算總能量適用于GDM患者

通過飲食食物交換份來控制患者血糖，依據(jù)食物交換份將其轉(zhuǎn)換為各種食物來調(diào)整飲食并確定適合自己的飲食結(jié)構(gòu)，有效地將血糖控制在正常范圍，保證患者有良好的妊娠結(jié)局，并有效降低新生兒合并癥的發(fā)生率。合理飲食需依據(jù)患者個體情況計算出患者所需總能量，但是能量的計算是選擇能量系數(shù)的上限值還是下限值的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。部分研究[16-18]表明，個體化的營養(yǎng)治療對于血糖控制的及改善妊娠結(jié)局有效。采用下限值計算能量，可以獲得好的效果。本研究依據(jù)不同患者的BMI取能量系數(shù)下限值、上限值計算患者所需熱量，并配合同樣的運(yùn)動量，檢測并統(tǒng)計患者血糖達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率、尿酮體陽性率、糖化血紅蛋白和新生兒出生體重的情況，發(fā)現(xiàn)兩種取值方法都可以滿足患者熱量需求，并能很好控制血糖;盡管按上限取值后，其患者餐后2 h血糖高于按下限值計算者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示兩種計算方法均可，但是以下限值計算的每日總能量有利于血糖的調(diào)控，且也可保證無酮癥。對于一日門診的患者，可以按照計算好的能量給予膳食配餐。但是患者回家后的每日能量的供給不可能做到嚴(yán)格控制。從隨訪的結(jié)局可以看出，研究組A的患者每日攝入的熱量較研究組B的患者少，有利于控制孕期體重增長及新生兒體重。

綜上所述，合理控制患者孕期每日總熱量對GDM患者起到了重要的作用[19-21]，糖尿病一日門診有利于GDM患者更好地控制血糖，降低巨大兒的發(fā)生率;取能量系數(shù)下限值計算每日所需總熱量，能夠保證孕婦的能量需要，有利于餐后血糖管理，且未增加低血糖酮體癥的發(fā)生率[22-25]。本研究的樣本量較小，具有局限性。因此，如何計算每日所需能量以及如何優(yōu)化尚待進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2018-07-04? 本文編輯：王? ?蕾）